王淑云，姜方方，石晏榮，高 靜，吳楠楠

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 河南 鄭州 450000)

喉切除后氣管切開(kāi)是維持術(shù)后通氣的重要通道[1]。持續(xù)濕化法用于喉切除患者，在痰痂形成、氣道黏膜出血、刺激性咳嗽、血氧飽和度均值、降低護(hù)士濕化時(shí)間方面效果明顯高于間斷氣道濕化法。而濕化管固定相關(guān)文獻(xiàn)罕有報(bào)到，臨床中濕化管固定方式不一，有研究顯示[2]：普通氣管切開(kāi)患者脫機(jī)后未堵管前行持續(xù)氣道內(nèi)吸氧時(shí)，每小時(shí)均需重新固定氧氣管。實(shí)際臨床中發(fā)現(xiàn)濕化管更易脫落，濕化管的脫落直接影響濕化效果、污染造瘺口皮膚，引起肺部感染、造瘺口感染、呼吸困難甚至窒息死亡，而標(biāo)準(zhǔn)化氣管切開(kāi)護(hù)理準(zhǔn)則的實(shí)施可以減少致命呼吸損害的發(fā)生[3]。因此，本研究旨在探討喉癌術(shù)后患者標(biāo)準(zhǔn)化的濕化管固定方法并分析其臨床應(yīng)用效果，以期為喉癌術(shù)后患者標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理準(zhǔn)則提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法，選取2018-06～2019-01在河南省某三級(jí)甲等醫(yī)院咽喉頭頸外科住院的91例喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者作為研究對(duì)象。其中全喉切除35例，半喉切除56例。按入院時(shí)間分為3組，“一”形固定組32例，蝶形固定組30例，彈力線(xiàn)固定組29例，“一”形固定組按照常規(guī)固定方法固定，蝶形固定組和彈力線(xiàn)固定組采用標(biāo)準(zhǔn)化固定方法固定。研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)及患者知情同意。3組患者的年齡、性別、疾病種類(lèi)、合并癥，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①喉癌術(shù)后溝通交流無(wú)障礙者；②自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通交流障礙者；②認(rèn)知障礙或精神障礙者。

1.2 方法1.2.1 成立濕化管固定流程標(biāo)準(zhǔn)化管理小組

成立濕化管固定流程標(biāo)準(zhǔn)化管理小組，共由8人組成，包括護(hù)士長(zhǎng)，咽喉科醫(yī)生2人，專(zhuān)科護(hù)士4人，碩士研究生1人。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)小組成員的氣道管理相關(guān)理論、技能培訓(xùn)及各項(xiàng)工作的協(xié)調(diào)管理；專(zhuān)科護(hù)士及碩士研究負(fù)責(zé)喉癌術(shù)后患者氣道濕化、氣管切開(kāi)護(hù)理、健康知識(shí)宣教、數(shù)據(jù)資料收集匯總；喉科醫(yī)生負(fù)責(zé)喉癌患者氣道管理的相關(guān)問(wèn)題處理。所有人員均參加理論技能培訓(xùn)合格后，方能納入流程管理小組。

1.2.2 濕化方式

3組患者均采用持續(xù)微量注射泵法，即使用一次性50mL注射器抽取藥液，下接延長(zhǎng)管、頭皮針(剪去針頭)，插入氣管內(nèi)6～8cm，根部彎曲反折用膠布固定在套管外周。研究顯示：持續(xù)濕化者的最小濕化速度為2～4mL/h，最大則為18～24mL/h[4～6]。本研究泵速根據(jù)痰液黏稠度等具體情況調(diào)節(jié)注射速度，一般為5～10mL/h。同時(shí)所有患者均給予常規(guī)的翻身、拍背、間斷吸痰、給氧，以預(yù)防肺部感染、維持正常血氧供給等。

1.2.3 濕化管固定方式

1.2.3.1 “一”型固定組：將濕化管軟管前端插入氣管內(nèi)6～8cm，采用寬約一橫指的普通醫(yī)用布膠布將軟管固定在氣切套管正下方。

1.2.3.2 蝶形固定組：蝶形固定法是對(duì)“一”型固定法的改良，分四步，可歸納為一查、二插、三固定、四標(biāo)識(shí)。一查：檢查套管口敷料和皮膚，確定敷料無(wú)潮濕、固定處皮膚無(wú)破損。二插：將濕化管軟管前端插入氣管內(nèi)6～8cm。三固定：第1條膠布將軟管交叉蝶形固定在距離氣切套管口正上方3cm處；第2條膠布“一”型貼在第一條膠布上；第3條膠布軟管交叉蝶形固定在患者一側(cè)肩部。四標(biāo)識(shí)：在距離濕化管末端20cm處黏貼濕化管標(biāo)識(shí)。

