陳海霞，程靜，趙華

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院病理科，江蘇 無錫 214002）

非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma，not otherwise specified，IDC-NOS）是乳腺癌最主要的組織類型，其異質(zhì)性較高，進(jìn)一步對其分型及探索個(gè)性化治療方案具有重要意義。乳腺癌分子分型的基因檢測條件要求較高，難以普及，2011年St.Gallen會(huì)議達(dá)成共識(shí)[1]，以免疫組化指標(biāo)對乳腺癌進(jìn)行近似的分子分型，根據(jù)ER、PR、HER-2、KI67 表達(dá)的不同將乳腺癌分為4 種亞型：①管腔A 型，ER 和（或）PR 陽性，HER-2 陰性、KI67 低表達(dá)；②管腔B 型，ER+和（或）PR 陽性，HER-2 陰性，KI67 高表達(dá)；ER+和（或）PR+，HER2+；③HER-2 過表達(dá)型，HER-2 陽性，ER 和PR 均為陰性；④三陰性乳腺癌，ER、PR、HER-2均為陰性。其中管腔A型預(yù)后較好，但有研究顯示，PR低表達(dá)較PR高表達(dá)的乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，因此，St.Gallen 共識(shí)在2013[2]進(jìn)一步更新了分型方法，以PR≥20%為截點(diǎn)，使部分管腔A 型病例歸類為管腔B型，且該類患者將重新規(guī)劃治療方案，加入化療或進(jìn)一步基因檢測。

雄激素受體（androgen，AR）作為類固醇受體家族，在乳腺癌中的作用受到廣泛關(guān)注，尤其在缺乏目標(biāo)蛋白（ER 或Her2）的三陰性乳腺癌中能否作為潛在的治療靶點(diǎn)，也逐漸成為研究熱點(diǎn)，但目前對AR的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)不如ER、PR充分。本研究擬對339例乳腺IDC-NOS采用上述方法對其進(jìn)行分子分型，以FISH方法檢測HER-2結(jié)果不明確的病例，旨在探討AR與乳腺癌臨床病理因子及分子分型的關(guān)系及意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年1月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院行手術(shù)治療的339例乳腺癌患者作為研究對象，患者均經(jīng)免疫組化，必要時(shí)加以FISH檢測。所有患者均進(jìn)行改良根治手術(shù)，術(shù)前未行放療、化療?；颊呔鶠榕裕挲g27～84歲，中位年齡53歲。收集患者臨床病理資料并進(jìn)行隨訪。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，3 μm 切片，常規(guī)SP 法免疫組化染色。AR 單克隆抗體購自北京中杉公司，其余試劑均購自福州邁新公司。實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) ER、PR、AR定位于細(xì)胞核，陽性為腫瘤細(xì)胞核陽性細(xì)胞數(shù)≥1%，KI67≥20%為高表達(dá)，HER-2判斷標(biāo)準(zhǔn)按照《乳腺癌HER2檢測指南（2014版）》，對于HER-2不明確者，加以FISH檢測明確有無擴(kuò)增。分子分型采用2013年St.Gallen共識(shí)，管腔A型：ER、PR均為陽性（PR＞20%），HER-2陰性，KI67低表達(dá)。管腔B型：①ER和HER-2均為陽性，PR與ki67為任意值；②ER陽性，HER-2陰性，至少存在下面任意1個(gè)條件：PR陰性或低表達(dá)（＜20%）；ki67高表達(dá)；HER-2過表達(dá)型：HER-2陽性，ER和PR均為陰性。三陰性乳腺癌：ER、PR、HER-2均為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺IDC-NOS分子分型 管腔A型、管腔B型、HER-2過表達(dá)型、三陰性乳腺癌分別為75例（22.1%）、168例（49.6%）、43例（12.7%）、53例（15.6%）。

2.2 AR表達(dá)與乳腺IDC-NOS臨床病理參數(shù)的關(guān)系 AR在乳腺IDC-NOS廣泛表達(dá)，339例中陽性303例，陽性率為89.4%。AR在組織學(xué)分級比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組織學(xué)級別Ⅰ～Ⅱ級的AR陽性率為95%，而Ⅲ級AR陽性率為83%，AR陽性率隨著組織學(xué)級別的增高而降低；AR在年齡、絕經(jīng)與否、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、臨床分期、腫瘤大小等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.3 AR表達(dá)與免疫組化指標(biāo)及分子分型的關(guān)系 AR與ER、PR 呈正相關(guān)性（r=0.378、0.295，P＜0.001），ER 陽性組AR 陽性率為96.7%，ER 陰性組AR 陽性率為70.8%，AR 與HER-2、KI67均無相關(guān)性，見表2。

AR 在管腔A 型、管腔B 型、HER-2 過表達(dá)型、三陰性乳腺癌的陽性率分別為97.3%、96.4%、88.4%、56.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。AR在HER-2過表達(dá)型、管腔A型、管腔B型表達(dá)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在三陰性乳腺癌陽性率較其他3型明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 AR與臨床病理參數(shù)的關(guān)系比較（n=339）Table 1 Comparison of AR and clinicopathological parameters(n=339)

表2 AR表達(dá)與免疫組化指標(biāo)及分子分型的關(guān)系比較（n=339）Table 2 Relationship between AR expression and immunohistochemical markers and molecular typing(n=339)

