劉麗娟，馬 瑩，孟楠楠

(1.安陽(yáng)市人民醫(yī)院急診科,河南 安陽(yáng) 455000;2.安陽(yáng)市人民醫(yī)院事業(yè)發(fā)展部,河南 安陽(yáng) 455000)

創(chuàng)傷性疾病為急診科高發(fā)病癥之一，呈現(xiàn)出快速進(jìn)展型、高致死率與高致殘率表現(xiàn)。齊夢(mèng)影等[1]人研究表明，創(chuàng)傷患者急救預(yù)后水平與治療時(shí)效性呈正相關(guān)，護(hù)士能否把控診療“黃金”時(shí)間，明確就診優(yōu)先級(jí)則成為了考量急診護(hù)士的關(guān)鍵指標(biāo)。創(chuàng)傷急診醫(yī)學(xué)在學(xué)科門類上較為特殊，具備工作強(qiáng)度大、情況復(fù)雜、高度風(fēng)險(xiǎn)及診療時(shí)間高度限制的特點(diǎn)，故護(hù)士在思維過程上必須進(jìn)行一定調(diào)整，直面問題核心，一切以挽救患者的生命為基準(zhǔn)[2]。通過引入思維導(dǎo)圖模式，可保證思考的條理性與措施的嚴(yán)謹(jǐn)性。隨著當(dāng)今社會(huì)生產(chǎn)方式的不斷變革，創(chuàng)傷病癥的表現(xiàn)形式也變得愈發(fā)多樣，如何在面對(duì)各類復(fù)雜的創(chuàng)傷急救時(shí)做出正確的護(hù)理決策，則需要于日常訓(xùn)練中不斷接觸相關(guān)病例。情景演練模式則能有效規(guī)避臨床病種不足的現(xiàn)狀，在模擬中反復(fù)訓(xùn)練急救護(hù)理技能，可為護(hù)理質(zhì)量提升奠定扎實(shí)基礎(chǔ)[3]。對(duì)此，本研究特選取30例急救護(hù)士開展思維導(dǎo)圖結(jié)合情景演練模式訓(xùn)練，探討其對(duì)護(hù)理質(zhì)量提升的有益價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 演練設(shè)計(jì)與實(shí)施

1.1 演練對(duì)象

經(jīng)本院安全倫理委員會(huì)審批，回顧性分析2018-01～2019-06急診科護(hù)士作為未實(shí)施組(n=30)；2019-07～2021-01急診科護(hù)士作為實(shí)施組(n=30)，開展本課題。納入標(biāo)準(zhǔn)：已連續(xù)于本院急診科工作≥1年；已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證并通過本院規(guī)培考核；身體健康。排除標(biāo)準(zhǔn)：在研究時(shí)段休假時(shí)間≥1周；未通過思維導(dǎo)圖與情景演練培訓(xùn)；中文表達(dá)不流利。未實(shí)施組男女分布：5/25；年齡21～28歲，平均(24.51±1.21)歲；培訓(xùn)前理論成績(jī)82～87分，平均(85.69±1.26)分，操作成績(jī)82～88分，平均(86.15±2.14)分；實(shí)施組男女分布：6/24；年齡21～27歲，平均(23.96±1.04)歲；培訓(xùn)前理論成績(jī)81～88分，平均(85.34±1.05)分，操作成績(jī)81～86分，平均(85.96±1.97)分。兩組基線資料比對(duì)(P>0.05)，有可比性。

1.2 演練流程

1.2.1 未實(shí)施組:借助電子白板與PPT課件形式進(jìn)行常規(guī)創(chuàng)傷急救技能培訓(xùn)。詳細(xì)為理論知識(shí)：骨折傷、機(jī)體各部位創(chuàng)傷及心肺復(fù)蘇和氣道管理內(nèi)容。選取近期科室最具代表性診療案例穿插講解，以案例為基礎(chǔ)教學(xué)。結(jié)束后總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)，進(jìn)行創(chuàng)傷急救操作技能培訓(xùn)。詳細(xì)為清創(chuàng)、胸腔閉式引流、心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、氣道管理及骨折翻身技巧、止血、創(chuàng)傷檢查等內(nèi)容，每周培訓(xùn)一次。

