崔潔娜

腰椎間盤突出癥(lumbar dise herniation,LDH)是指因椎間盤退變、纖維環(huán)撕裂，引起髓核向后突出，導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)備受壓迫而出現(xiàn)的臨床綜合征，該病患者常見腰部疼痛、坐骨神經(jīng)痛及站立步行困難表現(xiàn)，其中坐骨神經(jīng)痛多表現(xiàn)在患者臀部大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)及足外側(cè)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前常規(guī)康復(fù)治療LDH坐骨神經(jīng)痛雖能有效緩解患者神經(jīng)根壓迫及腫脹情況，但并不能從根本上改善患者腰神經(jīng)與坐骨神經(jīng)的機(jī)械功能障礙，而部分研究發(fā)現(xiàn)，下肢神經(jīng)松動術(shù)用于緩解LDH患者外周神經(jīng)性疼痛具有顯著療效[2-4]。故本資料旨在探討下肢神經(jīng)松動術(shù)對LDH坐骨神經(jīng)痛患者的臨床療效?，F(xiàn)將具體結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年6月1日—2020年6月1日收治的66例LDH坐骨神經(jīng)痛患者作為研究對象，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=35)與對照組(n=31)。觀察組中男20例，女15例；年齡40～74(52.35±6.78)歲；病程3～24(15.64±2.81)個月。對照組中男18例，女13例；年齡41～75(52.42±6.83)歲；病程4～24(15.69±2.85)個月。2組間性別、年齡及病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《腰椎間盤突出癥》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)X線計算機(jī)斷層攝影(CT)、磁共振成像(MRI)檢查確診為LDH；(3)臨床以坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)；(4)年齡40～75歲，病程3～24個月；(5)知情同意、自愿參與；(6)研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因所致坐骨神經(jīng)疼痛；(2)有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要臟器疾??；(3)生命體征不穩(wěn)，有智力與肢體缺陷，不能配合治療。

1.2 方法 對照組患者接受常規(guī)康復(fù)治療，包括牽引，20分鐘/次，1次/天；低頻電刺激，20分鐘/次，1次/天。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上接受下肢神經(jīng)松動術(shù)治療，20分鐘/次，1次/天。行下肢神經(jīng)松動術(shù)前，要求檢查患者坐骨神經(jīng)，找出疼痛位置，根據(jù)位置不同，可選擇近端關(guān)節(jié)或遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)松動，松動時應(yīng)注意每次只選擇一個關(guān)節(jié)進(jìn)行松動，同時松動過程中需密切注意疼痛位置評估，找出神經(jīng)張力最大的點，此位置患者通常主訴疼痛；且因神經(jīng)組織的連續(xù)性，松動時應(yīng)注意包括癥狀部位的重復(fù)運動及更近端或遠(yuǎn)端的運動。根據(jù)患者的具體情況，主要采用直腿抬高試驗(SLR)技術(shù)松動LDH患者坐骨神經(jīng)及其分支，同時注意松動時SLR髖關(guān)節(jié)屈曲角度應(yīng)<70°，且不宜持續(xù)牽伸。具體內(nèi)容則包括：(1)患者取仰臥位，治療師屈曲并內(nèi)收患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)，伸直其膝關(guān)節(jié)、背屈其踝關(guān)節(jié)，緩慢抬起患側(cè)下肢，找出疼痛位置后交替牽伸與放松其坐骨神經(jīng)和脛神經(jīng)；(2)患者取仰臥位，治療師屈曲其患側(cè)髖關(guān)節(jié)，伸直其膝關(guān)節(jié)、背屈其踝關(guān)節(jié)，外翻其足部、背屈其足趾，緩慢抬起其患側(cè)下肢，找出疼痛位置，交替牽伸與放松其脛神經(jīng)；(3)患者取仰臥位，治療師屈曲其患側(cè)髖關(guān)節(jié)，伸直其膝關(guān)節(jié)、背屈其踝關(guān)節(jié)，使其足內(nèi)翻，將其患側(cè)下肢緩慢抬起，找出疼痛位置，交替牽伸與放松其腓腸神經(jīng)；(4)患者取仰臥位，治療師屈曲并內(nèi)旋其患側(cè)髖關(guān)節(jié)，伸直其膝關(guān)節(jié)，使其踝關(guān)節(jié)趾屈、足內(nèi)翻，并將其患側(cè)下肢緩慢抬起，找出疼痛位置，交替牽伸與放松其腓總神經(jīng)；(5)患者取仰臥位，治療師屈曲其患側(cè)髖關(guān)節(jié)，伸直其膝關(guān)節(jié)，背屈其踝關(guān)節(jié)，緩慢抬起其患側(cè)下肢，找出疼痛位置，交替牽伸與放松其腰椎節(jié)段神經(jīng)根。2組總療程均為1個月。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) (1)臨床療效：參照《常見病康復(fù)診療規(guī)范——腰椎間盤突出癥康復(fù)規(guī)范管理與分級診療》[6]中相關(guān)擬定，痊愈：沿坐骨神經(jīng)通路壓痛消失，直腿抬高試驗與健側(cè)一致，彎腰后伸正常；顯效：沿坐骨神經(jīng)通路壓痛明顯減輕，直腿抬高約55°，彎腰后伸輕微受限；有效：沿坐骨神經(jīng)通路壓痛有所減輕，直腿抬高較治療前比較有所增加，彎腰后伸受限；無效：臨床癥狀體征均無改善?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%；(2)疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)評估2組坐骨神經(jīng)疼痛，分值以0～10分計，分值越高坐骨神經(jīng)痛越嚴(yán)重；(3)內(nèi)收位SLR：待患者患側(cè)下肢內(nèi)收10°緩慢直腿抬高，并感覺腰部輕度疼痛或下肢放射性麻木疼痛時，測量其內(nèi)收位直腿抬高角度；抬高角度與下肢活動能力呈正相關(guān)；(4)采用日本骨科學(xué)會下腰痛評分(JOA)評估2組日常生活活動及工作能力，包括主觀癥狀(腰部疼痛、放射痛、步行能力)、體征(直腿抬高、感覺障礙、運動障礙)、日常生活活動能力及膀胱功能，其中主觀癥狀分值為0～9分，體征分值為0～6分，日常生活活動能力分值為0～14分，膀胱功能分值為-6～0分，總分值0～29分，分值越高則日常生活活動及工作能力更好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后，觀察組臨床治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 2組患者VAS評分、內(nèi)收位SLR比較 治療前，2組VAS評分、內(nèi)收位SLR角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組VAS評分較治療前下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)；治療后，2組內(nèi)收位SLR角比較治療前上升，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評分、內(nèi)收位SLR比較

