余娟，陳敏，糜玲

隨著國(guó)內(nèi)疫情防控形勢(shì)積極向好,各地逐步有序推進(jìn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，新冠肺炎疫情進(jìn)入“后疫情時(shí)代”，即常態(tài)化防控階段，但并不是疫情完全消失，一切恢復(fù)如前的狀況，而是疫情時(shí)起時(shí)伏，醫(yī)院救治依舊面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1-2]。血液腫瘤作為惡性腫瘤疾病中發(fā)病率較高的一種，該類(lèi)患者通常免疫力低下，是疫情的高風(fēng)險(xiǎn)人群。病種主要包括多發(fā)性骨髓瘤、白血病及惡性淋巴瘤等，由于晚期患者無(wú)法治愈，導(dǎo)致其產(chǎn)生多種不良情緒，對(duì)患者健康水平及生命安全均造成嚴(yán)重影響，并影響其生活質(zhì)量[3]。因此在這特殊時(shí)期，對(duì)該類(lèi)患者實(shí)施一定的護(hù)理干預(yù)措施意義重大。目前所采用的常規(guī)護(hù)理主要對(duì)患者病情的監(jiān)測(cè)及配合治療，延長(zhǎng)患者生命，但對(duì)其生活質(zhì)量干預(yù)程度較低[4]。隨著護(hù)理理念的改變，有學(xué)者[5]指出，對(duì)該類(lèi)患者實(shí)施安寧療護(hù)能夠有效提高生活質(zhì)量，改善不良情緒。安寧療護(hù)方法又稱(chēng)臨終關(guān)懷，主要原則為，在充分尊重患者生命價(jià)值的前提下，安撫其不良情緒，引導(dǎo)其從容面對(duì)死亡，從而提高生活質(zhì)量。為探究其效果，本文選取我院進(jìn)行治療的晚期血液腫瘤患者進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月—2021年3月后疫情時(shí)代在我院進(jìn)行治療的晚期血液腫瘤患者90例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組及安寧組，每組45例。其中常規(guī)組男24例，女21例；年齡(53.21±9.27)歲；腫瘤類(lèi)型：多發(fā)性骨髓瘤16例，白血病19例，惡性淋巴瘤10例。安寧組男25例，女20例；年齡(51.07±10.62)歲；腫瘤類(lèi)型：多發(fā)性骨髓瘤18例，白血病18例，惡性淋巴瘤9例，2組患者一般情況及病情比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)影像學(xué)及病理活檢等方法檢測(cè)，符合血液腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，且其臨床分期已達(dá)Ⅲ期或Ⅳ期；(2)患者預(yù)期生存時(shí)間>3個(gè)月；(3)患者已放棄化療及手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者伴有嚴(yán)重精神疾病或意識(shí)障礙，無(wú)法配合調(diào)查；(2)患者伴有嚴(yán)重溝通障礙，無(wú)法表達(dá)其意愿，無(wú)法有效配合護(hù)理；(3)患者因自身原因中途退出本次調(diào)查。

1.3 護(hù)理方法 常規(guī)組患者行常規(guī)護(hù)理，即告知患者自身疾病相關(guān)知識(shí)，評(píng)估其心理狀態(tài)并對(duì)其實(shí)施相應(yīng)心理干預(yù)措施，指導(dǎo)患者合理飲食，對(duì)患者病情發(fā)展及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行密切觀察，對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，注意保暖，遵醫(yī)囑給予患者適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物，指導(dǎo)其通過(guò)聽(tīng)舒緩音樂(lè)等方式分散其注意力。對(duì)患者及陪護(hù)常態(tài)化疫情管理，規(guī)范化診療，戴好口罩，勤洗手，減少與外界不確定危險(xiǎn)因素接觸。

