李志澄,計(jì) 勇,白志寶

(佛山市第一人民醫(yī)院胃腸外科,廣東 佛山 52800)

吻合口漏是直腸癌保肛手術(shù)后最為重要的并發(fā)癥之一。近年來(lái)，隨著直腸癌保肛手術(shù)的不斷普及，導(dǎo)致吻合口漏發(fā)生率呈上升趨勢(shì)(發(fā)病率為2%～14.8%)[1]。發(fā)生吻合口漏后，可造成腹腔及盆腔的嚴(yán)重感染，極易引起腸黏連、腸梗阻及吻合口狹窄等，臨床上不易處理。而且增加了術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，降低了患者的術(shù)后5年生存率。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究，針對(duì)直腸癌術(shù)后吻合口漏總結(jié)了一些高危因素：年齡、腫瘤位置、新輔助放化療、手術(shù)方式(是否TME)、是否應(yīng)用吻合器、糖尿病、有無(wú)合并腸梗阻等，術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備、雙吻合技術(shù)、吻合口的手工縫線加固、留置盆腔引流管、留置肛管減壓、預(yù)防性近端腸造口等。但圍手術(shù)期用藥對(duì)吻合口漏的預(yù)防作用報(bào)道較少。考慮上述其中一些高危因素，如高齡、糖尿病、低位直腸癌、新輔助放療后、TME全直腸系膜切除后等，均不同程度的引起吻合口局部血運(yùn)障礙，影響吻合口愈合。

前列地爾有效成分為前列腺素E1，藥物能抑制血管平滑肌細(xì)胞的游離鈣離子，抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，有助于促進(jìn)血管平滑肌舒張，從而降低血液黏滯度，有助于改善局部微循環(huán)，增加缺血區(qū)供血、供氧[3]。本研究通過(guò)篩選直腸癌患者，詳細(xì)設(shè)定入組標(biāo)準(zhǔn)(中低位直腸癌、年齡>60歲、無(wú)糖尿病、術(shù)前無(wú)合并腸梗阻、非術(shù)前放化療、接受標(biāo)準(zhǔn)TME手術(shù)、雙吻合技術(shù)、術(shù)后停留肛管和盆腔引流管等)以回避多高危因素的影響，設(shè)立觀察組(術(shù)后連續(xù)應(yīng)用前列地爾1周)和對(duì)照組，收集患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率、術(shù)后創(chuàng)面出血、吻合口出血等相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較兩組吻合口漏發(fā)生率之間的差異及應(yīng)用前列地爾后有無(wú)增加術(shù)后出血等風(fēng)險(xiǎn)，初步明確前列地爾在預(yù)防直腸癌術(shù)后吻合口漏中的作用及安全性評(píng)價(jià)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019-01～2020-12老年中低位直腸癌患者100例為對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組50例，男31例，女19例，年齡60～80歲，平均(70.00±10.00)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～26kg/m2，平均(23.23±2.59)kg/m2；腫瘤直徑1～5cm，平均(3.23±0.57)cm；腫瘤分期：I期7例，II期18例，III期25例；合并癥：高血壓5例，高脂血癥6例；觀察組50例，男29例，女21例，年齡61～79歲，平均(70.00±9.00)歲；BMI 19～27kg/m2，平均(23.71±2.64)kg/m2；腫瘤直徑1～6cm，平均(3.29±0.62)cm；腫瘤分期：I期8例，II期20例，III期22例；合并癥：高血壓10例，高脂血癥5例。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)病理組織檢查確診；(2)中低位直腸癌，腫瘤距離肛緣<10cm，>4cm；(3)年齡：60～80歲；(4)ECOG體力狀態(tài)評(píng)分≤2(Karnofsky≥60)；(5)術(shù)前MRI或超聲腸鏡評(píng)估T1～3或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(6)既往無(wú)合并其它惡性腫瘤病史；(7)術(shù)前無(wú)接受化療及盆腔放療；(8)具有完整的基線資料與隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾有明確的神經(jīng)或精神疾患；(2)合并腸梗阻、腫瘤大出血、腫瘤穿孔；(3)已知對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏；(4)患者有其它嚴(yán)重疾病，包括感染、已知患者有心臟病等；(5)妊娠期或哺乳期婦女；(6)合并糖尿??；(7)合并遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或行聯(lián)合臟器切除者。

