常宇飛 劉 曉 高 越 王 卉 張 立

1首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院急診科，北京 100015

2首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院普外科，北京 100015

3首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院急診外科，北京 100015

肝硬化為臨床上一種常見的慢性肝部病變，肝硬化可使肝臟組織形成彌漫纖維性病變，繼而出現(xiàn)假小葉、再生結節(jié)等，特別是在失代償期時門靜脈壓出現(xiàn)異常升高，從而可誘發(fā)曲張靜脈，重者突發(fā)破裂致上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGBC）發(fā)生[1-3]。肝硬化門靜脈高壓（cirrhotic portal hypertension，CPH）并發(fā)UGBC患者主要可見嘔血、黑便等臨床癥狀[4-6]。肝硬化門靜脈高壓并發(fā)UGBC發(fā)病急驟，病情危重，甚至存在大出血風險，可在短時間內發(fā)生休克，臨床病死率較高[7-9]。因此本研究探討CPH并發(fā)UGBC的影響因素，以期給予早期防治，并且有效提高救治成功率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年1月首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院收治的CPH患者臨床資料。納入標準：（1）經影像學檢查、內鏡或病理分析確診為肝硬化；（2）可見嘔吐、黑便、乏力等癥狀；（3）在本院的臨床資料完整患者。排除標準：（1）確診為肝癌或其他惡性腫瘤并發(fā)生肝臟轉移者；（2）既往有腎臟功能不全或腎臟器質性病變者；（3）處于各種介入治療、外科手術或重大創(chuàng)傷后14 d以內者；（4）有血液系統(tǒng)疾病的患者。根據納入與排除標準，最終納入180例患者，根據UGBC發(fā)生情況進行分組，分為UGBC組（n＝90，發(fā)生UGBC）和CPH組（n＝90，未發(fā)生UGBC）。

1.2 資料收集

統(tǒng)計兩組患者臨床資料（性別、年齡、肝硬化病程、肝硬化誘因、肝功能Child-Pugh分級、消化系統(tǒng)出血史、飲酒史）；血常規(guī)指標（血小板計數(shù)、白蛋白、血紅蛋白）；凝血功能指標：凝血酶原時間；肝功能指標[丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素]。

以內鏡檢查患者食管、胃底靜脈曲張程度，以靜脈曲張形態(tài)趨近直線或稍見迂曲，顏色正常為輕度；以靜脈曲張形態(tài)趨近直線或稍有迂曲，顏色呈紅色為中度；以靜脈曲張為蛇形迂曲有隆起、顏色呈紅色，或靜脈曲張呈結節(jié)、串珠、瘤狀，有消化性潰瘍，或有門靜脈高壓性胃病等為重度。以醫(yī)學影像學檢查評估患者是否有腹腔積液。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CPH并發(fā)UGBC的單因素分析

兩組患者性別、年齡、肝硬化誘因、消化系統(tǒng)出血史、飲酒史、血小板計數(shù)、血紅蛋白水平、ALT、AST、總膽紅素和門靜脈高壓性胃病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；UGBC組患者肝硬化病程長于CPH組患者，白蛋白水平、消化性潰瘍和腹腔積液發(fā)生率高于CPH組患者，凝血酶原時間長于CPH組患者（P＜0.05）；兩組患者Child-Pugh分級、食管靜脈曲張程度和胃底靜脈曲張程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 CPH并發(fā)UGBC的單因素分析

2.2 CPH并發(fā)UGBC的多因素分析

將肝硬化病程、白蛋白水平、凝血酶原時間、Child-Pugh分級、食管靜脈曲張程度、胃底靜脈曲張程度、消化性潰瘍和腹腔積液作為自變量，發(fā)生UGBC作為因變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示，肝硬化病程延長、凝血酶原時間增加、Child-Pugh分級越高、食管靜脈曲張程度越重、胃底靜脈曲張程度越重和腹腔積液是CPH并發(fā)UGBC的危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 CPH并發(fā)UGBC的多因素分析

