魏倫收，任 爭(zhēng)，解淑萍，孫新房

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院消化內(nèi)科， 河南 開(kāi)封 475000)

肝硬化是引起患者發(fā)生門(mén)靜脈高壓的重要危險(xiǎn)因素，縮窄性心包炎、門(mén)靜脈-動(dòng)脈瘺、腫瘤壓迫、肝癌以及門(mén)靜脈閉塞等也可以一定程度引起患者發(fā)生門(mén)靜脈高壓[1]。食管靜脈曲張破裂出血(Esophagus varices bleeding , EVB)是臨床引起上消化道出血的常見(jiàn)因素，同時(shí)也是代償期肝硬化患者較為常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。病情較為兇險(xiǎn)，肝硬化患者一旦病發(fā)EVB，通常表現(xiàn)為不容易控制的大出血，救治不及時(shí)可迅速進(jìn)入休克狀態(tài)，危及患者生命，是晚期肝硬化患者死亡的主要原因之一。調(diào)查研究顯示，肝硬化1年內(nèi)病發(fā)EVB的概率為5%～15%，而出血后1d內(nèi)再次出血的發(fā)生率可高達(dá)40%左右，1年內(nèi)再次出血的發(fā)生率可高達(dá)80%左右[3]。門(mén)靜脈血栓是一種發(fā)生在脾靜脈、腸系膜下靜脈、腸系膜上靜脈、門(mén)靜脈主干等部位，累及門(mén)靜脈系統(tǒng)的并發(fā)癥，其發(fā)生率相對(duì)較低，但較為嚴(yán)重[4]。目前，臨床上通常采用保守治療以及手術(shù)治療，而手術(shù)治療由于患者的耐受性以及高風(fēng)險(xiǎn)性，接受度不高；多種內(nèi)科藥物聯(lián)合應(yīng)用和壓迫止血等保守治療雖然取得了一定的效果，但是難以進(jìn)行根治。近年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)和內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)逐漸發(fā)展為EVB治療的新技術(shù)[5]。故本文探討經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射治療食管曲張靜脈破裂出血患者對(duì)其食管尾靜脈曲張程度、出血情況及門(mén)靜脈血栓的影響，為其臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017-05～2020-05收治的150例肝硬化食管曲張靜脈破裂出血患者，按照治療方式不同分為觀察組75例和對(duì)照組75例，兩組患者一般資料方面差異不顯著，具有可比性(P>0.05)。見(jiàn)表1。Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)患者的一般狀況、凝血酶原時(shí)間、血清白蛋白濃度、腹水以及血清膽紅素等5個(gè)基本指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定，分為1、2、3分3個(gè)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，總分15分，根據(jù)患者最終得分將其分為A級(jí)：5～6分，手術(shù)危險(xiǎn)程度相對(duì)較小；B級(jí)為7～9分，手術(shù)危險(xiǎn)程度中等；C級(jí)為10～15分，手術(shù)危險(xiǎn)程度較大。

表1 兩組患者基線資料比較[n=75,n(%)]

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

食管曲張靜脈破裂出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①紅色或者白色血栓附著在曲張靜脈上；②曲張靜脈上可見(jiàn)有涌血或者活動(dòng)性出血；③排除其他潛在出血可能。門(mén)靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合2000年病毒性肝炎防治方案中關(guān)于代償性肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②經(jīng)多普勒超聲檢查，如果其門(mén)靜脈中出現(xiàn)有不被壓縮的強(qiáng)回聲團(tuán)塊，部分無(wú)血液，且有反向回流，即為門(mén)靜脈血栓；不能確診者，可通過(guò)磁共振血管造影或者CT血管造影技術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步檢查確診。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述食管曲張靜脈破裂出血診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合代償期肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③此研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；④患者及家屬同意并積極配合本次研究，簽署知情協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①門(mén)靜脈嚴(yán)重狹窄者；②合并有冠心病、高血壓、呼吸以及循環(huán)衰竭者；③合并有肝腎綜合征；④合并有肝癌以及其他相關(guān)惡性腫瘤者；⑤有抗病毒藥物、硝酸酯類以及β受體阻滯劑類藥物使用史者；⑥依從性差，中途退出者。

