張歡楷,黃小賢,張隆盛,楊 鐸,李 冰,黃熙揚(yáng),林耿彬,黃志良

(揭陽市人民醫(yī)院，廣東 揭陽 522000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年患者常見的膝關(guān)節(jié)退行性病變，嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致疼痛、關(guān)節(jié)畸形，明顯降低患者生活質(zhì)量，臨床上多采取手術(shù)治療為主，手術(shù)方式以膝關(guān)節(jié)置換最為常見。由于膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，加之術(shù)中使用止血帶造成手術(shù)區(qū)域局限性缺血，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致疼痛敏化，限制患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，降低手術(shù)治療效果，延緩患者快速康復(fù)，甚至影響患者生活質(zhì)量[1～3]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以往采取靜脈鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛單一鎮(zhèn)痛方法，但兩種方法均有一定不足。近年來隨著超聲在圍術(shù)期應(yīng)用，收肌管阻滯被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后鎮(zhèn)痛[4,5]，收肌管內(nèi)有隱神經(jīng)走形，隱神經(jīng)支配膝關(guān)節(jié)手術(shù)區(qū)域，阻滯隱神經(jīng)能產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛且不明顯影響患者下肢活動，但單次阻滯作用時間有限。探索一種能明顯延長局麻藥作用時間的佐劑成為近年來圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛新選擇，復(fù)方倍他米松是臨床上常用的治療急慢性疼痛的糖皮質(zhì)激素，有較強(qiáng)抗炎作用，將其加入局麻藥中進(jìn)行神經(jīng)阻滯，能明顯延長局麻藥作用時間[6，7]。復(fù)方倍他米松加入羅哌卡因進(jìn)行收肌管阻滯至今還未見公開報道，本研究旨在探討這種多模式鎮(zhèn)痛方法用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018-05～2021-05在揭陽市人民醫(yī)院擇期行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者66例，納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，擬手術(shù)治療，性別不限，年齡50～80歲，體質(zhì)量指數(shù)20～25kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級為II～I(xiàn)II級。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參加本研究項目；嚴(yán)重中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾?。粐?yán)重肝腎疾??；嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常；收肌管阻滯禁忌證者；對本研究項目中所用藥物出現(xiàn)過敏者；有藥物成癮史，近期服用過鎮(zhèn)靜藥；有其他多部位疼痛患者。退出研究標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，如嚴(yán)重低血壓或氣道痙攣等；患者中途由于其他原因退出本實驗。本研究項目經(jīng)過揭陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，并與納入研究患者及家屬簽署臨床研究知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為倍他米松羅哌卡因組(B組)和羅哌卡因組(R組)，每組33例。

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間、出血量、輸液量等一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均按膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，禁食8h，禁飲2h，麻醉前不使用抗膽堿類藥物。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)使用多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，包括無創(chuàng)血壓(BP)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)。開放上肢靜脈通路，輸注復(fù)方氯化鈉溶液。

兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，選擇L3～4間隙進(jìn)行穿刺。患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用正中入路垂直進(jìn)針，緩慢推進(jìn)硬膜外穿刺針，到達(dá)硬膜外腔后使用腰麻針進(jìn)行穿刺，見腦脊液回流順暢后注入0.5%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB， H20140763，10mL：100mg)3mL，注藥速度為0.2mL/s，隨后置入硬膜外導(dǎo)管，妥善固定硬膜外導(dǎo)管，術(shù)中根據(jù)需要追加0.15%羅哌卡因3～5mL。術(shù)中在關(guān)閉關(guān)節(jié)腔前由外科醫(yī)生使用0.15%羅哌卡因10mL進(jìn)行關(guān)節(jié)腔及周圍軟組織局部浸潤，術(shù)后兩組患者均進(jìn)行超聲引導(dǎo)收肌管阻滯，B組使用復(fù)方倍他米松 (比利時先靈葆雅公司，J20080062，1mL：7mg)0.5mL+1%羅哌卡因3mL+生理鹽水16.5mL稀釋至20mL，R組使用1%羅哌卡因3mL+生理鹽水17mL稀釋至20mL。

超聲引導(dǎo)收肌管阻滯：患者取仰臥位，采用索諾聲M-turbo超聲儀及高頻超聲探頭，超聲探頭垂直放置于髕骨與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點，超聲圖像可清晰辨認(rèn)倒三角形的縫匠肌及深面的股動脈，股動脈外側(cè)三角形區(qū)域即為藥物注射位置。常規(guī)消毒皮膚，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，待針尖到達(dá)股動脈外側(cè)后，回抽無血無氣體后注射生理鹽水2mL再次確認(rèn)針尖位置良好后注射相應(yīng)藥物20mL，超聲儀可清晰顯示藥液擴(kuò)散情況。由同一位不知道分組情況的有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生進(jìn)行收肌管阻滯。