1.2.2 實(shí)施組:在未實(shí)施組基礎(chǔ)上實(shí)施思維導(dǎo)圖結(jié)合情景演練模式，分3階段：

1.2.2.1 階段一:創(chuàng)傷急救知識(shí)培訓(xùn)：護(hù)理部成員應(yīng)用WPS軟件編寫創(chuàng)傷急救知識(shí)樹，清晰明了展現(xiàn)急救重點(diǎn)知識(shí)。樹木主干為急救創(chuàng)傷，分出一級(jí)分支4個(gè)，詳細(xì)為四肢創(chuàng)傷分支、腹部創(chuàng)傷分支、胸部創(chuàng)傷分支與頭頸部創(chuàng)傷分支；隨后編制二級(jí)分支若干個(gè)，細(xì)化內(nèi)容包括解剖特點(diǎn)創(chuàng)傷種類與評(píng)估、急救護(hù)理措施等內(nèi)容。樹木各枝干銜接構(gòu)成線條、文字展現(xiàn)形式要有所差別，以清晰分辨知識(shí)層級(jí)。課前一周將知識(shí)樹以PPT教學(xué)課件形式分發(fā)給護(hù)士。培訓(xùn)時(shí)，以樹枝衍生的形式，逐級(jí)講解相關(guān)理論知識(shí)。

1.2.2.2 階段二:創(chuàng)傷急救思維培養(yǎng)：在第一階段理論知識(shí)培養(yǎng)下，護(hù)士已具備充足知識(shí)儲(chǔ)備，本階段培養(yǎng)重點(diǎn)為強(qiáng)化其急救思維能力，以理論知識(shí)指導(dǎo)實(shí)踐。由護(hù)理部人員應(yīng)用WPS軟件編寫急救思維導(dǎo)圖?；揪幹评砟钜該尵壬?、緩解癥狀、穩(wěn)定病情、平安轉(zhuǎn)出為準(zhǔn)，急救思維導(dǎo)圖見圖1。以思維導(dǎo)圖為培訓(xùn)基本材料，結(jié)合理論知識(shí)內(nèi)容，融入臨床案例，培養(yǎng)護(hù)士以急救護(hù)理思維接診有效分流患者，處理各類護(hù)理突發(fā)事件的能力。

圖1 急救護(hù)理思維導(dǎo)圖

1.2.2.3 階段三:思維導(dǎo)圖結(jié)合情景演練：在一二階段培養(yǎng)后，學(xué)生可正確利用所學(xué)知識(shí)，短時(shí)間使患者接受到最有效救護(hù)，需將理論付諸實(shí)踐。由護(hù)士長(zhǎng)組織急救教學(xué)組開展情景演練。培訓(xùn)教師首先急診科典型教學(xué)案例導(dǎo)入教學(xué)，向護(hù)士示范各階段所執(zhí)行的規(guī)范化護(hù)理操作。隨后對(duì)護(hù)士進(jìn)行分組，4人分設(shè)一個(gè)創(chuàng)傷急救小組，職能則需分別按思維導(dǎo)圖內(nèi)容安排，A護(hù)士負(fù)責(zé)觀察創(chuàng)傷及病情進(jìn)展，確定患者是否存在生命危險(xiǎn)；B護(hù)士負(fù)責(zé)模擬輔助檢查過程中病情惡化的應(yīng)急護(hù)理措施干預(yù)與施加穩(wěn)定患者病情的護(hù)理干預(yù)措施，包括頸部活動(dòng)限制、導(dǎo)尿、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、氣道管理等措施；C護(hù)士負(fù)責(zé)血液標(biāo)本采集，開放靜脈通道；血糖測(cè)量等措施。D護(hù)士負(fù)責(zé)模擬與患者本人及患者家屬交涉，保證A、B、C護(hù)士搶救工作能正常進(jìn)展。四名護(hù)士每課時(shí)中均承擔(dān)不同角色，反復(fù)練習(xí)急救護(hù)理技巧。培訓(xùn)教師可需于護(hù)士訓(xùn)練中不斷以口述形式，模擬各類緊急狀況，如：“患者血壓迅速下降，患者家屬認(rèn)為是醫(yī)護(hù)救治不當(dāng)發(fā)生沖突”此類問題，評(píng)估護(hù)士能否進(jìn)行有效分工，做好內(nèi)外有效協(xié)調(diào)。嚴(yán)格按照急診思維穩(wěn)控急救狀態(tài)[4]。于演練結(jié)束后，護(hù)士與培訓(xùn)教師共同研討訓(xùn)練及演練中尚存不足，并對(duì)出錯(cuò)環(huán)節(jié)反復(fù)訓(xùn)練，于下一次授課時(shí)重新考核，培訓(xùn)每周開展一次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 護(hù)士評(píng)判性思維得分：該簡(jiǎn)表由彭美慈等[5]翻譯引入中國(guó)，中譯版行信效度檢驗(yàn)Cronbach′sα為0.902，重測(cè)信效度為0.915，信效度佳。簡(jiǎn)表詳細(xì)分為多元思路、自信心、系統(tǒng)化能力、分析能力、求知欲、認(rèn)知水平、尋求真相7模塊指標(biāo)。各模塊含10個(gè)子集，共70個(gè)評(píng)分項(xiàng)，均按照1～6分賦分，最高分420分。低水平為<280分，中等水平為280～350分，高水平為>350分，分值與批判性思維能力正相關(guān)。

