余 利

(南京市浦口區(qū)中醫(yī)院(南京市中醫(yī)院浦口分院)麻醉科,江蘇 南京 210000)

老年人因為摔跤導致骨折的現(xiàn)象在臨床較為常見，目前在臨床上治療老年骨折患者方法主要包括保守及外科手術治療等。保守治療因臥床時間過長易形成深靜脈血栓、運動系統(tǒng)的退行性變、肺部感染等多種并發(fā)癥，為患者的身體健康帶來了嚴重的影響，從而導致患者更加傾向于手術治療。隨著我國人民生活習性的改變，目前老年患者大多合并多種高血壓、糖尿病、心臟病以及其他內(nèi)科基礎疾病，為老年患者選擇合適的麻醉方式是臨床研究重點[1]。目前臨床關于全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉兩種方法哪種安全性更高、最適用于老年骨折手術患者，臨床上尚未統(tǒng)一，且鮮有報道[2]。鑒于此，本院將對60例老年骨折患者采用腰硬聯(lián)合麻醉方法與全身麻醉方法進行比較，對比兩組患者治療后臨床療效以及術后并發(fā)癥發(fā)生率等，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017-12～2019-12于本院就診收治的60例擬行手術治療的老年骨折患者作為研究對象，根據(jù)數(shù)字奇偶法分為對照組和觀察組，每組各30例，本次研究選擇ASA(AmericanSociety ofAnesthesia，美國麻醉師協(xié)會)Ⅱ～Ⅲ級的老年骨折患者，根據(jù)患者病情采用切開復位內(nèi)固定、人工關節(jié)置換術、閉合復位固定術。其中對照組男8例，女22例，年齡60～88歲，平均(72.03±3.85)歲，股骨骨折3例、髕骨骨折2例、髖部骨折17例、其他8例，合并高血壓19例、心臟病2例、糖尿病9例。觀察組男10例，女20例，年齡61～88歲，平均(73.75±3.72)歲，股骨骨折4例、髕骨骨折2例、髖部骨折18例、其他6例，合并高血壓20例、心臟病2例、糖尿病8例。兩組患者手術方式、骨折程度、性別、年齡、骨折部位、合并癥等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)所有患者基礎病均經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診治療后病情穩(wěn)定；(2)所有患者對此次研究均知情，并自愿簽署知情同意書；(3)年齡>60歲者。排除標準：(1)神經(jīng)功能缺失或有溝通障礙者；(2)舊傷復發(fā)者；(3)心肝腎功能不全者。

1.2 麻醉方法

兩組患者術前患者應保持良好的睡眠，并連接心率、血壓以及血氧飽和度(SpO2)等監(jiān)護系統(tǒng)進行密切監(jiān)護。腰硬聯(lián)合麻醉法(觀察組)：選擇L3～4或L2～3部位作為麻醉穿刺點，用腰-硬膜外麻醉聯(lián)合穿刺，穿刺成功后使用腰穿刺針(25G筆針式)經(jīng)過硬膜外后并刺入蛛網(wǎng)膜的下腔，等待腦脊液流出后注入濃度0.75%比重的左旋布比卡因10mg，注射完畢后隨即退出腰麻針，并置入硬膜外導管，采取平臥體位使麻醉平面在T8以下。手術過程中給予吸氧，并根據(jù)患者的手術時間，經(jīng)硬膜外導管注入利多卡因和左旋布比卡因的合劑。待手術結束后，采取靜脈自控鎮(zhèn)痛泵泵入1mg/mL的枸櫞酸舒芬太尼100mL，速度2mL/h。如患者在麻醉過程中發(fā)生低血壓的現(xiàn)象則注入麻黃素，出現(xiàn)心動過緩的現(xiàn)象則注入阿托品。全身麻醉法(對照組)：依次注入取咪達唑侖0.075mg/kg、依托咪酯0.25mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、順式阿曲庫銨0.8mg/kg，采取靜脈注射的方式進行麻醉誘導，待患者肌肉松弛以及意識逐漸消失后進行氣管插管，并給予機械通氣，并根據(jù)手術情況補充舒芬太尼、順式阿曲庫銨以保持肌肉處于麻醉和肌肉松弛的狀態(tài)。術后進行自控鎮(zhèn)痛操作，連續(xù)量、負荷量及患者自控量同觀察組。

1.3 觀察指標

1.3.1 不良反應：比較兩組患者麻醉中出現(xiàn)的不良反應如缺氧、心動過緩、高血壓、低血壓。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果：比較兩組患者術后鎮(zhèn)痛效果的優(yōu)良率，分為4個等級進行評估。優(yōu)：無疼痛；良：有輕微的疼痛，完全能忍受；中：疼痛影響到睡眠，尚能忍受；差：較強烈的疼痛無法忍受，且影響睡眠和食欲。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3 術后并發(fā)癥：比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況如感染、惡心嘔吐、頭暈、嗜睡。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 不良反應