1.3 方法

對(duì)照組：術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前MRI評(píng)估臨床分期，術(shù)前口服瀉藥行腸道準(zhǔn)備。手術(shù)方法：腹腔鏡輔助直腸癌前切除術(shù)(保肛)，TME(全直腸系膜切除)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中應(yīng)用雙吻合技術(shù)，常規(guī)停留肛管及盆腔引流管。術(shù)者及第一助手均有豐富的開(kāi)腹及腹腔鏡直腸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扶鏡者為相對(duì)固定的低年資醫(yī)師，麻醉師及手術(shù)室護(hù)士也為相對(duì)固定的人員。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合前列地爾治療。每次取前列地爾注射液(北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980023，規(guī)格：2mL:10μg)10μg，加入0.9%氯化鈉注射液100mL中靜滴，手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始，每天1次，連續(xù)治療7d，后對(duì)患者效果進(jìn)行評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)并發(fā)癥。記錄兩組吻合口漏、術(shù)后創(chuàng)面出血、吻合口出血、切口感染發(fā)生率[5]。(2)術(shù)后手術(shù)指標(biāo)。記錄兩組盆腔引流管引流量、肛管引流量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、血紅蛋白水平(手術(shù)前、術(shù)后7d采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定)及術(shù)后住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥比較

觀察組干預(yù)后吻合口漏發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組干預(yù)后切口感染、術(shù)后創(chuàng)面出血、吻合口出血發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥比較[n=50,n(%)]

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)后盆腔引流管引流量、肛管引流量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組術(shù)后住院天數(shù)短于對(duì)照組住院天數(shù)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

3 討論

腹腔鏡TME手術(shù)的廣泛開(kāi)展應(yīng)用，使中低位直腸癌的手術(shù)保肛率明顯提高。該技術(shù)能達(dá)到腫瘤根治效果的同時(shí)保留了肛門(mén)功能，造福患者。但是，上述治療方法具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，導(dǎo)致患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率較高，不僅影響治療效果，亦可縮短生存期[6]。近年來(lái)，前列地爾在老年直腸癌患者新輔助放化療聯(lián)合TME手術(shù)治療中得到應(yīng)用，且效果理想[7]。本研究中，觀察組干預(yù)后吻合口漏發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組術(shù)后住院天數(shù)少(短)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明前列地爾能降低老年中低位直腸癌患者術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)由于并發(fā)癥減少縮短了住院時(shí)間，對(duì)提高直腸癌保肛手術(shù)安全性、降低患者圍手術(shù)起醫(yī)療費(fèi)用、改善腫瘤預(yù)后有積極的影響。吻合口局部血運(yùn)障礙，是影響吻合口愈合的重要因素。前列地爾是以脂微球?yàn)檩d體的靜脈用藥制劑，由于脂微球包裹，使得前列地爾不易失活，能發(fā)揮血管擴(kuò)張作用，有助于抑制血小板聚集?，F(xiàn)代藥理結(jié)果表明[8]：前列地爾能抑制血管平滑肌細(xì)胞的游離鈣離子，抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，可增加供血、供氧，有助于改善局部循環(huán)，鞏固手術(shù)及放化療效果，能獲得良好的治療預(yù)后。本研究中，兩組干預(yù)后切口感染、術(shù)后創(chuàng)面出血、吻合口出血發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組手術(shù)后盆腔引流管引流量、肛管引流量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示圍手術(shù)期應(yīng)用前列地爾不會(huì)增加手術(shù)相關(guān)出血的風(fēng)險(xiǎn)，包括術(shù)后創(chuàng)面出血、吻合口出血等，明確了藥物治療的安全性。

綜上所述，前列地爾用于老年中低位直腸癌患者TME手術(shù)治療后能降低吻合口漏的發(fā)生率，能縮短術(shù)后住院時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。