1.3.2 理論成績(jī)及操作成績(jī)：由當(dāng)?shù)刈o(hù)理學(xué)會(huì)急診分會(huì)成員題目，一式三套，每套均含理論考核與操作考核模塊，各模塊滿分均為100分，取三套題目得分均值納入研究記錄成績(jī)。

1.3.3 護(hù)理質(zhì)量得分：護(hù)理部全體成員借助本院《優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)開展細(xì)則》制定急診科專用護(hù)理質(zhì)量評(píng)估簡(jiǎn)表，并由5名護(hù)理專家審核修訂最終納入條目為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、服務(wù)態(tài)度、糾紛、規(guī)避、基礎(chǔ)護(hù)理、患者管理、護(hù)理執(zhí)行、應(yīng)急水準(zhǔn)7模塊指標(biāo)，測(cè)得量表Cronbach′s α為0.884，重測(cè)信效度為0.95，信效度佳。各模塊按0-10分賦分，總分越接近70分代表護(hù)理質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用PEMS3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后護(hù)士評(píng)判性思維得分比較

見表1。

表1 實(shí)施前后護(hù)士評(píng)判性思維得分比較(n=30，分)

2.2 實(shí)施前后兩組理論成績(jī)及操作成績(jī)比較

見表2。

表2 實(shí)施前后兩組理論成績(jī)及操作成績(jī)比較分)

2.3 實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量得分比較

見表3。

表3 實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量得分比較分)

3 討論

3.1 思維導(dǎo)圖結(jié)合情景演練模式可提升護(hù)士批判性思維能力與護(hù)理質(zhì)量

批判性思維為一類理性思維過程，于創(chuàng)傷急救中應(yīng)用廣泛。結(jié)合所學(xué)理論知識(shí)，判斷患者病情進(jìn)展程度，推理決策應(yīng)優(yōu)先施加何種穩(wěn)定病情的護(hù)理措施，作出最終護(hù)理決斷[6]。新時(shí)代護(hù)士需在醫(yī)師未下達(dá)醫(yī)囑前，即對(duì)患者一般狀況有清晰判斷，為醫(yī)師決策提供參考。然而就既往醫(yī)護(hù)工作模式來看，護(hù)士過于依賴醫(yī)囑與急救經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)傷急救理論知識(shí)相對(duì)欠缺，欠缺主動(dòng)思考能力，急救思維停留在較低水平，故影響護(hù)理決策制定。本研究表明，實(shí)施組批判性思維總得分為(344.94±12.69)分，較未實(shí)施組的(298.91±11.28)分更高(P<0.05)；實(shí)施組護(hù)理質(zhì)量總分為(64.39±2.97)分，較高于未實(shí)施組的(45.17±3.65)分更高(P<0.05)?？赡芘c本研究中所應(yīng)用的培訓(xùn)措施有關(guān)，第一階段借助急救理論知識(shí)樹，快速掌握創(chuàng)傷急救必備知識(shí)；第二階段重點(diǎn)培養(yǎng)護(hù)士急救思維能力，以所學(xué)理論知識(shí)為基礎(chǔ)，指導(dǎo)臨床護(hù)理決策；以急救思維導(dǎo)圖構(gòu)建清晰思路，可培養(yǎng)護(hù)士在緊急狀態(tài)下的有序決策能力。急診護(hù)士應(yīng)以挽救患者生命為己任，讓急危重癥患者可在第一時(shí)間得到有效救治。唐慧等[7]人研究表明，在針對(duì)急診科護(hù)士的投訴中，絕大部分為護(hù)士對(duì)患者病情估計(jì)不準(zhǔn)，導(dǎo)致錯(cuò)失有效治療時(shí)間，引發(fā)患者不滿。在護(hù)士急救思維培養(yǎng)中，初始階段就從“患者是否會(huì)死亡”角度考慮，護(hù)士對(duì)相關(guān)體征評(píng)估將保持高度敏感性與警覺性，直接提高診療優(yōu)先級(jí)預(yù)估準(zhǔn)確度；在急救思維培養(yǎng)的第二階段，充分體現(xiàn)出了急診護(hù)理的特異性[8]。在未作出明確診斷前就給予患者穩(wěn)定病情的護(hù)理措施。但仍需考慮意外情況，若所施加診療措施為錯(cuò)誤的，護(hù)士又應(yīng)如何處置。這類突發(fā)情況往往是影響患者評(píng)估護(hù)理質(zhì)量與護(hù)士專業(yè)水準(zhǔn)的關(guān)鍵因素，故在日常訓(xùn)練中需予以強(qiáng)化；第三階段，輔助檢查措施是否必要，能夠影響患者首次接受診療時(shí)間。王長(zhǎng)遠(yuǎn)等[9]人研究表明，當(dāng)前醫(yī)師診斷過于依賴輔助檢查，部分患者因此錯(cuò)失了有效治療時(shí)間，事實(shí)上，細(xì)致規(guī)范的護(hù)理查體，可有效評(píng)估患者病情進(jìn)展水平，為落實(shí)后續(xù)護(hù)理措施提供指導(dǎo)；第四第五階段，則偏重于護(hù)患關(guān)系處理，部分患者對(duì)疾病認(rèn)知不清，錯(cuò)誤認(rèn)為醫(yī)護(hù)所施加操作是為了賺錢，發(fā)生糾紛致使搶救措施中斷；家屬冒然沖進(jìn)搶救室也將干擾正常診療進(jìn)程。類似情況發(fā)生極大延誤診療時(shí)間，可見護(hù)士對(duì)糾紛規(guī)避能力，能在一定程度影響護(hù)理質(zhì)量[10]。上述五大急救臨床思維貫穿了創(chuàng)傷急救患者診療各環(huán)節(jié)，這種預(yù)見性自問自答措施可有效培養(yǎng)護(hù)士批判性能力水平，條理清晰的護(hù)理操作流程，也減少護(hù)理措施反復(fù)施加，有效把控診療“黃金時(shí)間”[11]。

