毛彥博

(開封市結(jié)核病防治所內(nèi)二科, 河南 開封 745000)

惡性胸腔積液量大，且生長(zhǎng)較為迅速，在胸腔積液中一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，即提示患者腫瘤發(fā)展至中晚期，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移等情況，較多惡性腫瘤均可對(duì)胸膜造成侵犯，常見為乳腺癌及肺癌[1]。惡性胸腔積液平均生存期可達(dá)3個(gè)月～1年，經(jīng)過積極治療可適當(dāng)延長(zhǎng)患者生存期，減少患者疼痛感，熱灌注治療作為本病的常用治療手段，可增強(qiáng)患者對(duì)化療的敏感性[2]，但此類治療方案周期過長(zhǎng)，因此，在治療過程中的護(hù)理質(zhì)量對(duì)于治療效果的好壞具有較大影響。本文旨在研究對(duì)惡性胸腔積液胸腔熱灌注治療患者應(yīng)用責(zé)任制護(hù)理模式對(duì)其并發(fā)癥、生活質(zhì)量積心理狀態(tài)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017-06～2020-05收入的惡性胸腔積液患者，按標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分選取研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《惡性胸腔積液診斷及治療》[3]中關(guān)于惡性胸腔積液的相關(guān)疾病診斷，惡性細(xì)胞通過胸膜活檢或細(xì)胞學(xué)檢查在胸腔積液中被發(fā)現(xiàn)。②生存期預(yù)計(jì)>3個(gè)月。③年齡40～75歲。③具備基本溝通能力。④患者及家屬知情本次研究，并在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者。②胸腔胸膜存在嚴(yán)重黏連。③合并嚴(yán)重肝腎功能障礙。④合并出血傾向體質(zhì)及骨髓造血系統(tǒng)疾病。⑤合并心腦血管系統(tǒng)疾病。⑥存在順鉑藥物過敏及熱過敏，無法進(jìn)行胸腔熱灌注治療。⑦合并精神病及其既往史。最終納入患者282例，按奇偶分類法分為常規(guī)組(n=141)與責(zé)任制組(n=141)。常規(guī)組患者年齡40～73歲，平均(61.13±9.77)歲；男76例，女65例；病程2～11周，平均(6.67±1.13)周；病種：乳腺癌15例，肺癌109例，其他17例；責(zé)任制組患者年齡40～75歲，平均(62.67±10.15)歲；男73例，女68例；病程2～12周，平均(6.79±1.26)周；病種：乳腺癌17例，肺癌104例，其他20例。對(duì)兩組患者基本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 方法

