陳真林 黃露

在我國(guó)，超過(guò)2/3的高血壓患者需兩種或兩種以上的藥物來(lái)控制血壓。臨床上，越來(lái)越多的醫(yī)生推薦強(qiáng)化降壓治療方案，高血壓患者從開(kāi)始階段就要采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療，以獲得更好的血壓控制效果。

1常用有效的藥物聯(lián)合方案

1.1 利尿劑與ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）合用

利尿劑能激活RAAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)），從而使作用于RAAS的ACEI效果更明顯。ACEI能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，對(duì)心腎有保護(hù)作用;利尿劑能減少血容量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，二者合用特別適用于伴有充血性心衰、左室肥厚和伴有糖尿病的患者。

1.2 利尿劑與β-受體阻滯劑合用

利尿劑增加腎素分泌、升高血漿腎素活性的作用可被β-受體阻滯劑拮抗。利尿劑促進(jìn)鈉排泄、減少血容量的作用可抵消β-受體阻滯劑縮血管及促腎潴鈉的作用，增加降壓療效。由于這兩類藥物對(duì)血脂和血糖代謝均有一定的不良影響，還可引起性功能的障礙，所以不宜長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用。

1.3 利尿劑與ARB（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）合用

這兩類藥物互為補(bǔ)充，在降壓療效和減少不良反應(yīng)上都顯示出良好的作用。利尿劑降低血鉀、升高尿酸水平，而ARB能防止血鉀流失、降低尿酸水平。小劑量利尿劑與ARB合用是很好的配伍方法。

1.4 利尿劑與CCB（鈣通道阻滯劑）合用

CCB降壓療效主要體現(xiàn)在擴(kuò)張血管方面，這種作用與患者的腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）狀態(tài)也有一定的關(guān)系，在對(duì)這種狀態(tài)反應(yīng)低的患者（如老年人）中可能療效更好。CCB與利尿劑在藥理上雖無(wú)顯著的協(xié)同降壓作用，但利尿劑可減輕CCB引起的水鈉潴留而造成的水腫現(xiàn)象。

1.5 CCB與ACEI合用

這兩類藥盡管作用機(jī)制不同，但都能降低心血管細(xì)胞內(nèi)的鈣水平。除了降壓作用外，還具有保護(hù)靶器官、逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)、不影響糖和脂質(zhì)代謝的特點(diǎn)，使得這兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用非常廣泛。

1.6 CCB與ARB合用

降壓協(xié)同作用：都能使總外周血管阻力減小;不良反應(yīng)抵消：CCB引起的交感神經(jīng)興奮及踝部水腫可被ARB抵消。

1.7 CCB與β-受體阻滯劑合用

雙氫吡啶類CCB擴(kuò)血管及輕度增加心輸出量的作用，不僅對(duì)降低血壓有直接的效果，而且能抵消β-受體阻滯劑的縮血管作用和降低心輸出量的影響。同時(shí)，β-受體阻滯劑減慢心率的作用對(duì)某些CCB引起的心率加快有良好的拮抗作用。

1.8 α-受體阻滯劑與β-受體阻滯劑合用

α-受體阻滯劑與β-受體阻滯劑合用可使擴(kuò)張血管作用加強(qiáng)，是臨床上常用的一組搭配。

2聯(lián)合用藥的原則及優(yōu)點(diǎn)

將具有不同降壓機(jī)制的藥物合用，以發(fā)揮每種藥物的最大降壓作用。如利尿藥和β-受體阻滯劑合用，利尿藥可以消除β-受體阻滯劑長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)所產(chǎn)生的水鈉潴留，但可以促使有升壓作用的腎素分泌，而β-受體阻滯劑反過(guò)來(lái)又能輕度抑制腎素分泌，加之這兩類藥物沒(méi)有相同或相似的不良反應(yīng)，價(jià)格又很低廉，因此是很好的藥物組合，常常作為輕中度高血壓患者，尤其是沒(méi)有明顯血糖、血脂、血尿酸等代謝異常者的首選藥物組合。

將兩種降壓藥物合用，以消除"代償作用"。當(dāng)血壓下降時(shí)，人體往往會(huì)產(chǎn)生一種阻止血壓進(jìn)一步下降的反應(yīng)，這在醫(yī)學(xué)上稱為"代償作用"，適宜的聯(lián)合用藥可以消除這種作用。如長(zhǎng)時(shí)間使用中樞性降壓藥可樂(lè)定，會(huì)因?yàn)榻祲汉竽I血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率減少，引起水鈉潴留，這種代償作用會(huì)限制藥物的降壓作用。這時(shí)合用利尿藥可以消除可樂(lè)定產(chǎn)生的水鈉潴留，因此具有協(xié)同的降壓作用。

將兩種降壓藥合用，以減少不良反應(yīng)或副作用。如鈣通道阻滯劑在擴(kuò)血管、降壓的同時(shí)，會(huì)反射性地引起交感神經(jīng)興奮，使心率加快，患者常感到心慌。如果此時(shí)合用β-受體阻滯劑，就可以利用其減慢心率的作用，消除鈣通道阻滯劑加快心率的不良反應(yīng)。另外，ACEI類降壓藥長(zhǎng)期服用，有輕度升高血鉀及產(chǎn)生水鈉潴留作用，當(dāng)使用排鉀利尿藥（如氫氯噻嗪）后，既可消除水鈉潴留，又有平衡血鉀作用，因此也是很好的藥物組合。

3如何選用聯(lián)合降壓藥物

（1）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或心動(dòng)過(guò)速等交感張力較高的高血壓患者，以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的慢性心力衰竭、心絞痛、心肌梗死、快速型心律失常、妊娠或高腎素型高血壓患者都宜考慮首選β-受體阻滯劑與其他藥物的聯(lián)合。（2）前列腺肥大或高血脂患者宜考慮首選α-受體阻滯劑聯(lián)合其他降壓藥物。（3）充血性心力衰竭、老年高血壓、單純收縮期高血壓、腎功能不全、水腫、低腎素型或鹽敏感性患者宜考慮首選利尿劑聯(lián)合其他降壓藥物。（4）高腎素型高血壓、充血性心力衰竭、心肌梗死后、左室肥厚或擴(kuò)大、糖尿病、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、蛋白尿患者也可考慮首選ACEI（或ARB）聯(lián)合其他降壓藥物。（5）老年高血壓.周圍血管病.妊娠.單純收縮期高血壓.冠心病、心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化可考慮首選二氫吡啶類CCB聯(lián)合其他降壓藥物。