3.2 思維導(dǎo)圖結(jié)合情景演練模式可提升護(hù)士理論知識(shí)與實(shí)踐技能

護(hù)士在傳統(tǒng)教學(xué)模式下于理論知識(shí)學(xué)習(xí)主要調(diào)動(dòng)抽象與邏輯思維中心，而在實(shí)踐技能訓(xùn)練時(shí)則更依賴于既往積累經(jīng)驗(yàn)，按部就班開展，接受的理論知識(shí)與實(shí)踐技能訓(xùn)練更像兩個(gè)獨(dú)立單元，護(hù)士面對(duì)緊急情況時(shí)易出現(xiàn)手忙腳亂，不知所措，不知如何利用理論知識(shí)指導(dǎo)實(shí)踐，體現(xiàn)護(hù)士臨場(chǎng)應(yīng)對(duì)能力不足的缺陷[12]。本研究中引入情景演練模式，通過模擬實(shí)際救治場(chǎng)景，建立“時(shí)間就是生命”護(hù)理急救指導(dǎo)理念，用急救思維指導(dǎo)護(hù)理措施執(zhí)行先后次序[13]。另外，在已有病例基礎(chǔ)上，訓(xùn)練中也充分融入突發(fā)性元素，促使其活學(xué)活用，在反復(fù)演練中，通過比較每次救治時(shí)間不同，體會(huì)病情診療輕重緩急，明確在哪一環(huán)節(jié)可以節(jié)省護(hù)理時(shí)間，積累急救經(jīng)驗(yàn)，提升護(hù)理執(zhí)行力[14]。對(duì)“視生命為第一位、邊護(hù)理變觀察、靈活機(jī)動(dòng)”的急救思維能力培養(yǎng)有積極意義[15]。實(shí)施組理論成績(jī)與操作成績(jī)分別為(96.58±3.21)分、(91.47±2.76)分，均較未實(shí)施組的(91.47±2.76)分、(91.61±2.01)分高(P<0.05)，這充分表明，情景演練為理論知識(shí)與實(shí)踐知識(shí)相互聯(lián)系的有效橋梁，可同步提升知識(shí)、技能掌握水平。

綜上，急診科演練中應(yīng)用思維導(dǎo)圖結(jié)合情景模擬訓(xùn)練可提升護(hù)士理論與操作能力水平，培養(yǎng)急救思維做出高質(zhì)量護(hù)理決斷，也可有效培養(yǎng)批判性思維，于護(hù)理質(zhì)量提升有益，可推廣。