劉 琛，遲寶進(jìn)，魏 勃，趙 健，高福生，劉熙君，王寶田，桂士良

(佳木斯大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，黑龍江 佳木斯 154003)

精索靜脈曲張主要是精索內(nèi)部的血管性異常病變,導(dǎo)致患者出現(xiàn)陰囊脹痛、睪丸功能進(jìn)行性減退及生殖功能障礙等臨床癥狀，這是一種常見于泌尿外科及男科的疾病[1]，也是導(dǎo)致男性不育的主要原因之一。精索靜脈曲張目前尚無特異性治療藥物，癥狀明顯者需盡早實(shí)施手術(shù)治療[2]。從手術(shù)方式選擇來看，現(xiàn)今較為普遍的是腹腔鏡法和顯微鏡法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，雖然目前推薦顯微外環(huán)下精索靜脈結(jié)扎術(shù)為首選方法，但是各種手術(shù)方式各有優(yōu)劣點(diǎn)，實(shí)際選擇中存在爭(zhēng)議性[3，4]。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)兩種術(shù)式治療精索靜脈曲張效果，本研究分析我院2019-01～2020-12治療精索靜脈曲張的43例資料?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019-01～2020-12收治的43例精索靜脈曲張患者，通過對(duì)比法分成顯微鏡組21例和腹腔鏡22例組展開比較分析。其中，顯微鏡組21例中，患者年齡22 ～35歲，平均(27.37±1.57)歲。腹腔鏡組22例中，患者年齡18 ～34歲，平均(26.75±1.78)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩超及體格檢查符合精索靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)；②精液質(zhì)量檢查提示有弱精子癥者；③患者在知情同意下自愿實(shí)施此次手術(shù)治療及術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯手術(shù)禁忌證；②并發(fā)有其他泌尿生殖系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的精子活動(dòng)力弱；③繼發(fā)性精索靜脈曲張。兩組一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后術(shù)前檢查項(xiàng)目和術(shù)前準(zhǔn)備均相同，做好手術(shù)評(píng)估工作。

腹腔鏡組：采用腹腔鏡經(jīng)腹精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療。行氣管插管全身麻醉，取頭低腳高平臥位，常規(guī)消毒鋪單，于臍下緣1cm處作1～1.5cm長(zhǎng)度橫行切口。巾鉗提起腹壁穿入氣腹針，注CO2擴(kuò)張腹腔，保證壓力維持在12～15mmHg，置入10mm Trocar后,放置腹腔鏡頭。在鏡頭監(jiān)視下,于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)，分別穿入10mm和5mm Trocar，放置操作器械，在患側(cè)內(nèi)環(huán)頭側(cè)3～5cm處切開后腹膜，完整游離出精索靜脈。可牽拉睪丸以明確內(nèi)環(huán)處精索靜脈主干，注意分辨并保留睪丸動(dòng)脈及淋巴管。增粗的精索靜脈用Hemo-lock夾閉后離斷，檢查無活動(dòng)出血，防黏連液體沖洗腹腔后吸出液體，撤除器械、鏡頭，拔除 Trocar，排盡氣體，以4-0號(hào)絲線縫合切口。術(shù)畢。

顯微鏡組：采用顯微外環(huán)下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療。行硬膜外麻醉，取平臥位，常規(guī)消毒鋪單，于患側(cè)下腹部外環(huán)下方平行腹股溝作切口，長(zhǎng)約1～3cm。直視下逐層切開皮膚、皮下組織，暴露患側(cè)精索。使用闌尾鉗提出精索，探查見精索靜脈曲張，并墊以乳膠片牽引固定，分離出輸精管，在輸精管與精索血管間再墊以乳膠片。通過顯微鏡加以調(diào)節(jié)并放大8～15倍處理，打開提睪肌及精索內(nèi)筋膜，滴加1%利多卡因溶液，利于尋找伴行的睪丸動(dòng)脈，分別套線標(biāo)記睪丸動(dòng)脈及淋巴管。仔細(xì)尋找所有靜脈，分別游離， 4-0絲線兩端結(jié)扎、中間切斷。檢査無漏扎靜脈及肉眼可見出血點(diǎn)后，縫合精索筋膜，還納精索，逐層關(guān)閉切口，敷貼創(chuàng)口貼，術(shù)畢。

在手術(shù)操作過程中應(yīng)注意：保護(hù)輸精管和淋巴管、避免誤扎精索動(dòng)脈、避免漏扎精索靜脈。患者實(shí)施術(shù)后6個(gè)月隨訪。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、首次下床時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.2 精液質(zhì)量：于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月分別進(jìn)行精液常規(guī)檢查，禁欲5～7d后，以手淫法采集。檢查并整理所有患者精液常規(guī)中的精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子百分比、正常精子形態(tài)百分比及精子總活力情況。

1.3.3 血清睪酮:于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行測(cè)量，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

1.3.4 術(shù)后至6個(gè)月隨訪所有患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，進(jìn)行全面跟蹤記錄和統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組中，顯微鏡組患者的手術(shù)時(shí)間明顯更長(zhǎng)、但在住院時(shí)間以及首次下床時(shí)間更短、顯微鏡組術(shù)中出血量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與此同時(shí)，在胃腸道恢復(fù)方面，時(shí)間差異并不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后精液質(zhì)量比較

