張青波，張玉，白建中，劉濤，牛國旗

踝關(guān)節(jié)骨折常見于車禍、運(yùn)動扭傷及高空墜落傷，是臨床上常見的骨折類型，占所有骨折的9%，下肢骨折的25%[1-2]。其中Herscovici D型內(nèi)踝骨折臨床較少見，其發(fā)病率約為4%～5%，損傷機(jī)制多為旋后-內(nèi)收型損傷，其骨折線為垂直走行，存在縱向不穩(wěn)定[3-5]。骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定是決定該類型手術(shù)成敗的關(guān)鍵。目前，對于該型骨折有多種固定方式，包括空心螺釘、張力帶、支撐鋼板等，臨床上常用2顆平行的空心螺釘進(jìn)行固定[6-8]。研究[9]表明，單純使用螺釘，固定強(qiáng)度相當(dāng)于鋼板的1/4，并且單純螺釘固定可能導(dǎo)致骨折塊上移，易導(dǎo)致解剖復(fù)位丟失，手術(shù)失敗。Jones等[10]學(xué)者對抗滑板(三分之一管型板)、支撐鋼板與螺釘結(jié)合及內(nèi)踝鉤板三種固定方式進(jìn)行力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，支撐鋼板和螺釘結(jié)合的方式較另外兩種方式具有更強(qiáng)的力學(xué)強(qiáng)度。支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘治療Herscovici D型內(nèi)踝骨折相關(guān)報(bào)道較少，因此，本文回顧性分析本院采用支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘和單純空心螺釘治療Herscovici D型內(nèi)踝骨折的患者臨床資料，觀察支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘治療Herscovici D型內(nèi)踝骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2020年5月本院骨科收治的36例踝關(guān)節(jié)骨折患者,依據(jù)治療方案的不同分為觀察組和對照組。觀察組18例，內(nèi)外踝骨折11例，三踝骨折7例；男12例，女6例；年齡28～66(47.2±10.6)歲。對照組18例，內(nèi)外踝骨折13例，三踝骨折5例；男10例，女8例；年齡31～65(48.4±10.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均存在內(nèi)踝骨折且符合Herscovici D型內(nèi)踝骨折；(2)閉合骨折；(3)新發(fā)骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間小于等于2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性骨折；(2)病理性骨折；(3)陳舊性骨折。所有患者術(shù)前均完善踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及踝關(guān)節(jié)三維CT檢查，明確骨折情況，精心策劃手術(shù)方案。納入患者無明顯手術(shù)禁忌證且均簽署手術(shù)同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 (1)觀察組：患者入院后采取石膏外固定或跟骨牽引制動、抬高患肢、局部冷敷48 h、甘露醇靜脈注射等措施加速消腫。根據(jù)患者骨折及軟組織損傷情況，一般消腫7～10 d，消腫充分(即出現(xiàn)皺紋征陽性)后即行手術(shù)治療。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。術(shù)前30 min常規(guī)抗生素預(yù)防感染。采用全麻或椎管內(nèi)麻醉，麻醉滿意后患者取仰臥位，如后踝骨折需行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的則取側(cè)臥位或俯臥位。于大腿根部捆扎止血帶(充氣止血帶設(shè)定充氣壓力為45 kPa，90 min)?；贾靶g(shù)區(qū)碘伏消毒鋪巾。對于外踝骨折，均行骨折切開復(fù)位腓骨解剖鋼板內(nèi)固定治療。后踝骨折塊較小者采用空心螺釘固定，骨折塊較大者復(fù)位后采用鋼板固定。對于外側(cè)副韌帶損傷者，如存在外踝不穩(wěn)，則術(shù)中予以探查修復(fù)外側(cè)韌帶，否則不做特殊處理，術(shù)后石膏固定4～6周后行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。內(nèi)踝手術(shù)均采用內(nèi)踝略偏前的向前弧形切口，長約5 cm，避免損傷大隱靜脈及隱神經(jīng)。暴露骨折端后，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，如有關(guān)節(jié)面塌陷，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有碎骨塊，則需切開關(guān)節(jié)囊，翻開骨折塊，探查關(guān)節(jié)腔，清除碎骨塊，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，必要時(shí)予以植骨支撐。沖洗關(guān)節(jié)腔后復(fù)位內(nèi)踝骨折塊，打入兩根克氏針臨時(shí)固定，透視見骨折端復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整，沿克氏針擰入空心螺釘2枚，并于骨折處螺釘近端加一支撐鋼板固定。術(shù)后患肢抬高冰敷消腫，常規(guī)靜脈滴注頭孢類 1、2 代抗生素預(yù)防感染，非甾體類抗炎藥及鎮(zhèn)痛泵控制疼痛，低分子肝素鈣皮下注射預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天復(fù)查X線，觀察內(nèi)固定情況，如無異常，開始行踝關(guān)節(jié)及足部功能鍛煉，24 h引流液小于50 mL后拔除引流管。4周后開始逐漸負(fù)重功能鍛煉，8～12周后根據(jù)骨折愈合情況開始完全負(fù)重功能鍛煉。(2)對照組：對照組內(nèi)踝骨折僅采用傳統(tǒng)單純空心螺釘固定，由內(nèi)踝斜向外上方通過骨折線打入兩枚空心螺釘，而無支撐鋼板固定，其余操作同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄并比較2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括皮膚壞死、傷口感染、內(nèi)植物外露；(2)術(shù)后第2天復(fù)查踝關(guān)節(jié)X線片，觀察骨折復(fù)位及固定情況。囑患者于術(shù)后1、3、6、12月來院復(fù)診，并行踝關(guān)節(jié)X線檢查，評估骨折愈合情況，記錄骨折有無復(fù)位丟失，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：與術(shù)后第2天X線片作對比，如骨折出現(xiàn)移位，移位距離大于該內(nèi)踝一個(gè)皮質(zhì)厚度，則為骨折復(fù)位丟失。如患者無法來院復(fù)診，則通過網(wǎng)絡(luò)傳送等方式獲取患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)X線影像資料。記錄骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：局部無壓痛；局部無縱向叩擊痛；局部無異?；顒?；X線片示骨折線模糊，有連續(xù)性骨癡通過骨折線；下肢不扶拐在平地上連續(xù)行走3 min不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形，則觀察的第1天，記為骨折的愈合時(shí)間；(3)術(shù)后12個(gè)月采用美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝與后足評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能評價(jià)[11]，AOFAS評分滿分為100分，分為優(yōu)(90～100分)，良(75～89分)，一般(50～74分)，差(<50分)四個(gè)等級。