安寧組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施安寧療護(hù)，具體包括：(1)病情告知：主治醫(yī)師對(duì)患者病情及預(yù)后狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)與其進(jìn)行充分溝通，了解其承受力及自控力[6]，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，選擇患者能夠適應(yīng)的方式告知其病情及預(yù)后；(2)死亡教育：醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者生活的地域、種族、經(jīng)濟(jì)、文化程度及受教育程度進(jìn)行分析，評(píng)估患者對(duì)死亡的承受能力，根據(jù)其具體情況開(kāi)展相對(duì)應(yīng)的教育方式，向患者發(fā)放死亡教育材料[7]，幫助患者及其家屬樹(shù)立正確的面對(duì)死亡的觀念，幫助患者適應(yīng)自身病情的發(fā)展；(3)心理痛苦管理：與患者進(jìn)行充分溝通，了解其內(nèi)心所想及疑慮，對(duì)其提出的問(wèn)題進(jìn)行耐心回答，緩解其不良情緒[8]；(4)疼痛控制：采用三階梯止痛原則使用鎮(zhèn)痛藥物，在給藥前，告知患者該類(lèi)藥物可能對(duì)患者產(chǎn)生的影響及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)[9]，給藥后，密切觀察患者反應(yīng)，并做好相應(yīng)應(yīng)對(duì)其并發(fā)癥發(fā)生的準(zhǔn)備，在患者知情同意下，采用針灸及按摩等方法緩解其疼痛程度[10]，指導(dǎo)患者通過(guò)聽(tīng)舒緩音樂(lè)及與家人聊天等方式轉(zhuǎn)移其注意力，以降低其疼痛程度；(5)飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者食用高熱量、高蛋白及高營(yíng)養(yǎng)食物，采取少食多餐的進(jìn)餐方法，結(jié)合患者以往就餐習(xí)慣及飲食喜好，對(duì)其進(jìn)行飲食干預(yù)，進(jìn)餐后，對(duì)其口腔進(jìn)行清潔，以免感染的發(fā)生[11]；(6)舒適護(hù)理：盡可能將患者安排在單間病房，保證室內(nèi)適宜的溫度及濕度，定期進(jìn)行清掃、通風(fēng)，定期對(duì)患者進(jìn)行剪頭發(fā)、剪指甲，以保證其臨終尊嚴(yán)[12]，在患者及其家屬同意下，可適當(dāng)擺放患者喜歡的物品，以改善患者不良情緒；(7)照顧者支持：后疫情時(shí)代疫情防控措施不可放松，加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員管理，與患者陪護(hù)進(jìn)行充分溝通，陪護(hù)人員規(guī)范完善核酸檢測(cè)，每天監(jiān)測(cè)體溫和呼吸道癥狀，要求必須佩戴口罩，加強(qiáng)洗手及速干手消毒液使用等衛(wèi)生措施，做好自我防護(hù)，減少在人群聚集地停留時(shí)間，以方便對(duì)患者進(jìn)行安全陪伴。囑其在照顧患者時(shí)，保持良好心態(tài)，避免對(duì)患者造成任何刺激，導(dǎo)致患者出現(xiàn)激動(dòng)及悲觀等情緒，并告知其患者臨床心理變化過(guò)程，指導(dǎo)其接受患者因心理變化而導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)，并盡可能營(yíng)造和諧的家庭氣氛，給予患者更多的關(guān)懷及支持，盡量滿足患者合理需求。動(dòng)態(tài)評(píng)估照顧者的負(fù)擔(dān)及壓力，及時(shí)給予敘事護(hù)理、養(yǎng)生功法等方式解壓疏導(dǎo)；(8)出血護(hù)理：密切觀察出血的部位、色澤、量、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀。出現(xiàn)嘔血、黑便，尿血立即匯報(bào)醫(yī)生。女性患者尤需關(guān)注月經(jīng)情況。皮膚出血：活動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜緩慢，勿磕碰。避免肌內(nèi)、皮下注射。靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)避免用力拍打，扎止血帶不宜過(guò)緊，拔針后適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，必要時(shí)加壓或包扎止血。鼻衄：冷敷前額或頸后部，并予三七粉或云南白藥等撒于棉球上，填塞鼻腔出血部位，壓迫止血。后鼻孔出血配合醫(yī)生及時(shí)處理。齒衄：用三七粉、錫類(lèi)散局部中藥涂藥止血。三餐前后用涼血止血中藥(白茅根、茜草根、五倍子等)濃煎漱口[13]。飲食宜質(zhì)軟，溫度不宜過(guò)高，軟毛牙刷刷牙，勿用牙簽剔牙。消化道出血：出血期間禁食禁飲。 密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、尿量等。顱內(nèi)出血：去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑氧氣吸入，配合醫(yī)生搶救。平淡情志，勿七情過(guò)極；(9)感染、持續(xù)發(fā)熱護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔，定期空氣消毒，對(duì)于粒細(xì)胞缺乏(中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L)者，采取保護(hù)性隔離，宜住無(wú)菌層流病房或消毒隔離病房，盡量減少探視以避免交叉感染[14]。發(fā)熱患者密切觀察體溫變化。遵醫(yī)囑給予退熱藥物，熱退汗出時(shí)，及時(shí)更換衣褲、被褥，防止受涼。加強(qiáng)口腔、皮膚、肛周及外陰的清潔衛(wèi)生。高熱者可于頭部、腋下、腹股溝置冰袋。遵醫(yī)囑經(jīng)穴推拿，選取手陽(yáng)明大腸經(jīng)-合谷與曲池、耳尖。