兩組患者術(shù)前精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子百分比、正常形態(tài)精子百分比及精子總活力比較，差異不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后6個(gè)月精液質(zhì)量各指標(biāo)均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且術(shù)后6個(gè)月的精液質(zhì)量各指標(biāo)顯微鏡組均高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后精液質(zhì)量比較

2.3 兩組患者睪酮水平比較

兩組患者術(shù)前睪酮水平進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月睪酮水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且術(shù)后6個(gè)月兩組患者睪酮水平顯微鏡組高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者睪酮水平比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

對(duì)比術(shù)后6個(gè)月兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率，顯微鏡組9.52%僅略低于腹腔鏡組18.18%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。兩組共出現(xiàn)2例陰囊水腫，1例睪丸鞘膜積液，3例附睪炎，經(jīng)對(duì)癥處理后均治愈。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

精索靜脈曲張會(huì)引起患者出現(xiàn)精索靜脈組織、睪丸以及附睪的病變，從而使得男性生育功能受到較大程度的影響，最終導(dǎo)致不育，嚴(yán)重影響男性身心健康[5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，男性不孕不育患者中有35%是由精索靜脈曲張所引起，其中90%的病例發(fā)生在左側(cè)，但近年來發(fā)生于雙側(cè)的病例不斷增多，從文獻(xiàn)資料中可知與患者的精索靜脈解剖結(jié)構(gòu)表現(xiàn)明顯相關(guān)[6]。事實(shí)上，部分患者在臨床癥狀表現(xiàn)上不明顯，或僅表現(xiàn)為輕微的陰囊墜脹、不適等，同時(shí)精液常規(guī)檢查示精液質(zhì)量沒有明顯下降者，建議采用口服藥物保守治療。中華泌尿外科學(xué)指南[7]推薦，基于精索靜脈曲張而致的明顯睪丸體積縮小、少精癥、合并前列腺炎等精索靜脈曲張繼發(fā)性疾病，或患者具有生育要求時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行外科干預(yù)。經(jīng)手術(shù)治療后不僅有效改善患者臨床癥狀，還能提高患者精液質(zhì)量[8]。

20世紀(jì)50年代，Ivanissevich[9]首先提出了關(guān)于精索靜脈曲張的開放性治療方式，但因易造成動(dòng)脈損傷且并發(fā)癥發(fā)生率較高，而逐漸趨于淘汰。后經(jīng)不斷改進(jìn)，在實(shí)踐基礎(chǔ)上形成了廣受好評(píng)的精索靜脈高位結(jié)術(shù)，在減少了淋巴液回流受阻基礎(chǔ)上，更大限度地減少睪丸鞘膜積液的產(chǎn)生率，但在術(shù)后精索靜脈曲張易復(fù)發(fā)[10，11]。隨工業(yè)制造技術(shù)的突飛猛進(jìn)，各學(xué)科交叉融合，腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、動(dòng)靜脈辨識(shí)率高、并發(fā)癥較少、技術(shù)難度相對(duì)較低、醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)勢(shì)，得以廣泛應(yīng)用[12]。但也存在能產(chǎn)生穿刺損傷、容易造成腸管及腹腔臟器損害、入路方式較多且效果存在差異等問題。相比于此，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、高倍數(shù)術(shù)野使靜脈結(jié)扎更充分、有效減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為更理想的術(shù)式。

本研究結(jié)果顯示，顯微鏡組手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡組長(zhǎng)，原因是顯微鏡組取腹股溝外環(huán)口下處，對(duì)顯露的輸精管、血管、淋巴管、睪丸動(dòng)脈需要精準(zhǔn)識(shí)別及標(biāo)記保護(hù)，手術(shù)操作精細(xì)且繁瑣，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，在體力上對(duì)術(shù)者也有一定挑戰(zhàn)[13，14]。同時(shí)也鑒于經(jīng)顯微放大后可準(zhǔn)確定位、充分結(jié)扎，造成損傷小，因而顯微鏡組術(shù)中出血量低于腹腔鏡組。術(shù)后兩組患者精液質(zhì)量較術(shù)前均有明顯改善，顯微鏡組明顯高于腹腔鏡組。表明顯微鏡輔助下，有效避免了不必要損害，改善睪丸內(nèi)環(huán)境，提高精子質(zhì)量[15]。在術(shù)后6個(gè)月隨訪中發(fā)現(xiàn)，5例患者配偶(無女性不孕癥)自然受孕，其中顯微鏡組3例，腹腔鏡組2例，與鄧春華[16]報(bào)道的改善精子質(zhì)量可提高配偶自然懷孕率結(jié)果相符。本研究結(jié)果還表明，兩組患者睪酮水平在術(shù)后均有明顯升高情況，同時(shí)顯微鏡組比腹腔鏡組更明顯，可有效提高睪酮水平。從本研究看，顯微鏡外環(huán)下精索靜脈結(jié)扎術(shù)近期效果好，接下來，本研究尚需進(jìn)一步延長(zhǎng)術(shù)后隨訪時(shí)間，觀察患者配偶受孕狀況。通過本研究針對(duì)性的比較分析，進(jìn)一步證明顯微外環(huán)下精索靜脈結(jié)扎術(shù)是更優(yōu)術(shù)式，具有術(shù)中出血量少恢復(fù)快、減少并發(fā)癥、提高精液質(zhì)量及睪酮水平的特點(diǎn)，有明顯優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。