1.4 方法

對(duì)照組患者采用保守治療，入院后進(jìn)行常規(guī)的血壓監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)測(cè)、吸氧，禁水食，快速輸血輸液，止血以及抗休克治療。持續(xù)靜脈滴注生長(zhǎng)抑素(國(guó)藥準(zhǔn)字H20043480；常州四藥制藥有限公司)，禁水食后，降低患者門(mén)脈壓力，采用普萘洛爾(國(guó)藥準(zhǔn)字H32020133；江蘇亞邦愛(ài)普森藥業(yè)有限公司)進(jìn)行治療，3次/d，10mg/次。觀察組患者采用內(nèi)鏡組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療，采用“三明治”法進(jìn)行組織膠注射治療，即“50%葡萄糖注射液-組織膠-50%葡萄糖注射液”，首先向靶向注射點(diǎn)注入1～3mL的50%葡萄糖注射液，再將1～3mL左右的人體組織膠(α-氰基丙烯酸正丁酯組織膠注射針，北京康派特醫(yī)療器械有限公司，0.5mL/支)，再注入1.2mL的50%葡萄糖注射液，穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血，若仍有出血，在靶向點(diǎn)周邊再次注入人體組織膠1ml即可。通過(guò)內(nèi)鏡(GF-UE260-AL5；北京澤澳醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn))對(duì)患者食管靜脈進(jìn)行觀察，對(duì)于患者賁門(mén)上2cm位置的曲張靜脈，進(jìn)行負(fù)壓吸引操作，等至其視野逐漸變?yōu)榧t色時(shí)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)套扎器(美國(guó)威爾遜 - 庫(kù)克醫(yī)學(xué)公司生產(chǎn))旋鈕1周，當(dāng)聽(tīng)到“咔”的聲響時(shí)，即為套扎完成。退鏡進(jìn)行觀察，如果有一深紫色的靜脈球在鏡下出現(xiàn)，即為成功套扎。如需進(jìn)行多位置套扎時(shí)，應(yīng)在不同平面進(jìn)行，并以4～6個(gè)套扎為宜。

1.5 觀察指標(biāo)

①1個(gè)月以后，進(jìn)行胃鏡復(fù)查，觀察記錄兩組患者治療前后的門(mén)靜脈高壓性胃病、紅色征以及食管靜脈曲張程度的變化；②術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄兩組患者的門(mén)靜脈血栓、并發(fā)癥、遠(yuǎn)期再出血、近期再出血、死亡率的變化。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 胃底靜脈曲張療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]:①患者的胃底靜脈曲張情況無(wú)明顯改善，為無(wú)效；②患者胃底靜脈曲張縮小不超過(guò)50%者，為有效；③結(jié)節(jié)狀或者團(tuán)狀變?yōu)闂l索狀，胃底靜脈曲張完全消失，或者縮小不低于50%，為顯效。治療有效率=(有效+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9]:重度：靜脈曲張呈現(xiàn)蛇形有迂曲隆起，且有將脈曲張呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、串珠狀或者有紅色征出現(xiàn)；中度：靜脈曲張略迂曲或者呈現(xiàn)直線形，無(wú)紅色征但食管靜脈曲張呈現(xiàn)蛇形有迂曲隆起，或者患者有紅色征出現(xiàn)；輕度：靜脈曲張略迂曲或者呈現(xiàn)直線形，患者無(wú)紅色征出現(xiàn)(曲張靜脈表面血皰、紅色條紋或者紅斑)。①患者癥狀無(wú)明顯改善，甚至加重者，為無(wú)效；②靜脈曲張由中度轉(zhuǎn)為輕度或者由重度轉(zhuǎn)為中度者，為有效；③患者靜脈曲張消失，或者由重度轉(zhuǎn)為輕度，為顯效。總有效率=(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后食管靜脈曲張程度、紅色征及門(mén)靜脈高壓性胃病變化

兩組患者治療前食管靜脈曲張程度、紅色征及門(mén)靜脈高壓性胃病變化差異不顯著，具有可比性(P>0.05)。與治療前相比，兩組患者治療后食管靜脈曲張程度、紅色征及門(mén)靜脈高壓性胃病均明顯降低，且觀察組患者降低更為顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后食管靜脈曲張程度、紅色征及門(mén)靜脈高壓性胃病變化

2.2 兩組患者出血情況、并發(fā)癥以及門(mén)靜脈血栓等情況比較

治療后觀察組患者的遠(yuǎn)期再出血、并發(fā)癥、死亡、門(mén)靜脈血栓情況均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者治療后近期再出血情況差異不顯著(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者出血情況、并發(fā)癥以及門(mén)靜脈血栓等情況比較[n=75,n(%)]