2 結(jié)果

2.1 2組患者骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間及術(shù)后12月AOFAS評分比較 36例患者獲得12～18(14.2±1.6)個(gè)月隨訪，記錄患者骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間。觀察組骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間少于對照組，術(shù)后12月AOFAS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間及術(shù)后12月AOFAS評分比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組和對照組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，經(jīng)對癥治療后愈合良好；2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 2組患者術(shù)后骨折復(fù)位丟失率比較 觀察組隨訪期間出現(xiàn)1例患者骨折復(fù)位丟失，復(fù)位丟失率為5.6%，而對照組有7例患者出現(xiàn)骨折復(fù)位的丟失，復(fù)位丟失率為38.9%，2組患者骨折復(fù)位丟失率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后隨訪期間骨折復(fù)位丟失率比較

2.4 典型病例 患者，女，62歲，系“摔傷致左踝部腫痛3小時(shí)入院”，入院后完善相關(guān)檢查，提示左內(nèi)外踝骨折，予以石膏臨時(shí)固定制動，抬高患肢，并予以非甾體類抗炎藥止痛、甘露醇消腫等處理，待腫脹消退滿意后行手術(shù)治療，臨床療效滿意。見圖1～2。

1A 術(shù)前X線正位片 1B 術(shù)前X線側(cè)位片 1C 術(shù)前三維CT正位片 1D 術(shù)前三維CT側(cè)位片圖1 Herscovici D型內(nèi)踝骨折術(shù)前X線正側(cè)位片及三維CT圖片

2A、2B 支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘內(nèi)固定治療術(shù)后第2天X線片 2C、2D 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片 2E、2F 術(shù)后3個(gè)月X線片，骨折線模糊，骨折無移位 2G、2H 術(shù)后12月X線片，骨折線消失，骨折骨性愈合圖2 患者術(shù)后不同時(shí)期X線片結(jié)果

3 討論

Herscovici D型內(nèi)踝骨折在臨床較少見，其發(fā)病率約為4%～5%，損傷機(jī)制多為旋后-內(nèi)收型損傷。踝關(guān)節(jié)處于跖屈和內(nèi)翻，外側(cè)韌帶等結(jié)構(gòu)緊張，此時(shí)距骨遭受內(nèi)翻暴力時(shí)，首先出現(xiàn)外側(cè)副韌帶損傷及外踝骨折，距骨以踝穴內(nèi)上角作為“支點(diǎn)”，在踝穴內(nèi)作類似圓錐樣運(yùn)動，內(nèi)踝及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面受到擠壓，導(dǎo)致內(nèi)踝骨折，骨折線于踝穴內(nèi)上角呈垂直向上延伸，而骨折存在縱向不穩(wěn)定[5,12-14]。此類型骨折治療原則為骨折的解剖復(fù)位、恢復(fù)力線及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能及減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率[15-16]。