兩組患者實施超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，配方如下：舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)公司，H20054172，1mL：50μg)100μg+右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)公司，H20183219，2mL：0.2mg)100μg+氟比洛芬酯(北京泰德制藥公司，H20041508，5mL：50mg)100mg+托烷司瓊(江西東撫制藥公司，H20100061，5mL：5mg)5mg+生理鹽水稀釋至100mL，維持速率2mL/h。當(dāng)患者術(shù)后靜息疼痛VAS評分≥4分或運(yùn)動疼痛VAS評分≥7分時靜脈注射氟比洛芬酯50mg，30min后疼痛如果未明顯緩解，靜脈注射舒芬太尼5μg。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后由同一位不知道分組情況的麻醉醫(yī)生進(jìn)行隨訪。記錄兩組患者術(shù)后2h、4h、8h、12h、24h、48h的靜息和運(yùn)動疼痛VAS評分(0分為無痛；1～3分為能夠忍受輕度疼痛；4～6分為能夠忍受的中度疼痛，影響睡眠；7～10 分為難以忍受的劇烈疼痛)；記錄兩組患者術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后48h下床活動總次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度(采用10分制法，分?jǐn)?shù)越高滿意度越高，0～2分為很不滿意；3～5分為不滿意；6～8基本滿意；9～10很滿意)；記錄兩組患者使用氟比洛芬酯、舒芬太尼補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)；記錄兩組患者多模式鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括穿刺部位感染、血腫、惡心嘔吐、低血壓、眩暈等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點靜息和運(yùn)動疼痛VAS評分比較

B組患者術(shù)后12h、術(shù)后24h靜息和運(yùn)動疼痛VAS評分明顯低于R組患者(P<0.05)，兩組患者術(shù)后2h、術(shù)后4h、術(shù)后8h、術(shù)后48h靜息和運(yùn)動疼痛VAS評分比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點靜息和運(yùn)動疼痛VAS評分比較分，n=33)

2.2 兩組患者術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后48h下床活動總次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度比較

B組患者術(shù)后48h下床活動總次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于R組患者(P<0.05)，兩組患者首次下床活動時間比較無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后48h下床活動總次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度比較

2.3 兩組患者使用氟比洛芬酯、舒芬太尼補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比較

B組患者使用氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯低于R組患者(P<0.05)，兩組患者舒芬太尼補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)比較無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者使用氟比洛芬酯、舒芬太尼補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比較[n=33,n(%)]

2.4 兩組患者多模式鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者鎮(zhèn)痛期間均未發(fā)生任何不良反應(yīng)，包括穿刺部位感染、血腫、惡心嘔吐、低血壓、眩暈等。

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)理論上可選擇靜脈鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛，近年來由于患者術(shù)后需要盡早使用抗凝藥物限制硬膜外鎮(zhèn)痛在這類手術(shù)患者的應(yīng)用，故僅采用靜脈鎮(zhèn)痛，單一靠靜脈鎮(zhèn)痛需要大劑量使用阿片類藥物才能達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果，但阿片類藥物不良反應(yīng)如惡心嘔吐、眩暈發(fā)生率明顯增高，患者體驗感較差。隨著手術(shù)技術(shù)提高和超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)在圍術(shù)期的廣泛應(yīng)用，這類手術(shù)患者現(xiàn)今多采取多模式鎮(zhèn)痛方法，可通過關(guān)節(jié)腔或關(guān)節(jié)表面注射鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛等方法獲得良好鎮(zhèn)痛效果。本研究中設(shè)計兩組患者在術(shù)畢時均由麻醉醫(yī)生實施超聲引導(dǎo)收肌管阻滯，在術(shù)中由外科醫(yī)生實施關(guān)節(jié)腔及周圍軟組織局部浸潤，包括術(shù)中必要時向硬膜外腔追加局麻藥，使用到局麻藥均為0.15%羅哌卡因，這一濃度羅哌卡因最大優(yōu)勢是能實施運(yùn)動-感覺分離效果，不明顯抑制運(yùn)動神經(jīng)，能促進(jìn)患者早期進(jìn)行下肢康復(fù)活動。

R組收肌管阻滯注射局麻藥容量為20mL，單次作用阻滯時間一般為6～12h，與以往研究結(jié)果相類似[8，9]。膝關(guān)節(jié)手術(shù)疼痛高峰在術(shù)后24h，單次神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時間無法完全覆蓋，加之靜脈鎮(zhèn)痛可能無法提供完善鎮(zhèn)痛，本研究設(shè)計B組采用復(fù)方倍他米松作為羅哌卡因佐劑。已有研究報道[6,7]，在局麻藥中加入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可明顯提高阻滯效果，延長阻滯時間長達(dá)術(shù)后24h。本研究中，B組在術(shù)后12h、術(shù)后24h的靜息和運(yùn)動疼痛評分均明顯低于R組，提示加入復(fù)方倍他米松的羅哌卡因進(jìn)行收肌管阻滯可能獲得超過24h的阻滯持續(xù)時間。

復(fù)方倍他米松是倍他米松磷酸鈉2mg和二丙酸倍他米松5mg組成的一種速效、長效、強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素，臨床上使用規(guī)格為1mL，局部注射后作用時間可維持4周以上，本研究設(shè)計中使用0.5mL復(fù)方倍他米松作為羅哌卡因佐劑。

本研究中B組患者術(shù)后48h下床活動總次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于R組，B組患者使用氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯低于R組患者，與B組患者收肌管阻滯持續(xù)時間更長有關(guān)。本研究不足之處是復(fù)方倍他米松及羅哌卡因使用濃度單一，未將患者圍術(shù)期血糖作為監(jiān)測指標(biāo)，下一步研究計劃增加復(fù)方倍他米松劑量，并將復(fù)方倍他米松使用前后血糖水平作為監(jiān)測對象，更進(jìn)一步明顯復(fù)方倍他米松作為局麻藥佐劑的安全性和有效性。

綜上所述，復(fù)方倍他米松加入羅哌卡因收肌管阻滯能有效緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，促進(jìn)患者下床活動，減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用，提高鎮(zhèn)痛滿意度，效果優(yōu)于單獨(dú)羅哌卡因收肌管阻滯。