2.3 2組患者JOA評分比較 治療前，2組JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組JOA評分較治療前上升，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者JOA評分比較

3 討論

LDH屬于臨床常見的骨科疾病，是導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛發(fā)生的主要原因，坐骨神經(jīng)痛多發(fā)生于腰4～5、腰5～骶1椎間盤位置，以坐骨神經(jīng)支配區(qū)麻木、疼痛為主要表現(xiàn)，且夜間咳嗽或用力時疼痛感更加明顯，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[7]。常規(guī)康復(fù)治療用于治療LDLH坐骨神經(jīng)痛雖能一定程度緩解患者疼痛感，但整體治療效果欠佳，而下肢神經(jīng)松動術(shù)用于LDH坐骨神經(jīng)痛治療可有效緩解外周神經(jīng)性疼痛[8-9]。

下肢神經(jīng)松動術(shù)是一種依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，在神經(jīng)外周軟組織中，利用肢體運動進(jìn)行張力、滑動、加壓、延展等變化，以有效改善神經(jīng)系統(tǒng)間微循環(huán)的物理治療手法，該手法強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)位置控制與操作手法，一方面可有效減輕粘連，為軸漿運輸提供空間，加速毒性物質(zhì)排出，促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)及其生理功能恢復(fù)，疼痛感減輕；另一方面可明顯降低神經(jīng)張力及壓力，有效改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)彈性及活動性恢復(fù)[10-12]。汪文等[13]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)松動術(shù)用于治療急性腰椎間盤突出癥可以減輕患者疼痛感，改善其直腿抬高幅度。張曉松等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)康復(fù)干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)松動技術(shù)治療LDH，可有效促進(jìn)患者周圍神經(jīng)功能恢復(fù),疼痛感降低及日常生活能力改善。本資料結(jié)果顯示：治療后，觀察組治療總有效率(97.14%)高于對照組(80.65%)；治療后，觀察組VAS評分低于治療前及對照組，觀察組內(nèi)收位SLR角、JOA評分高于治療前及對照組。結(jié)果提示下肢神經(jīng)松動術(shù)治療對緩解LDH坐骨神經(jīng)痛患者疼痛感、改善其下腿抬高能力、日常生活活動能力及工作能力具有顯著作用。分析原因可能在于下肢神經(jīng)松動術(shù)引起椎間孔處腰神經(jīng)根滑動、粘連松解，促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)血液循環(huán)，神經(jīng)炎性物質(zhì)減少，下腰部疼痛感減輕，外周神經(jīng)自身舒張功能恢復(fù)[15]。

綜上所述，針對LDH坐骨神經(jīng)痛患者采取下肢神經(jīng)松動術(shù)治療療效確切，有利于明顯減輕坐骨神經(jīng)支配區(qū)疼痛感，改善下腿抬高幅度，還有利于提高患者日常生活活動能力及工作能力，因此臨床推廣應(yīng)用價值較高。但同時研究受觀察時間短、樣本量少因素影響，仍需后續(xù)較大樣本量進(jìn)行驗證。