池 魁 袁 濤 高 翔 畢 偉

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科，河北 石家莊 050000

顱外段頸動(dòng)脈硬化狹窄或閉塞是缺血性腦卒中發(fā)生的主要病因之一，通過(guò)早期的外科積極干預(yù)可以有效降低缺血性腦卒中發(fā)生率。DeBakey[1]在世界上成功地完成了首例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA），隨后各種高質(zhì)量臨床研究均證實(shí)CEA對(duì)降低腦卒中發(fā)生率的積極意義[2-5]，CEA已成為一種安全有效的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，用于治療顱外段頸動(dòng)脈狹窄或閉塞。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)血管治療技術(shù)的飛速發(fā)展，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）逐漸開始應(yīng)用于臨床并取得了良好效果。因CAS操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷較小，目前應(yīng)用廣泛，在一定范圍內(nèi)可逐漸取代CEA[6]。目前，臨床上，關(guān)于CEA與CAS的選擇及其遠(yuǎn)期療效仍存在爭(zhēng)議，本文通過(guò)文獻(xiàn)回顧從以下幾方面對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的外科治療選擇和療效分析進(jìn)行闡述。

1 頸動(dòng)脈狹窄的外科手術(shù)指征選擇

頸動(dòng)脈狹窄的外科手術(shù)指征主要是根據(jù)患者是否存在腦卒中的臨床表現(xiàn)及頸動(dòng)脈狹窄程度。絕對(duì)指征：有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，即存在短暫性缺腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、偏癱、偏盲、單側(cè)肢體感覺(jué)障礙、失語(yǔ)或腦神經(jīng)損傷等腦卒中表現(xiàn)；無(wú)創(chuàng)檢查如頸動(dòng)脈超聲、頸動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）等檢查提示頸動(dòng)脈狹窄程度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄程度＞50%[6]。相對(duì)指征：（1）無(wú)癥狀性的頸動(dòng)脈狹窄患者，無(wú)創(chuàng)檢查提示頸動(dòng)脈狹窄程度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度≥60%；（2）無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，無(wú)創(chuàng)檢查提示狹窄程度＜70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處斑塊處于不穩(wěn)定狀態(tài)。

2 外科手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

外科手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：（1）對(duì)于出現(xiàn)急性缺血性腦卒中患者，在發(fā)病后經(jīng)內(nèi)科治療，癥狀穩(wěn)定6周后進(jìn)行手術(shù)是比較安全的。（2）對(duì)于近期出現(xiàn)癥狀反復(fù)發(fā)作，但未發(fā)生大面積腦梗死、偏癱、偏盲等嚴(yán)重腦神經(jīng)損傷的患者，而且影像學(xué)檢查提示頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定，建議盡早干預(yù)，可在患病2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)；（3）TIA或輕微腦卒中患者，如果病情平穩(wěn)，沒(méi)有早期外科干預(yù)的禁忌證，建議可在患病2周內(nèi)進(jìn)行處理；（4）若雙側(cè)頸動(dòng)脈病變，根據(jù)患者的臨床情況，建議兩側(cè)手術(shù)間隔2～4周，優(yōu)先處理責(zé)任病灶側(cè)和/或狹窄嚴(yán)重側(cè)。

3 頸動(dòng)脈狹窄的外科治療方式選擇

頸動(dòng)脈狹窄患者無(wú)論是有癥狀還是無(wú)癥狀，只要符合外科手術(shù)指征，均推薦CEA作為首選[6-8]。因?yàn)槟壳皣?guó)內(nèi)外大型的臨床研究數(shù)據(jù)顯示，CEA在控制圍手術(shù)期、中遠(yuǎn)期的腦卒中發(fā)生率及病死率方面均優(yōu)于CAS，因此CAS只作為頸動(dòng)脈狹窄外科手術(shù)的備選治療[9-11]。

通常理論上認(rèn)為，高齡患者接受CAS手術(shù)時(shí)，恢復(fù)更快，效果更好，但其實(shí)相反。高齡患者的主動(dòng)脈弓通常鈣化嚴(yán)重，頸總動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈走行比較迂曲，血管順應(yīng)性較差，會(huì)增加CAS難度，造成圍手術(shù)期并發(fā)癥增多。因此，對(duì)于較年輕患者，CAS與CEA的療效相當(dāng)[7]；對(duì)于斑塊穩(wěn)定的患者，CAS與CEA均可選擇。而對(duì)于高齡患者（70歲及以上），特別是當(dāng)動(dòng)脈的解剖條件不利于開展血管腔內(nèi)治療時(shí)，CAS要慎重選擇。