1.2.3.3 彈力線(xiàn)固定組：彈力線(xiàn)固定法是對(duì)蝶形固定法的進(jìn)一步改良，分四步，可歸納為一查、二插、三固定、四標(biāo)識(shí)。一查：檢查套管口敷料和皮膚，確定敷料無(wú)潮濕、套管覆蓋處皮膚無(wú)破損。二插：用消毒后的彈力線(xiàn)在濕化軟管7～9cm處打結(jié)，將濕化管軟管前端插入氣管內(nèi)6～8cm。三固定：將彈力線(xiàn)環(huán)繞患者頸部，留取適當(dāng)長(zhǎng)度在頸后打結(jié)。四標(biāo)識(shí)：在距離濕化管末端20cm處黏貼濕化管標(biāo)識(shí)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 濕化管全天再固定次數(shù): 給予持續(xù)氣道濕化并固定濕化管道后，24h內(nèi)由于各種原因?qū)е轮匦鹿潭窕艿目偞螖?shù)，不包括首次固定。

1.3.2 全天再固定總時(shí)間:給予持續(xù)氣道濕化并固定濕化管道后，24h內(nèi)由于各種原因?qū)е轮匦鹿潭窕芩加玫目倳r(shí)間，不包括首次固定。

1.3.3 全天再固定經(jīng)濟(jì)支出:指給予持續(xù)氣道濕化并固定濕化管道后，24h內(nèi)由于各種原因?qū)е轮匦鹿潭窕芩加玫目倳r(shí)間，不包括首次固定。

1.3.4 濕化效果:①濕化滿(mǎn)意：氣道分泌物稀薄，能順利吸出或咳出；氣道內(nèi)無(wú)痰栓，無(wú)結(jié)痂，聽(tīng)診氣道內(nèi)無(wú)干鳴音或大量濕羅音；呼吸道通暢，患者安靜。②濕化過(guò)度：氣道分泌物過(guò)度稀薄，需不斷吸引；聽(tīng)診氣道內(nèi)較多痰鳴音；患者頻繁咳嗽，煩躁不安，發(fā)紺嚴(yán)重，血氧飽和度下降及心率、血壓等改變。③濕化不足：氣道分泌物黏稠，不易咳出或吸出；氣道內(nèi)可形成痰痂；聽(tīng)診氣道內(nèi)有干鳴音；出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及血氧飽和度下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。針對(duì)”一”形固定組、蝶形固定組、彈力線(xiàn)固定組均數(shù)比較及各組均數(shù)間的比較，采用單因素方差分析，非正態(tài)分布資料采用Dunnett T3進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布資料采用LSD；用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行濕化效果各組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分組的持續(xù)氣道濕化患者濕化管固定效果得分比較

3組間全天再固定次數(shù)差異顯著，其中，彈力線(xiàn)固定組固定次數(shù)最少，”一”形固定組固定次數(shù)最多。3組間全天再固定總時(shí)間雖差異顯著，但任意兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。”一”形固定組組全天再固定經(jīng)濟(jì)支出顯著高于其他兩組，蝶形固定組和彈力線(xiàn)固定組無(wú)差異,見(jiàn)表1。

表1 不同分組持續(xù)氣道濕化患者濕化管固定效果得分比較

2.2 不同分組的持續(xù)氣道濕化患者濕化效果比較

不同分組的持續(xù)氣道濕化患者濕化效果差異顯著，見(jiàn)表2。

表2 不同分組的持續(xù)氣道濕化患者濕化效果比較[n(%)]

