李松林，高艷艷，段鵬輝，韓簫笛，屈振楠，蔣令修

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科，2.重癥醫(yī)學(xué)科，3.心內(nèi)科， 河南 開封 475000)

缺血性腦卒中是指局部腦組織區(qū)域血液灌注異常，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死并引起神經(jīng)功能缺失的腦血液循環(huán)障礙性疾病。缺血性腦卒中在所有卒中占比60%～80%，其中，前循環(huán)缺血性腦卒中占缺血性腦卒中的80%左右[1,2]。盡早恢復(fù)病灶腦組織血液灌注對改善患者疾病預(yù)后具有重大意義。阿替普酶是超早期缺血性腦卒中治療的首選藥物，其治療缺血性腦卒中的有效性與安全性已經(jīng)得到了廣泛證實[3]。有學(xué)者指出，腦血流自動調(diào)節(jié)功能與缺血性腦卒中患者預(yù)后情況有密切關(guān)聯(lián)[4]。本研究旨在分析阿替普酶對急性前循環(huán)缺血性腦卒中患者腦血流自動調(diào)節(jié)功能的影響，探討腦血流自動調(diào)節(jié)功能與患者預(yù)后效果的關(guān)聯(lián)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-04～2020-04本院收治的120例急性前循環(huán)缺血性腦卒中作為研究對象，按照治療方式的差異將患者分為基礎(chǔ)治療組60例與阿替普酶溶栓組60例。基礎(chǔ)治療組男38例，女22例；年齡34～75歲，平均(62.54±12.07)歲；NIHSS評分(9.82±4.46)分。阿替普酶溶栓組男41例，女19例；年齡32～75歲，平均(63.27±13.14)歲；NIHSS評分(9.79±4.63)分。本次研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過，兩組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性前循環(huán)缺血性腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，頭顱CT提示無顱內(nèi)出血及大面積梗死表現(xiàn)；(2)年齡18～75歲；(3)發(fā)病至就診時間<4.5h；(4)美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)4～20分；(5)自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有顱內(nèi)出血史；(2)近1個月內(nèi)行外科手術(shù)治療者；(3)近3個月內(nèi)具有腦卒中病史者；(4)顱內(nèi)血管閉塞、狹窄等影響信息采集者；(5)失訪者。

1.3 方法

基礎(chǔ)治療組實施急性期常規(guī)治療，包括神經(jīng)保護(hù)、改善循環(huán)、抗凝治療、抗栓治療等，并做好生命體征的監(jiān)測工作。阿替普酶溶栓組在基礎(chǔ)治療組基礎(chǔ)上加用阿替普酶(0.9mg/kg)靜脈滴注，前1～2min靜脈推注總量的10%，剩余在1h左右完成靜脈滴注。采用TCD(德國Compumedics DWL)聯(lián)合無創(chuàng)手指連續(xù)血壓監(jiān)測儀監(jiān)測腦血流自動調(diào)節(jié)功能變化情況，患者體位調(diào)整為仰臥位，佩戴TCD探頭頭架，參數(shù)設(shè)置2.5MHz，固定于顳窗，取樣深度50～65mm，探查血流信號。監(jiān)測動脈壓波形并采集血流速度與動脈壓數(shù)據(jù)，信息采集時間不短于2h。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)由專業(yè)技術(shù)人員通過MATLAB(美國Mathworks)分析腦血流自動調(diào)節(jié)數(shù)據(jù)，參照《傳遞函數(shù)分析動態(tài)腦血流自動調(diào)節(jié)：源于國際腦血流自動調(diào)節(jié)研究網(wǎng)絡(luò)的白皮書》[5]推薦方法記錄0.06～0.12Hz范圍內(nèi)的相位差及相關(guān)性。相關(guān)性用于評價信號間的線性相關(guān)性，本研究僅對相關(guān)性>0.5的信號數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。(2)通過為期1年的隨訪記錄兩組患者的預(yù)后情況，良好結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)：患者病情明顯改善，具有生活自理能力。不良結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)：再發(fā)腦卒中、運動功能障礙、生活完全無法自理、患者死亡等。良好結(jié)局率=當(dāng)前階段良好結(jié)局患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后相位差