無(wú)論是在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，CEA與CAS兩種治療方式的費(fèi)用仍存在很大差異。CAS的費(fèi)用主要為手術(shù)材料，如支架、球囊、腦保護(hù)裝置等。而CEA的費(fèi)用主要是圍手術(shù)期的干預(yù)及檢查的費(fèi)用。因此，CAS費(fèi)用要明顯高于CEA。因此CEA仍然是治療顱外段頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。但隨著目前技術(shù)及器械的改進(jìn)，CAS因其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用也越來(lái)越廣。無(wú)論是采用何種處理方式，術(shù)前醫(yī)師都會(huì)對(duì)患者進(jìn)行超聲、CTA或血管造影等檢查，評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊位置、大小、斑塊性質(zhì)，顱內(nèi)循環(huán)開放情況，頸動(dòng)脈走形、手術(shù)解剖入路，以及患者的心肺功能等全身情況，綜合考慮后選擇合適的治療方式。

4 頸動(dòng)脈狹窄兩種外科治療方式的療效

頸動(dòng)脈狹窄外科治療的療效主要由圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、遠(yuǎn)期腦梗死發(fā)生率及術(shù)后重建血管再狹窄發(fā)生率這三個(gè)方面體現(xiàn)。

CEA和CEA圍手術(shù)期的并發(fā)癥包括主要不良事件和次要不良事件。主要不良事件：腦卒中、心肌梗死、死亡。次要不良事件：出血、顱神經(jīng)損傷等。目前研究顯示，在術(shù)后120 d內(nèi)CAS的主要不良事件發(fā)生率明顯高于CEA，其中腦卒中、心肌梗死、心腦血管事件導(dǎo)致死亡的發(fā)生率為8.5%，而CEA組為5.2%[12]。而次要不良事件發(fā)生率上，CAS又體現(xiàn)出了其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。因?yàn)镃AS不涉及血管的解剖及切開，通過(guò)穿刺就能完成腔內(nèi)操作而不損傷顱神經(jīng)，而其出血的發(fā)生率為3.6%，均不是嚴(yán)重需外科再干預(yù)的出血。而CEA術(shù)后，顱神經(jīng)損傷發(fā)生率為5.5%，出血發(fā)生率為6%，其中嚴(yán)重出血的發(fā)生率為3%。

在遠(yuǎn)期療效對(duì)比上，Brott等[13]分析了CEA和CAS隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)10年的隨訪數(shù)據(jù)，隨訪終點(diǎn)為主要不良事件的發(fā)生，包括任何類型的腦卒中、心肌梗死、圍手術(shù)期死亡或術(shù)后同側(cè)的腦卒中；結(jié)果顯示，兩組患者10年總體主要不良事件發(fā)生率比較，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（CAS組11.8%vsCEA組 9.9%）；CAS組術(shù)后同側(cè)腦卒中發(fā)生率與CEA組比較，也無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（CAS組6.9%vsCEA組 5.6%）；因此，CAS與CEA遠(yuǎn)期療效類似。

術(shù)后再狹窄也是目前國(guó)內(nèi)外重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。術(shù)后再狹窄被定義為術(shù)后30 d出現(xiàn)靶血管永久性狹窄，狹窄程度＞50%[14]。頸動(dòng)脈術(shù)后早期（一般定義為術(shù)后2年）再狹窄通常由新生內(nèi)膜增生或血栓形成，而中期（2～5年）和遠(yuǎn)期（＞5年）再狹窄被視為類似于原發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化病變[15]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，CAS術(shù)后再狹窄的發(fā)生率顯著高于CEA；CAS組5年累積中度狹窄風(fēng)險(xiǎn)（≥50%）為40.7%，CEA組為29.6%，同時(shí)，再狹窄增加了整體人群同側(cè)腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。CEA和CAS再狹窄的危險(xiǎn)因素是相同的，包括高齡、吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等。

5 頸動(dòng)脈外科治療術(shù)后注意事項(xiàng)

頸動(dòng)脈外科手術(shù)成功后仍需長(zhǎng)期、規(guī)律地對(duì)動(dòng)脈硬化進(jìn)行治療。注意事項(xiàng)：（1）合理的藥物使用，通常需要使用抗血小板類藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集，預(yù)防血栓形成；使用降脂類藥物減少血管壁脂質(zhì)沉積，減緩動(dòng)脈硬化的進(jìn)程；（2）定期復(fù)查隨訪，出院后需要定期專科門診隨訪，評(píng)估術(shù)后效果，通過(guò)檢查了解手術(shù)區(qū)域血管內(nèi)膜增生的情況，調(diào)整藥物的使用等；（3）控制危險(xiǎn)因素，包括戒煙，控制血壓、血糖、血脂等。（4）生活方式的改變，低鹽、低脂飲食，戒煙，戒酒，減肥，適當(dāng)?shù)腻憻挕?/p>

綜上所述，目前對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的治療手段較為成熟，關(guān)于CEA和CAS遠(yuǎn)期效果的評(píng)價(jià)，已有更多高等級(jí)的證據(jù)進(jìn)行支持。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，使臨床上面對(duì)頸動(dòng)脈狹窄這類疾病時(shí)，能更加明確地選擇合適的外科治療方式。