3 討論

肝硬化屬于肝臟的一種慢性非可逆性病變，隨著病程進展可發(fā)生食管胃底靜脈曲張出血等失代償期不良事件[10-12]。肝硬化進展至失代償期時側支循環(huán)逐漸擴張，脾功能隨之出現(xiàn)亢進，患者的5年生存率不足20%[13-15]。隨病情加劇，肝細胞的功能逐漸減退，門靜脈出現(xiàn)高壓癥狀，誘發(fā)食管或胃底靜脈曲張的突發(fā)性破裂、出血，形成UGBC[16-18]。UGBC患者可見嘔血、便血等表現(xiàn)。近年來，隨著胃鏡技術的廣泛應用，檢出部分UGBC患者臨床表現(xiàn)不典型，其主要表現(xiàn)為咖啡樣嘔吐物質，這屬于非靜脈曲張破裂，而是由于門靜脈高壓性胃病等病變而誘發(fā)的UGBC。門靜脈高壓性胃病主要是因門靜脈高壓導致的血液異常瘀積、血液循環(huán)量缺乏，致使胃黏膜屏障被破壞，肝功能進一步惡化而形成的胃黏膜病變，以近端胃體、胃底等為主要病變位置，其出血多表現(xiàn)為隱匿性出血，不易被發(fā)現(xiàn)。發(fā)生UGBC則可增加臨床死亡風險，因此研究UGBC的危險因素，早期篩查與積極干預是預防或減輕UGBC的重要基礎。

本研究結果表明，肝硬化病程為UGBC發(fā)生的危險因素，主要是由于UGBC在肝硬化進展過程中隨著病情加重，導致食管或胃底靜脈曲張突發(fā)破裂時而形成。凝血酶原時間為UGBC的危險因素，凝血酶原時間越長提示凝血過程延長，消化系統(tǒng)出血的止血過程也越長。肝硬化患者因肝實質受損可導致免疫球蛋白、凝血因子等合成受損，引起脾功能亢進，激活單核巨噬細胞活性，對血小板功能形成破壞，隨著肝硬化病程的進展，患者的肝損傷逐漸加重，使肝創(chuàng)傷修復功能與肝臟再生能力進一步降低，導致凝血酶原合成功能障礙，凝血酶原時間隨之延長，同時全血細胞數(shù)量、血小板功能均出現(xiàn)異常下降，從而導致出血風險升高與凝血功能障礙。Child-Pugh分級為UGBC發(fā)生的危險因素，Child-Pugh分級是目前臨床上評估肝臟疾病患者肝功能損傷程度的重要工具，肝功能損傷程度越嚴重，則患者凝血功能障礙越嚴重，則出血風險越高，這一研究結果與黃絮等[19]和韓晶等[20]研究結論相符。門靜脈內徑、食管或胃底靜脈曲張程度能夠在一定程度上反映門靜脈壓力。肝硬化發(fā)展至失代償期后，逐漸形成門靜脈高壓，最終導致食管或胃底靜脈曲張破裂、出血，加之患者在肝硬化病情的作用凝血功能障礙，而形成UGBC。本研究中對食管和胃底靜脈曲張程度進行評估顯示，食管靜脈曲張程度越重、胃底靜脈曲張程度越重是發(fā)生UGBC的危險因素，提示UGBC的形成與進展均與曲張段靜脈壁的功能、厚度、張力等相關。因此臨床治療中應對肝硬化患者的食管和胃底靜脈曲張給予積極治療以預防UGBC的發(fā)生。另外也應對患者開展專項宣教，避免食用過硬的食物，積極預防外力碰撞等突發(fā)因素造成的靜脈曲張破裂。腹腔積液也是發(fā)生UGBC的一項危險因素，主要是由于腹腔積液的存在可促進門靜脈壓力進一步升高，從而上消化道的負荷增大，加大UGBC的發(fā)生風險。

綜上所述，肝硬化病程的延長及凝血酶原時間延長、Child-Pugh分級較高、食管與胃底靜脈曲張程度較嚴重、出現(xiàn)腹腔積液均可使肝硬化患者并發(fā)UGBC的風險升高，臨床治療中應據此給予早期評估及積極防治。