目前，對于該類型內(nèi)踝骨折有多種固定方式，包括張力帶、空心螺釘、支撐鋼板等。胡牧等[9]學(xué)者對39例旋后內(nèi)收型 II°踝關(guān)節(jié)骨折的患者進(jìn)行了研究，對于此垂直型骨折單純使用空心螺釘固定時(shí)，螺釘從內(nèi)踝尖由內(nèi)下斜向外上打入，螺釘與骨折線呈銳角，在加壓過程中骨折塊會向上移位，即使術(shù)中及術(shù)后短期未出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失，后期患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及負(fù)重行走時(shí)，內(nèi)踝骨折塊也可能出現(xiàn)向上移位，導(dǎo)致手術(shù)失敗。Jones等[10]學(xué)者對抗滑板(三分之一管型板)、支撐鋼板與螺釘結(jié)合及內(nèi)踝鉤板三種固定方式進(jìn)行力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，支撐鋼板和螺釘結(jié)合的方式較另外兩種方式具有更強(qiáng)的力學(xué)強(qiáng)度。

本研究納入36例存在Herscovici D型內(nèi)踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折患者，其中對照組18例患者內(nèi)踝骨折采取傳統(tǒng)空心螺釘固定，觀察組18例患者內(nèi)踝骨折采用支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘固定。實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，觀察組出現(xiàn)1例骨折復(fù)位丟失，對照組有7例患者在隨訪期間出現(xiàn)骨折復(fù)位的丟失，因移位較少，患者要求保守治療，予以延長制動時(shí)間，后期復(fù)查骨折愈合良好。對照組骨折復(fù)位丟失率為38.9%，明顯大于觀察組5.6%。分析原因可能是單純空心螺釘固定時(shí)螺釘與骨折線呈銳角，固定力度不強(qiáng)，在術(shù)中螺釘加壓或后期踝關(guān)節(jié)功能活動時(shí)均可導(dǎo)致骨折端出現(xiàn)位移；而采用內(nèi)踝支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘固定，術(shù)中骨折復(fù)位后沿內(nèi)踝尖由內(nèi)下向外上斜行打入兩枚螺釘固定骨折塊，可控制骨折塊旋轉(zhuǎn)，然后于內(nèi)踝骨折塊上方行支撐鋼板固定，可防止骨折塊向上移位。對照組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均長于觀察組，術(shù)后12月AOFAS評分低于觀察組。原因可能是單純空心螺釘固定很難達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定目的，術(shù)后的關(guān)節(jié)活動骨折端可能出現(xiàn)微動甚至位移，導(dǎo)致愈合時(shí)間延長；骨折出現(xiàn)復(fù)位丟失后會增加關(guān)節(jié)制動時(shí)間，完全負(fù)重較晚，關(guān)節(jié)功能鍛煉亦受到影響。

與單純空心螺釘相比，支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘不但有拉力螺釘?shù)募訅杭翱剐饔?，也有支撐鋼板的抗滑作用，可使骨折塊得到更堅(jiān)強(qiáng)的固定。張逸飛等[13]學(xué)者對41例內(nèi)踝垂直型骨折進(jìn)行治療研究，所有患者均采用單純內(nèi)踝支撐鋼板固定，患者取得較滿意臨床效果，固定牢靠，后期隨訪未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂及骨折移位，但鋼板固定對于骨折塊較小的病例存在一定局限性，鎖定鋼板的釘孔位置及角度固定，可能因釘孔的限制而出現(xiàn)螺釘無法跨越骨折線，從而無法達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定目的。本研究結(jié)果顯示支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘治療Herscovici D型內(nèi)踝骨折較單純空心螺釘固定效果顯著，而不增加患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

對于Herscovici D型內(nèi)踝骨折的手術(shù)經(jīng)驗(yàn): (1)對于Herscovici D型內(nèi)踝骨折，內(nèi)踝尖螺釘加壓力度適宜，邊加壓邊透視，確保避免因加壓出現(xiàn)骨折塊滑移及關(guān)節(jié)面出現(xiàn)臺階；(2)術(shù)前踝關(guān)節(jié)消腫一定要充分，避免因內(nèi)植物植入后，皮膚張力過大而出現(xiàn)軟組織壞死、鋼板外露等并發(fā)癥出現(xiàn)；(3)因內(nèi)踝粉碎性骨折，不能辨別解剖標(biāo)志時(shí)，可根據(jù)脛骨關(guān)節(jié)面與內(nèi)踝關(guān)系進(jìn)行復(fù)位；(4)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，如有關(guān)節(jié)面塌陷，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有碎骨塊，則需切開關(guān)節(jié)囊，探查關(guān)節(jié)腔，清除碎骨塊，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，必要時(shí)予以植骨支撐。本資料納入病例數(shù)較少，需在后續(xù)的研究中納入大眾病例，更進(jìn)一步探索該術(shù)式的臨床療效，為該疾病的治療提供幫助。

綜上所述，對于Herscovici D型內(nèi)踝骨折因其骨折的特殊性，骨折線與脛骨長軸夾角較小，剪切力較大，單純螺釘固定強(qiáng)度不足，極易出現(xiàn)骨塊移位，使內(nèi)固定失敗。支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘可以提供較大的力學(xué)強(qiáng)度，臨床效果確切，患者術(shù)后可早期負(fù)重及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，是治療Herscovici D型內(nèi)踝骨折理想的手術(shù)方式。