3 討論

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，且異質(zhì)性大，在腫瘤進(jìn)展過程中有多種調(diào)節(jié)因子、信號通路相互作用，因此，需全面深入的研究，進(jìn)一步對其分型探索合理的聯(lián)合靶向治療方案。國內(nèi)目前絕大部分研究仍采用2011 年St.Gallen共識(shí)的分型方法，只有極少數(shù)研究采用了2013 版的分型方法。國內(nèi)有大樣本統(tǒng)計(jì)以2011年St.Gallen共識(shí)方法，即不考慮PR20%截點(diǎn)，對3 586例乳腺癌進(jìn)行分類，管腔A型、管腔B型、HER-2過表達(dá)型、三陰性乳腺癌分別占比54.5%、16.6%、13.9%、14.9%[3]。本研究采用2013年St.Gallen共識(shí)方法分型，上述4型占比分別為22.1%、49.6%、12.7%、15.6%，且HER-2 過表達(dá)型和三陰性乳腺癌比例基本一致，但管腔A 型比例明顯下降，而管腔B型明顯增多。大多數(shù)St.Gallen專家組成員認(rèn)為管腔B型患者必須接受化療，并建議對其進(jìn)行多基因檢測，以提高化療敏感性，避免患者接受不必要的過度治療。

乳腺癌是一種與激素有關(guān)的腫瘤，AR 信號在乳腺癌中發(fā)揮重要作用。然而，但AR在乳腺癌的預(yù)后作用爭議較大，有顯示預(yù)后較好，有顯示預(yù)后不佳，還有顯示無預(yù)后意義。本研究結(jié)果顯示，AR在乳腺癌廣泛表達(dá)，總陽性率為89.4%，并與類固醇激素呈正相關(guān)，ER陽性組、陰性組AR陽性率分別為96.7%、70.8%，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示AR 陽性率還與組織學(xué)分級相關(guān)，隨著組織學(xué)級別的增高而降低，說明在腫瘤侵襲性增強(qiáng)時(shí)AR 表達(dá)量下調(diào)。AR 的作用可能取決于癌細(xì)胞的類型和其他伴隨的類固醇激素受體的存在，準(zhǔn)確了解AR 在乳癌中的作用機(jī)制仍是具有挑戰(zhàn)性的難題。AR在ER陽性的乳腺癌中既可刺激也可抑制細(xì)胞增殖，還可促進(jìn)轉(zhuǎn)移或增加耐藥性，這些相反的作用可能依賴于大量與AR相互作用的蛋白質(zhì)。有研究表明，AR在ER陽性的乳腺癌可競爭性結(jié)合雌激素反應(yīng)元件，降低雌激素的增殖作用，從而誘導(dǎo)抗增殖作用；相反，ER 也可與雄激素反應(yīng)元件結(jié)合，從而取得相反的效果[5]。還有研究表明，AR 與乳腺癌的耐藥性有關(guān)，在幾份耐他莫昔芬乳腺癌標(biāo)本中，發(fā)現(xiàn)ERmRNA 含量較低，ARmRNA 水平較高，用抗雄激素Casodex 治療可改善療效，表明AR 信號直接參與作用[6]。AR 還與ER 陽性的乳腺癌芳香化酶抑制劑（AI）的耐藥有關(guān)[7]。在ER和PR陰性的乳腺癌，AR 可能對細(xì)胞生長有抑制作用。在三陰性乳腺癌中，AR 可能通過EGFR、PDGR 和PI3K/AKT 信號通路參與癌變過程[8]。在HER-2 陽性腫瘤中，AR 可激活Wnt/βcatenin通路，引起HER-3上調(diào)，從而在乳腺癌的發(fā)生中發(fā)揮一定作用；通過HER-2/HER-3 異源二聚體，AR 可引起PI3K/AKT 通路的激活，并可能通過MYC 誘導(dǎo)細(xì)胞增殖[8]。表明將AR作為乳腺癌的聯(lián)合治療靶點(diǎn)，具有潛在的可開發(fā)性。

鑒于AR會(huì)引發(fā)較多不良反應(yīng)[9]，近年來，試驗(yàn)治療ER陽性的晚期乳腺癌考慮使用不良反應(yīng)較小的選擇性AR調(diào)解因子（enobosarm GTx-024，SARMS）[10]，目前已用于ER陽性的乳腺癌的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中。對晚期BC（耐他莫昔芬的乳癌和三陰性乳腺癌）使用AR拮抗劑，如第一代和第二代AR拮抗劑比卡魯胺和氮雜拉塔胺[6，11]，均已用于臨床試驗(yàn)[12]。其他治療三陰性乳腺癌的方法是基于CYP17A1抑制劑的使用，如醋酸abiraterone 和seviteronel，這些抑制劑降低雄激素的產(chǎn)生，目前也正在臨床試驗(yàn)中[13]。

綜上所述，乳腺癌是一種高度異質(zhì)性疾病，需對其精準(zhǔn)分子分型，探索合理的聯(lián)合靶向治療方案。本研究顯示，AR在管腔A型、管腔B型及HER-2過表達(dá)型廣泛表達(dá)，陽性率高達(dá)88.4%～97.3%，在三陰性乳腺癌的陽性率為56.6%，在AR陽性的乳腺癌尤其是缺乏治療靶點(diǎn)的三陰性乳腺癌，AR 有望成為有效的聯(lián)合治療靶點(diǎn)。