2組患者干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月，觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)采集為干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)前后對(duì)其疼痛程度的評(píng)分均在早10時(shí)進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo) 采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)對(duì)患者干預(yù)前后疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，最高分為10分，分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛越嚴(yán)重；采用簡(jiǎn)明健康測(cè)量表(SF36)[15]對(duì)患者干預(yù)前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括生理功能、生理職能等8個(gè)維度，其滿分均為100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越高；采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)及漢姆爾頓抑郁量表(HAMD)[16]對(duì)患者檢查前后焦慮及抑郁情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表明其不良情緒程度越高。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后疼痛程度比較 干預(yù)前，2組患者疼痛程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，安寧組患者NRS評(píng)分優(yōu)于常規(guī)組及干預(yù)前(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者干預(yù)前后疼痛程度比較

2.2 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，2組患者生活質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均顯著提高，且安寧組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.3 2組患者不良情緒評(píng)分比較 干預(yù)前，2組患者HAMA及HAMD評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組不良情緒均有顯著改善，且安寧組HAMA及HAMD評(píng)分優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者不良情緒評(píng)分比較

3 討論

血液腫瘤患者病情發(fā)展至晚期，屬于疫情的高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)于疫情的防護(hù)尤為重要。患者受到疾病的生理、心理摧殘，加之治愈率極低，導(dǎo)致患者因無(wú)法感到治愈希望而出現(xiàn)不良情緒，部分患者感覺(jué)為其家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步影響心理狀態(tài)，降低生活質(zhì)量。對(duì)該類(lèi)患者而言，與延長(zhǎng)生存期相比，有效提高生活質(zhì)量，使其在生命的最后階段有尊嚴(yán)的生活，意義更為重大[17]，而常規(guī)護(hù)理過(guò)多重視患者的生存期及對(duì)治療的配合，使患者無(wú)法得到有效的心理干預(yù)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量較差。

安寧療護(hù)護(hù)理模式在對(duì)疾病末期患者進(jìn)行姑息治療的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)維護(hù)患者臨終尊嚴(yán)，并以此為基礎(chǔ)，對(duì)患者及其家屬采取適當(dāng)護(hù)理措施，給予精神支持，降低癌痛程度，促進(jìn)生活質(zhì)量的提高。晚期腫瘤患者對(duì)死亡均存在一定程度的恐懼感，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者癥狀及預(yù)后進(jìn)行充分分析，深度溝通，傾聽(tīng)其內(nèi)心想法，采取循序漸進(jìn)的方法對(duì)患者進(jìn)行死亡教育，指導(dǎo)其正確面對(duì)死亡，配合治療及護(hù)理，提高生存質(zhì)量，降低患者在了解病情及預(yù)后等情況后發(fā)生沖動(dòng)等不良事件。該階段患者對(duì)家庭支持的需求較大，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)家屬提高對(duì)患者的關(guān)心程度，增加陪伴時(shí)間，滿足患者臨終意愿等方法，使患者能夠充分感受到來(lái)自家庭的溫暖，改善其不良心理狀態(tài)。疼痛作為惡性腫瘤晚期最常見(jiàn)的癥狀之一，對(duì)患者生活質(zhì)量具有嚴(yán)重影響，因此，本資料對(duì)安寧組患者嚴(yán)格遵守三階梯止痛原則，并通過(guò)采取穴位按摩等方法，緩解疼痛狀態(tài)。最后，在對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行生活護(hù)理時(shí)，應(yīng)注意治療環(huán)境的舒適度，盡可能將患者安排在單間病房，便于家屬探視及陪護(hù)，避免受到其他患者的影響。本資料結(jié)果顯示，安寧組患者經(jīng)安寧療護(hù)后，其生活質(zhì)量、疼痛程度及不良心理狀態(tài)等指標(biāo)均有顯著改善，證實(shí)了該模式的有效性。黑維琛等[18]研究表明，采用該模式對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行干預(yù)，其主觀幸福感顯著提高，也證實(shí)了該模式的可行性及有效性，與本資料結(jié)果相符。崔桂琴等[19]研究指出，對(duì)晚期腫瘤患者采取滿足其親情需要、尊重其對(duì)自身疾病的知情權(quán)、對(duì)其進(jìn)行飲食及疼痛管理，提高社會(huì)及家庭支持力度，積極開(kāi)展死亡教育等方式能夠有效提高患者生存末期質(zhì)量，改善其心理狀態(tài)，使其積極面對(duì)疾病及死亡。

綜上所述，后疫情時(shí)代對(duì)血液腫瘤晚期患者實(shí)施科學(xué)的疫情防控及規(guī)范安寧療護(hù)，能夠有效降低患者因腫瘤導(dǎo)致的癌痛程度，提高生活質(zhì)量，改善不良心理狀態(tài)，對(duì)維護(hù)患者生命尊嚴(yán)具有重要意義，值得推廣。