2.3 兩組患者胃底靜脈曲張療效比較

觀察組患者的胃底靜脈曲張療效為89.33%，明顯高于對(duì)照組的74.67%(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者胃底靜脈曲張療效比較[n=75,n(%)]

2.4 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的臨床療效為90.67%，明顯高于對(duì)照組的70.67%(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者臨床療效比較[n=75,n(%)]

3 討論

研究顯示，食管靜脈曲張破裂出血是引起代償性肝硬化患者死亡的主要原因之一，故而及時(shí)有效的控制其出血是提高患者生存率的關(guān)鍵[10]。文中采用的藥物保守治療是目前臨床上常用的治療方法之一，其中生長(zhǎng)抑素可以有效的對(duì)肝硬化患者的胃蛋白酶、胃泌素以及胃酸的分泌產(chǎn)生抑制效果，降低奇靜脈血流量以及內(nèi)臟血流量，并可以在不引起患者循環(huán)動(dòng)脈血壓顯著變化的同時(shí)，對(duì)門(mén)脈壓力有效的降低，故而對(duì)食管靜脈曲張破裂出血患者門(mén)脈高壓出血的預(yù)防和治療具有較高的價(jià)值[11]。文中藥物治療的胃底靜脈曲張療效和臨床療效分別為74.67%和70.67%，與蔡升等[12]人的研究結(jié)果相一致。生長(zhǎng)抑素是一種時(shí)間代謝性的藥物，停藥之后，藥效即刻消失，對(duì)患者的門(mén)脈壓力無(wú)法起到持續(xù)性的降低作用，然而價(jià)格相對(duì)較為昂貴，患者家庭的經(jīng)濟(jì)壓力相對(duì)較大，并且沒(méi)有相關(guān)的口服制劑，給藥便捷性較差，本文在患者序貫治療的過(guò)程中采用普萘洛爾進(jìn)行治療，用于患者門(mén)脈壓力的持續(xù)性降低[13]。文中藥物療患者的遠(yuǎn)期再出血率為20.00%，比賀永鋒等[14]人的研究結(jié)果高。這可能是由于患者的依從性相對(duì)較差、研究樣本相對(duì)較少有關(guān)。另外，文中所用的普萘洛爾應(yīng)禁止對(duì)哮喘以及慢性心律失常病人使用，同時(shí)不能夠驟然停藥，容易對(duì)其心臟造成損害，且在降低患者門(mén)脈壓力方面與其心率降低不一定成比例[15]。

食管靜脈曲張?zhí)自委熓菍?duì)患者的曲張靜脈血管通過(guò)特制的橡皮圈進(jìn)行套扎，進(jìn)而達(dá)到減少或者控制曲張靜脈破裂出血的目的，對(duì)食管靜脈曲張破裂出血具有一定的治療效果。但是也具有較為明顯的缺點(diǎn)，其中短期內(nèi)患者再出血率較高是其中之一，通常需要進(jìn)行反復(fù)治療才可根治[16]。目前，臨床最為常用的組織膠為α-氰基丙烯酸正丁脂，是一種水樣固化物質(zhì)，可以通過(guò)抗體與補(bǔ)體的結(jié)合沉積，造成血管血栓以及血管損傷的形成，還可以與血液接觸，引起免疫應(yīng)答反應(yīng)的發(fā)生，通過(guò)臨床常用的“三明治”方法進(jìn)行靜脈注射可以起到較好的止血作用[17]。本文研究結(jié)果顯示，組織膠聯(lián)合套扎手術(shù)治療的患者，其再出血率、并發(fā)癥、門(mén)靜脈血栓以及死亡率相對(duì)較低，且臨床療效相對(duì)較高。與李應(yīng)杰等[18]人的研究結(jié)果相一致。但是如果單獨(dú)采用套扎術(shù)對(duì)食管靜脈曲張出血患者進(jìn)行治療，會(huì)增加食管靜脈壓力，造成靜脈曲張?jiān)俅纹屏殉鲅?，而?duì)患者先行組織膠注射后，再進(jìn)行相應(yīng)的套扎術(shù)治療可以對(duì)其再出血起到較好的效果[19]。這是由于組織膠靜脈注射以后，可以對(duì)曲張靜脈的血流進(jìn)行阻斷起到降低靜脈壓力的效果。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射治療食管曲張靜脈破裂出血患者可以明顯降低術(shù)后再出血以及門(mén)靜脈血栓情況的發(fā)生，減少術(shù)后并發(fā)癥以及死亡率，改善靜脈曲張程度，效果顯著，值得臨床推廣使用。