王彩玲，李燦宇

(1.新鄭市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,河南 新鄭 451100;2.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科, 河南 鄭州 450000)

重度子癇前期是妊娠期危害較大并發(fā)癥，根據(jù)發(fā)病時(shí)間一般分為早發(fā)型、晚發(fā)型，其中孕34周之前的子癇前期均為早發(fā)型。早發(fā)型重度子癇前期患者隨孕周增加而逐漸提高血壓，具有發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速、母嬰結(jié)局差等特點(diǎn)，威脅母嬰健康。降壓、降脂、解痙等是臨床常用治療方案，硫酸鎂是良好解痙藥物，可擴(kuò)張血管，降低血壓，且可預(yù)防驚厥發(fā)生，是治療子癇前期的常用藥物[1]。早發(fā)型重度子癇前期會(huì)引發(fā)血液高凝狀態(tài)，降低胎盤灌注量，影響胎盤微循環(huán)。因此，抗凝治療在早發(fā)型重度子癇前期中具有重要作用。本研究回顧性選取我院孕26～34周重度子癇前期患者，給予低分子肝素鈣聯(lián)合硫酸鎂，旨在分析其臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018-10～2020-05孕26～34周重度子癇前期患者97例，其中對(duì)照組48例給予硫酸鎂及常規(guī)治療，觀察組49例在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合低分子肝素鈣治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)體格檢查、肝腎功能檢查、血尿常規(guī)、胎兒宮內(nèi)狀況評(píng)估、超聲心動(dòng)圖檢查等確診為重度子癇前期；均于我院做系統(tǒng)產(chǎn)檢，臨床資料完善；無須終止妊娠；無胎膜早破或感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠期糖尿病、高血壓等并發(fā)癥；合并出血性疾病或有出血傾向；合并顱內(nèi)壓增高；肝功能異常；本研究藥物禁忌證。對(duì)照組年齡24～34歲，平均(28.96±2.25)歲；體質(zhì)量59～77kg，平均(67.88±4.05)kg；初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦17例；孕周26～34周，平均(29.94±1.58)周。觀察組年齡23～36歲，平均(29.10±2.25)歲；體質(zhì)量58～79 kg，平均(68.38±4.12)kg；初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；孕周26～34周，平均(30.09±1.71)周。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)強(qiáng)化營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿等干預(yù)。(1)對(duì)照組給予硫酸鎂(通化華夏藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20045165)，靜滴，給予5g注射液以5%葡萄糖溶液20mL稀釋，30min靜滴完畢，給予15g注射液以5%葡萄糖溶液200mL稀釋，靜滴30滴·min-1，硫酸鎂每天總量為25～30g，分娩前24h停藥。(2)觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052319)，皮下注射，5000IU·次-1，1次·d-1，需羊膜穿刺、擇期剖宮產(chǎn)者術(shù)前24h停藥，急診剖宮產(chǎn)需在用藥8h后手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組治療前后羊水量。以羊水指數(shù)進(jìn)行評(píng)估，10～20cm為正常范圍，孕37周前低于8cm或孕37周后低于5cm表示羊水過少，孕37周前超過24cm或孕37周后超過20cm表示羊水過多。(2)比較兩組治療前后凝血指標(biāo)，包括活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FBG)。(3)比較兩組治療前后血脂指標(biāo)，包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)。(4)比較兩組新生兒狀況，以新生兒出生后1min、5min Apgar評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，滿分10分，分值越高表明新生兒狀況越好。(5)統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 羊水指數(shù)

治療后兩組羊水指數(shù)均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組羊水指數(shù)比較

2.2 凝血指標(biāo)

治療后觀察組APTT、PT較對(duì)照組長，D-D、FBG水平較對(duì)照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組凝血指標(biāo)比較

2.3 血脂指標(biāo)

治療后觀察組TG、TC、LDL水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血脂指標(biāo)比較

2.4 新生兒狀況

出生后1min、5min觀察組Apgar評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒狀況比較分)

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組出現(xiàn)產(chǎn)后出血4例，胎盤早剝2例，低蛋白血癥5例，肝腎功能損傷2例；對(duì)照組出現(xiàn)產(chǎn)后出血6例，胎盤早剝5例，低蛋白血癥8例，肝腎功能損傷9例。兩組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率26.53%(13/49)低于對(duì)照組58.33%(28/48)(χ2=10.050，P=0.005)。