治療前，兩組患側(cè)半球相位差比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后基礎(chǔ)治療組患側(cè)半球相位差，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；阿替普酶溶栓組患側(cè)半球相位差增加，與基礎(chǔ)治療組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組健側(cè)半球相位差治療前后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1、表1。

表1 急性前循環(huán)缺血性卒中患者治療前后相位差比較

圖1 急性前循環(huán)缺血性卒中患者患側(cè)半球治療前后頻域圖

2.2 良好結(jié)局率

隨訪結(jié)果提示，治療后3個月兩組良好結(jié)局率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后6、12個月時，阿替普酶溶栓組良好結(jié)局率高于基礎(chǔ)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、圖2。

表2 急性前循環(huán)缺血性卒中患者良好結(jié)局率比較n=60,[n(%)]

圖2 急性前循環(huán)缺血性卒中患者良好結(jié)局率Kaplan-Meier曲線

3 討論

臨床研究表明，急性缺血性腦卒中在發(fā)病1周內(nèi)調(diào)節(jié)功能損傷最為明顯，若超早期恢復(fù)缺血性腦卒中病灶區(qū)域缺血半暗帶內(nèi)神經(jīng)元供血供氧可以有效減輕神經(jīng)損傷程度[6]。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，血液復(fù)灌后，急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后結(jié)果與腦血流自動調(diào)節(jié)功能有明顯的相關(guān)性[7]。腦血流自動調(diào)節(jié)功能的定義即正常情況下，動脈壓低頻振蕩(<0.2 Hz)能被腦阻力血管抵消，動脈壓高頻振蕩(>0.2 Hz)則不受影響。傳遞函數(shù)假設(shè)腦血流自動調(diào)節(jié)功能為線性控制系統(tǒng)，通過計算腦血流速度與動脈壓波形的增益及相位差可以反映腦血流自動調(diào)節(jié)功能，相位差越大提示腦血流自動調(diào)節(jié)功能越完整[8]。但當(dāng)前對于腦血流自動調(diào)節(jié)功能的診斷切入點尚無統(tǒng)一定論。

傳遞函數(shù)分析表明急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后1周內(nèi)雙側(cè)腦血流自動調(diào)節(jié)功能均出現(xiàn)不同程度功能異常[9]，多因素回顧分析表明急性缺血性腦卒中發(fā)病后患者在1d內(nèi)的相位差降低是影響患者近3個月預(yù)后情況的獨立危險因素[10]。本研究表明，治療后阿替普酶溶栓組患者患側(cè)半球相位差明顯高于基礎(chǔ)治療組， 提示阿替普酶溶栓治療有助于提高急性前循環(huán)缺血性腦卒中患者腦血流自動調(diào)節(jié)功能越完整性。通過隨訪結(jié)果可知，6個月與12個月時，阿替普酶溶栓組良好結(jié)局率高于基礎(chǔ)治療組(P<0.05)，提示阿替普酶溶栓組預(yù)后效果優(yōu)于基礎(chǔ)治療組。可知，阿替普酶在缺血性腦卒中超早期可以起到較好的溶栓效果，最大程度地保護(hù)患者的神經(jīng)功能，改善預(yù)后情況。亦證實了阿替普酶能夠修復(fù)受損的腦血流自動調(diào)節(jié)功能。本研究尚存在不足之處，研究中監(jiān)測腦血流自動調(diào)節(jié)功能的方法不適用于顳窗透聲不佳者，但女性、老年均是顳窗透聲不佳的獨立危險因素，可見TCD聯(lián)合無創(chuàng)手指連續(xù)血壓監(jiān)測儀監(jiān)測腦血流自動調(diào)節(jié)功能結(jié)果可能存在一定局限性，導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚。同時，未能監(jiān)測腦血流自動調(diào)節(jié)功能隨治療時間的動態(tài)演變過程。在后續(xù)研究中，擬通過增加樣本量并延長腦血流自動調(diào)節(jié)功能監(jiān)測時間，以獲取更加準(zhǔn)確的研究結(jié)果。

綜上所述，阿替普酶能夠改善急性前循環(huán)缺血性腦卒中患者腦血流自動調(diào)節(jié)功能及預(yù)后效果，具有一定的臨床應(yīng)用價值。