胸腔熱灌注給予患者基礎(chǔ)治療，引導(dǎo)患者呈半臥位或坐位，借助一次性胸腔穿刺包在積液深度最大的體表標(biāo)記初進(jìn)行穿刺處理，并牽引體外循環(huán)管路穿刺，灌注1500～2000mL生理鹽水進(jìn)入患者胸腔，使胸腔積液進(jìn)入體腔熱灌注治療儀，并在加熱處理后通過管道入路排入患者胸腔，以此達(dá)到體外循環(huán)的目的，過程加入順鉑20mg。在循環(huán)過程中進(jìn)行監(jiān)測(cè)反饋，保證患者胸腔溫度穩(wěn)定在40～43℃，循環(huán)結(jié)束后向患者胸腔內(nèi)加入順鉑30mg，持續(xù)1h，3～4d進(jìn)行一次灌注治療，一個(gè)療程2次，總共4個(gè)療程[4]。兩組患者以護(hù)理模式的不同進(jìn)行區(qū)別，其中常規(guī)組應(yīng)用傳統(tǒng)護(hù)理模式，即在用藥期間護(hù)士遵照醫(yī)囑給監(jiān)督患者用藥，保持病房的通風(fēng)與清潔，實(shí)行輪班制護(hù)理。責(zé)任制組應(yīng)用責(zé)任制護(hù)理模式，即在人員安排、護(hù)理內(nèi)容與護(hù)理時(shí)間上進(jìn)行合理分配：①人員安排：對(duì)患者入院、治療、住院所涉及科室的護(hù)理人員分為3～4個(gè)小組，各小組以護(hù)理人員工作能力及工作年限劃分護(hù)理人員5個(gè)層級(jí)，分別為N0、N1、N2、N3、N4，其中N0級(jí)護(hù)理人員為工作年限0～1年，N1級(jí)護(hù)理人員工作年限為1～2年，N2級(jí)護(hù)理人員工作年限為3～5年，N3級(jí)護(hù)理人員工作年限為6～9年，N4級(jí)護(hù)理人員工作年限為10年以上，從N3～N4級(jí)護(hù)理人員中以現(xiàn)場(chǎng)答辯、急救技能與理論知識(shí)考核、工作能力評(píng)判等形式選舉護(hù)士組長(zhǎng)，各組以微信群的方式建立聯(lián)系。②護(hù)理內(nèi)容：各類護(hù)理由各組專人負(fù)責(zé)，方便工作交接與責(zé)任劃分，護(hù)理內(nèi)容包括飲食護(hù)理、心理護(hù)理與用藥護(hù)理，護(hù)士組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組內(nèi)工作的統(tǒng)籌安排與護(hù)理工作巡查監(jiān)督，并將患者當(dāng)日身體狀況共享至微信群，并將患者當(dāng)日狀況告知交班護(hù)士組長(zhǎng)，定時(shí)參加組長(zhǎng)會(huì)議并召開組內(nèi)會(huì)議，N0護(hù)士由于工作經(jīng)驗(yàn)不足，故不作單獨(dú)護(hù)理安排，僅做護(hù)理協(xié)助工作，飲食護(hù)理負(fù)責(zé)人員從N1級(jí)護(hù)理人員中選擇，飲食宜清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富，忌辛辣、油膩，如木耳、香菇、雞蛋、薏米，雪梨等，并在組內(nèi)微信群分享患者當(dāng)日飲食清單與進(jìn)食情況，若患者拒絕進(jìn)食或進(jìn)行困難可請(qǐng)家屬進(jìn)行協(xié)助或應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)針治療；心理護(hù)理負(fù)責(zé)人員從N2～N3護(hù)理人員中選擇，護(hù)理人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，且性格溫柔，能與患者建立良好的溝通關(guān)系，每天保持10～20min的談話，耐心聽取患者身體狀況描述，盡可能完成患者需求，病房可適時(shí)播放輕松愉快的音樂，可通過例舉事例及觀看抗癌、防病記錄片增強(qiáng)患者治療信心[5～6]，同時(shí)對(duì)與患者的家屬的心理狀態(tài)也需要適當(dāng)維護(hù)，通過死亡教育使得家屬能夠適應(yīng)患者的病情發(fā)展與身體狀況變化，使得家屬能夠更加理性的照顧患者，將當(dāng)日患者的談話狀態(tài)、心理預(yù)估與家屬態(tài)度分享至微信群，若患者與護(hù)理人員無法進(jìn)行有效溝通或拒絕溝通，可選擇其它護(hù)理人員；用藥護(hù)理負(fù)責(zé)人員從N3～N4類護(hù)理人員中選擇，遵照醫(yī)囑給患者用藥，并監(jiān)測(cè)患者用藥不良反應(yīng)，將患者當(dāng)日用藥情況分享至微信群，并將不良反應(yīng)反饋給醫(yī)生。③護(hù)理時(shí)間：正常上班時(shí)間安排8～9名護(hù)理人員工作，夜班時(shí)間實(shí)行組內(nèi)輪班制度安排人員為2～3名。實(shí)行8h上班制與24h在班制，非上班時(shí)間時(shí)刻關(guān)注微信群內(nèi)的信息，以便了解問題，方便交接。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量：采用CES量表[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，本量表共有17個(gè)條目，分值等級(jí)為5～6級(jí)，最高得分100分。問卷具體內(nèi)容包括4部分：①軀體表現(xiàn)：8個(gè)條目；②活動(dòng)限制：3個(gè)條目；③醫(yī)學(xué)資源利用：3個(gè)條目；④情感異常：3個(gè)條目。分別評(píng)價(jià)護(hù)理前與護(hù)理后，記為T0與T1。

1.3.2 心理狀態(tài)：分別評(píng)價(jià)護(hù)理前與護(hù)理后的焦慮及抑郁情緒，時(shí)間記為T0與T1。①焦慮情緒：采用SAS焦慮量表作為患者焦慮情緒評(píng)價(jià)手段，量表包括20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，最低得分為20分，最高得分為80分，采用Broah提出的評(píng)分指數(shù)作為焦慮情緒等級(jí)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常：評(píng)分指數(shù)<50%；輕度焦慮：50%≤評(píng)分指數(shù)<60%；中度焦慮：60%≤評(píng)分指數(shù)<70%；重度焦慮≥70%。評(píng)分指數(shù)=測(cè)評(píng)得分/總分×100%。②抑郁情緒：采用SDS抑郁量表作為患者抑郁情緒評(píng)價(jià)手段，量表?xiàng)l目數(shù)量及計(jì)分方式同SAS量表。

1.3.3 并發(fā)癥：評(píng)價(jià)治療期間患者惡心、嘔吐、胸部不適、惡性胸腔積液復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量

護(hù)理前，兩組患者CES量表各項(xiàng)評(píng)分均無明顯差異，無有統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)意義(P>0.05)。護(hù)理后，責(zé)任制組患者各項(xiàng)評(píng)分均高于常規(guī)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較分)

2.2 心理狀態(tài)