3 討論

妊娠期高血壓疾病是臨床常妊娠并發(fā)癥，發(fā)病率約為2%～6%，其發(fā)病機(jī)制與血管舒張、收縮功能失調(diào)有關(guān)，其中重度子癇前期是妊娠期高血壓疾病中最嚴(yán)重疾病，約占妊娠期高血壓疾病的0.9%，且發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重威脅母嬰健康[2]。根據(jù)發(fā)生時(shí)間不同，重度子癇前期可分為早發(fā)型與晚發(fā)型，二者致病因素、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及處理方式均有明顯差別，其中孕26～34周重度子癇前期為早發(fā)型。有研究指出，早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病機(jī)制與凝血因子基因突變有關(guān)，部分凝血因子基因圖像會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血管通透性，減少抗凝血因子及血管擴(kuò)張因子，促使血小板積聚，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)[3]。早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病率較高，可導(dǎo)致胎盤灌注減少，造成組織缺氧缺血，刺激氧化應(yīng)激損傷，影響母嬰結(jié)局。

降壓、解痙是治療重度子癇前期的主要方案，其中硫酸鎂是臨床常用解痙藥物。硫酸鎂具有擴(kuò)張血管作用，可抑制中樞神經(jīng)、促使骨骼肌松弛，從而降低血壓。有研究指出，硫酸鎂可有效抑制子癇前期炎癥反應(yīng)，降低血清及腦組織炎性因子水平[4]。由于早發(fā)型重癥子癇前期患者存在血液高凝狀態(tài)，抗凝治療對(duì)抑制疾病進(jìn)展有積極作用。低分子肝素鈣是由抗血栓作用及抗凝作用的普通肝素解聚而成，有研究證實(shí)，低分子肝素對(duì)已形成的血栓無溶栓作用，但能抑制新血栓形成，預(yù)防再次出現(xiàn)微循環(huán)障礙[5]。APTT、PT、D-D、FBG是凝血功能檢測(cè)常用指標(biāo)，其中APTT、PT水平下降表明機(jī)體處于凝血狀態(tài)，存在血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；D-D、FBG可反映機(jī)體纖溶活動(dòng)，D-D存在于血栓所致的繼發(fā)性纖溶過程，是纖溶亢進(jìn)、高凝狀態(tài)的標(biāo)志物，F(xiàn)BG可在機(jī)體凝血酶作用下轉(zhuǎn)換為纖維蛋白，增加全血黏度。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組APTT、PT較對(duì)照組長，D-D、FBG水平較對(duì)照組低(P<0.05)，說明低分子肝素鈣聯(lián)合硫酸鎂治療孕26～34周重度子癇前期可明顯改善血液高凝狀態(tài)，提高纖溶活性。其原因在于硫酸鎂具有擴(kuò)張血管作用，低分子肝素鈣含有活性較高的抗凝血因子，二者聯(lián)合治療有助于緩解血液高凝狀態(tài)。

有研究顯示，重癥子癇前期嚴(yán)重程度與脂代謝異常密切相關(guān)[6，7]。同時(shí)由于機(jī)體處于血液高凝狀態(tài)，患者多伴有脂代謝紊亂，使血脂呈高水平表達(dá)。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組TG、TC、LDL水平低于對(duì)照組(P<0.05)，提示低分子肝素鈣聯(lián)合硫酸鎂有助于降低血脂水平。早發(fā)型子癇前期患者多伴有羊水減少，降低胎盤灌注量，不利于胎盤循環(huán)。本研究中治療后觀察組羊水指數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)，表明低分子肝素鈣聯(lián)合硫酸鎂可提高羊水量，改善胎盤灌注量，這與低分子肝素鈣聯(lián)合硫酸鎂具有改善血液高凝狀態(tài)作用有關(guān)。

Apgar評(píng)分可反映新生兒出生狀況，其中出生后1min Apgar評(píng)分可分析胎兒宮內(nèi)及產(chǎn)程中情況，出生后5min Apgar評(píng)分可反映新生兒獨(dú)立生活能力。本研究中出生后1min、5min觀察組Apgar評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)，提示低分子肝素鈣聯(lián)合硫酸鎂可明顯改善新生兒狀況。重度子癇前期可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘使各個(gè)器官受累，妊娠期及產(chǎn)后均會(huì)誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，進(jìn)一步證實(shí)低分子肝素鈣聯(lián)合硫酸鎂的治療效果。

綜上，低分子肝素鈣聯(lián)合硫酸鎂治療孕26～34周重度子癇前期患者，可改善血液高凝狀態(tài)，降低血脂，增加羊水量，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，改善新生兒狀況。