兩組患者在麻醉中缺氧、心動過緩的發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05)，觀察組患者發(fā)生高血壓2例，低血壓6例，對照組發(fā)生高血壓9例，低血壓1例(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉中不良反應比較[n=30,n(%)]

2.2 患者術后鎮(zhèn)痛效果

兩組患者術后鎮(zhèn)痛效果見表2。

表2 兩組患者術后鎮(zhèn)痛效果比較[n=30,n(%)]

2.3 術后并發(fā)癥

觀察組術后出現(xiàn)感染2例、惡心嘔吐1例、頭暈1例、嗜睡2例，對照組術后出現(xiàn)感染5例、惡心嘔吐2例、頭暈3例、嗜睡4例，觀察組總發(fā)生率明顯低于對照組(20.00%vs46.67%)。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率對比[n=30,n(%)]

3 討論

隨著我國老齡化社會的進展，老年人口越來越多，老年人因生理性的重要器官逐漸退化，骨質(zhì)疏松引起骨強度下降，從而易發(fā)生骨折[3，4]。這些不利因素將引起治療時因手術過程中手術持續(xù)時間長、麻醉持續(xù)時間、出血量較多，導致呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)造成了一定的影響，從而加大了手術治療的風險[5]。

臨床上老年骨折患者較常采用全身麻醉的方法進行手術治療，但全身麻醉的動作相比其他麻醉方法而言比較強烈，導致較大的血流動力學變化[6,7]。而由于老年患者的特殊機體原因，尤其心功能不全者，將導致患者術后出現(xiàn)耐受波動循環(huán)較大或多種不良反應，因此針對對于老年患者骨折的特殊機體，手術治療時應爭取采用較小的麻醉藥量而達到最佳的麻醉效果至關重要。而臨床上任何麻醉方式都將影響到患者的神經(jīng)系統(tǒng)，導致產(chǎn)生一系列的神經(jīng)癥狀[8]。而腰硬聯(lián)合麻醉方法則是結合了硬膜外穿刺的方法又結合腰麻硬膜外腔留管，是從腰部空隙進入脊髓部位，并注射麻醉藥物，減少了硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔的麻醉藥物劑量，使麻醉注射點以下的軀體和下肢，出現(xiàn)痛覺以及感覺逐漸喪失，從而有利于手術的進行，充分利用了兩種麻醉方法的優(yōu)點和長處的同時，又彌補了兩種麻醉方法的不足，還能有效的減輕腰硬聯(lián)合麻醉方法對患者各項生命體征的影響[9]。當進行腰硬聯(lián)合麻醉方法時擺好體位是成功的關鍵，可讓患者后背彎曲，拉大棘突之間的距離從而提高成功率[10,11]。還應注意在操作過程中穿戴的無菌手套難免沾有滑石粉，所以盡量避免觸摸硬膜外穿刺針和腰麻針的前端，以免將滑石粉等雜物帶入硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔。

臨床上任何大小手術都將對患者造成一定的影響，而老年患者由于自身特殊的機體，伴有高血壓、心臟病、糖尿病等多種內(nèi)科疾病，而導致麻醉師對于此類患者在掌握麻醉藥劑量時左右為難，并為麻醉師帶來極大挑戰(zhàn)[12,13]。而在麻醉時，由于麻醉面積過廣或麻醉藥物阻滯不全時導致血壓波動，目前有研究表明，在麻醉時血壓波動從而發(fā)生心血管事件已高達30%[14,15]。本研究通過對本院60例老年骨折患者不同的麻醉方法結果顯示，兩組患者在麻醉中出現(xiàn)缺氧以及心動過緩不良反應的發(fā)生率無明顯差異，麻醉中還出現(xiàn)了高血壓、低血壓不良反應，觀察組較對照組而言，發(fā)生高血壓不良反應的發(fā)生率明顯降低，發(fā)生低血壓不良反應的發(fā)生率明顯升高。本文研究結果還顯示，腰硬聯(lián)合麻醉方法鎮(zhèn)痛優(yōu)良人數(shù)明顯較高，表明腰硬聯(lián)合麻醉方法術后鎮(zhèn)痛效果與全身麻醉方法相比效果更佳。兩組患者手術前均患有高血壓、心臟病、糖尿病內(nèi)科疾病，更易增加術后并發(fā)癥的發(fā)生，而本次研究結果還表明，腰硬聯(lián)合麻醉方法中感染、惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等問題明顯降低，觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，表明腰硬聯(lián)合麻醉方法可減低術后并發(fā)癥的總發(fā)生率。

綜上所述，對老年骨折患者采用腰硬聯(lián)合麻醉的方法，具有麻醉藥用量少，術后鎮(zhèn)痛效果好，還可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。