兩組患者的SAS評(píng)分及SDS評(píng)分在護(hù)理前均不存在較大差異，測(cè)評(píng)得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在治療周期完成后兩組測(cè)評(píng)得分均存在較大差異，且責(zé)任制組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后心理狀態(tài)比較分)

2.3 并發(fā)癥

治療期間責(zé)任制組患者并發(fā)癥發(fā)生情況顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較[n=141，n(%)]

3 討論

惡性胸腔積液為乳腺癌、肺癌等胸部惡性腫瘤常見并發(fā)疾病，有一定的誤診性[8]，為胸膜原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致的胸膜腔內(nèi)漿液過多，表現(xiàn)為患者患處的膈肌運(yùn)動(dòng)被抑制，肺組織收壓迫，肺的機(jī)械性擴(kuò)展受到抑制，使得患者心肺功能影響，常并發(fā)感染、肺不張等病癥，降低患者生存期[9]。

熱灌注治療為惡性胸腔積液常用治療手段，目的為通過熱療增強(qiáng)化療的治療效果，在患者胸腔與儀器間建立循環(huán)通道，通過設(shè)備加熱、反饋，使得胸腔內(nèi)部溫度達(dá)到可控的恒溫狀態(tài)，但由于此類治療方法周期較長(zhǎng)，治療期間并發(fā)癥、患者生活質(zhì)量與心理狀態(tài)對(duì)于患者治療效果及預(yù)后均有較大影響[10～11]，因此，在治療過程，護(hù)理質(zhì)量占有較大比重，而傳統(tǒng)護(hù)理人員分配較為散漫，各處責(zé)任劃分沒有分配到個(gè)人，導(dǎo)致在交班過程中存在人員無法適應(yīng)的情況，且在護(hù)理過程中出現(xiàn)問題無法追責(zé)到個(gè)人，而本次研究所用責(zé)任制護(hù)理模式首先從人員分配入手，層級(jí)劃分參照鄭秋霞等[12]學(xué)者的相關(guān)研究，讓有工作經(jīng)驗(yàn)及具備工作能力的護(hù)士勝任更具有挑戰(zhàn)性的工作，N0護(hù)士無工作經(jīng)驗(yàn)，僅有理論知識(shí)儲(chǔ)備，可擔(dān)任護(hù)理協(xié)助工作，N1護(hù)士可勝任一些基本的照護(hù)工作，但由于年限不足，接觸到的患者不夠全面，因此可擔(dān)任飲食照護(hù)的工作，而N2～N3工作年限適中，接觸患者更為全面，且長(zhǎng)期處于護(hù)士崗位在工作態(tài)度方面較N0與N1級(jí)護(hù)士更為耐心，對(duì)于各類患者的性格把握更為全面，因此可勝任心理照護(hù)工作，而N3～N4級(jí)護(hù)理人員工作年限較長(zhǎng)，經(jīng)驗(yàn)較足，可勝任統(tǒng)籌工作，在患者日常用藥中由于身體狀況可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)能夠更為詳細(xì)，全面的反饋給醫(yī)生，因此可勝任用藥護(hù)理與小組領(lǐng)導(dǎo)工作。而傳統(tǒng)護(hù)理對(duì)于患者及家屬的心理狀態(tài)護(hù)理環(huán)節(jié)較為薄弱，在責(zé)任制護(hù)理中添加心理護(hù)理環(huán)節(jié)，可使護(hù)理人員將患者及其家屬的心理照護(hù)作為一項(xiàng)工作去完成，心理護(hù)理可有效加強(qiáng)患者的治療信心與用藥依從性，對(duì)于患者的治療質(zhì)量及預(yù)后都具有較大意義，其中健康教育片及抗癌記錄片的應(yīng)用效果在楊芳等[13]學(xué)者的相關(guān)研究中已得到較好的論證，且對(duì)于家屬的死亡教育也能夠有效消除家屬的治療恐懼感，對(duì)于患者的身體狀況惡化保持較為理性的態(tài)度，減少醫(yī)患糾紛，使得家屬對(duì)于患者的照顧更加盡心盡力，更為理性，此類護(hù)理方案在李永紅等[14]學(xué)者的相關(guān)研究中也得到了較好的論證。而患者的并發(fā)癥、用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)讓經(jīng)驗(yàn)更足的護(hù)理人員擔(dān)任，可有效減少并發(fā)癥的進(jìn)一步惡化與不良反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展。本次研究表明，責(zé)任制護(hù)理模式對(duì)于患者的心理狀況生活質(zhì)量及并發(fā)癥的減少都具有積極意義，與王麗娜等[15]學(xué)者的相關(guān)研究一致。

綜上所述，責(zé)任制護(hù)理模式在惡性胸腔積液熱灌注治療期間作用較大，充分論證了良好的護(hù)理模式在患者治療、住院期間的意義，方法具有可行性。