3 討論

3.1 喉癌術(shù)后患者持續(xù)氣道濕化管固定亟待標(biāo)準(zhǔn)化

持續(xù)氣道濕化法的優(yōu)勢(shì)已得到業(yè)內(nèi)人士的認(rèn)可，并廣泛應(yīng)用于臨床，但喉癌術(shù)后患者分泌物較多，咳嗽、咳痰頻繁，濕化導(dǎo)管固定不當(dāng)極易脫落，本研究發(fā)現(xiàn)，濕化管再固定次數(shù)高達(dá)(9.28±2.59)次/天，與趙小云的研究基本一致[7]。為保證濕化效果，護(hù)理人員需要及時(shí)固定脫出的濕化管，大大增加了護(hù)理人員的工作量和頭皮針軟管的消耗量、患者的舒適度及滿(mǎn)意度；濕化管脫出后如未及時(shí)再次固定，濕化液會(huì)污染造瘺口敷料和皮膚，增加切口處壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)[8]，不僅有悖于醫(yī)療保健政策更不利于患者安全管理[9]。另外，濕化管接觸切開(kāi)處皮膚和敷料后，細(xì)菌含量增加[10]，若未濕化管及時(shí)更換，極易造成細(xì)菌移位，增加醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率[11]；同時(shí)濕化管脫出，濕化液外漏未完全流入氣道，也會(huì)影響濕化效果，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息死亡。另外， 由于喉癌術(shù)后氣管套管佩戴時(shí)間較長(zhǎng)，氣道管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期的護(hù)理措施[12,13]，護(hù)理管理者不僅要規(guī)范護(hù)士的專(zhuān)科行為，更應(yīng)該細(xì)化專(zhuān)科措施，提高患者及家屬對(duì)疾病的掌握能力及應(yīng)急處理能力，以降低發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[14]?，F(xiàn)有的墨菲氏滴管固定方法，過(guò)于繁瑣，不易掌握，因此，急需制定一套適合喉癌患者續(xù)氣道濕化時(shí)濕化管標(biāo)準(zhǔn)化的固定方式。

3.2 “一”形固定脫管發(fā)生率高且成本較高

臨床上常見(jiàn)的持續(xù)氣道濕化固定方式，主要有“一型固定”、“蝶形固定”?！耙弧毙凸潭ǚㄒ蕴坠芸跒轫旤c(diǎn)，固定于套管口下端，濕化管入套管段與外段折成銳角，管道易打折，濕化管易脫出，且影響患者舒適，易引起嗆咳，軟管脫落；此外，該固定法擦拭痰液時(shí)，易將濕化軟管帶出套管外。當(dāng)患者氣道有痰液排出，或者濕化軟管脫落后，會(huì)浸濕膠布而使膠布的黏性進(jìn)一步降低，濕化管更易滑脫。若未更換濕化軟管或護(hù)士操作中的手衛(wèi)生落實(shí)不到位，均會(huì)影響院內(nèi)感染的發(fā)生率，更換濕化軟管也會(huì)增加醫(yī)療消耗成本。

3.3 蝶形固定操作繁瑣

蝶形固定法以套管口為頂點(diǎn)，固定于套管口上端3cm處，濕化管入套管段與外段折成鈍角，濕化管不易脫出和打折，可減少對(duì)氣道的刺激，同時(shí)，也大大減少了因擦拭痰液將濕化軟管帶出套管外的可能性。但該方法操作較為繁瑣，固定時(shí)耗時(shí)較長(zhǎng)，本研究發(fā)現(xiàn)蝶形固定組全天總固定時(shí)間為(352.33±186.10)s，顯著高于一型固定組(278.44±77.80)s和系帶固定組(262.76±116.83)s。因此，需進(jìn)一步探討更加簡(jiǎn)化的濕化管固定流程。

3.4 氣道濕化管標(biāo)準(zhǔn)化固定流程能減少再固定次數(shù)，節(jié)約護(hù)理成本

標(biāo)化后的濕化管固定法“彈力線(xiàn)固定法”使?jié)窕芴幱谝粭l線(xiàn)上，牢固性更強(qiáng)，有利于減少護(hù)士脫管再固定次數(shù)，規(guī)范護(hù)理行為，節(jié)省護(hù)士時(shí)間，濕化管標(biāo)識(shí)能幫助護(hù)士快速識(shí)別濕化管和氧氣管，及時(shí)進(jìn)行固定。研究發(fā)現(xiàn)，系帶固定法全天在固定次數(shù)為3.24±1.480，顯著低于”一”形固定組9.28±2.593和蝶形固定組5.03±2.659。從濕化效果上看，彈力線(xiàn)組濕化滿(mǎn)意可達(dá)96.6%，顯著高于蝶形固定組73.3%和”一”形固定組68.8%。

由此可見(jiàn)，彈力線(xiàn)固定組在保證濕化效果的前提下，提高了工作效率，降低醫(yī)療成本，可以推廣使用，標(biāo)化后的濕化管固定方法用于喉癌術(shù)后患者，也為制定喉癌術(shù)后患者標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理準(zhǔn)則提供參考，促進(jìn)了專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和專(zhuān)科發(fā)展。