陳海霞，程靜，趙華

（南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院病理科，江蘇 無錫 214002）

非特殊型浸潤性導管癌（invasive ductal carcinoma，not otherwise specified，IDC-NOS）是乳腺癌最主要的組織類型，其異質(zhì)性較高，進一步對其分型及探索個性化治療方案具有重要意義。乳腺癌分子分型的基因檢測條件要求較高，難以普及，2011年St.Gallen會議達成共識[1]，以免疫組化指標對乳腺癌進行近似的分子分型，根據(jù)ER、PR、HER-2、KI67 表達的不同將乳腺癌分為4 種亞型：①管腔A 型，ER 和（或）PR 陽性，HER-2 陰性、KI67 低表達；②管腔B 型，ER+和（或）PR 陽性，HER-2 陰性，KI67 高表達；ER+和（或）PR+，HER2+；③HER-2 過表達型，HER-2 陽性，ER 和PR 均為陰性；④三陰性乳腺癌，ER、PR、HER-2均為陰性。其中管腔A型預后較好，但有研究顯示，PR低表達較PR高表達的乳腺癌復發(fā)風險更高，因此，St.Gallen 共識在2013[2]進一步更新了分型方法，以PR≥20%為截點，使部分管腔A 型病例歸類為管腔B型，且該類患者將重新規(guī)劃治療方案，加入化療或進一步基因檢測。

雄激素受體（androgen，AR）作為類固醇受體家族，在乳腺癌中的作用受到廣泛關(guān)注，尤其在缺乏目標蛋白（ER 或Her2）的三陰性乳腺癌中能否作為潛在的治療靶點，也逐漸成為研究熱點，但目前對AR的認識遠不如ER、PR充分。本研究擬對339例乳腺IDC-NOS采用上述方法對其進行分子分型，以FISH方法檢測HER-2結(jié)果不明確的病例，旨在探討AR與乳腺癌臨床病理因子及分子分型的關(guān)系及意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年1月于南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院行手術(shù)治療的339例乳腺癌患者作為研究對象，患者均經(jīng)免疫組化，必要時加以FISH檢測。所有患者均進行改良根治手術(shù)，術(shù)前未行放療、化療。患者均為女性，年齡27～84歲，中位年齡53歲。收集患者臨床病理資料并進行隨訪。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的審核批準。

1.2 方法 所有標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，3 μm 切片，常規(guī)SP 法免疫組化染色。AR 單克隆抗體購自北京中杉公司，其余試劑均購自福州邁新公司。實驗步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3 觀察指標 ER、PR、AR定位于細胞核，陽性為腫瘤細胞核陽性細胞數(shù)≥1%，KI67≥20%為高表達，HER-2判斷標準按照《乳腺癌HER2檢測指南（2014版）》，對于HER-2不明確者，加以FISH檢測明確有無擴增。分子分型采用2013年St.Gallen共識，管腔A型：ER、PR均為陽性（PR＞20%），HER-2陰性，KI67低表達。管腔B型：①ER和HER-2均為陽性，PR與ki67為任意值；②ER陽性，HER-2陰性，至少存在下面任意1個條件：PR陰性或低表達（＜20%）；ki67高表達；HER-2過表達型：HER-2陽性，ER和PR均為陰性。三陰性乳腺癌：ER、PR、HER-2均為陰性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺IDC-NOS分子分型 管腔A型、管腔B型、HER-2過表達型、三陰性乳腺癌分別為75例（22.1%）、168例（49.6%）、43例（12.7%）、53例（15.6%）。

2.2 AR表達與乳腺IDC-NOS臨床病理參數(shù)的關(guān)系 AR在乳腺IDC-NOS廣泛表達，339例中陽性303例，陽性率為89.4%。AR在組織學分級比較差異有統(tǒng)計學意義，組織學級別Ⅰ～Ⅱ級的AR陽性率為95%，而Ⅲ級AR陽性率為83%，AR陽性率隨著組織學級別的增高而降低；AR在年齡、絕經(jīng)與否、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、臨床分期、腫瘤大小等比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.3 AR表達與免疫組化指標及分子分型的關(guān)系 AR與ER、PR 呈正相關(guān)性（r=0.378、0.295，P＜0.001），ER 陽性組AR 陽性率為96.7%，ER 陰性組AR 陽性率為70.8%，AR 與HER-2、KI67均無相關(guān)性，見表2。

AR 在管腔A 型、管腔B 型、HER-2 過表達型、三陰性乳腺癌的陽性率分別為97.3%、96.4%、88.4%、56.6%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。AR在HER-2過表達型、管腔A型、管腔B型表達比較差異均無統(tǒng)計學意義，在三陰性乳腺癌陽性率較其他3型明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 AR與臨床病理參數(shù)的關(guān)系比較（n=339）Table 1 Comparison of AR and clinicopathological parameters(n=339)

表2 AR表達與免疫組化指標及分子分型的關(guān)系比較（n=339）Table 2 Relationship between AR expression and immunohistochemical markers and molecular typing(n=339)

3 討論

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，且異質(zhì)性大，在腫瘤進展過程中有多種調(diào)節(jié)因子、信號通路相互作用，因此，需全面深入的研究，進一步對其分型探索合理的聯(lián)合靶向治療方案。國內(nèi)目前絕大部分研究仍采用2011 年St.Gallen共識的分型方法，只有極少數(shù)研究采用了2013 版的分型方法。國內(nèi)有大樣本統(tǒng)計以2011年St.Gallen共識方法，即不考慮PR20%截點，對3 586例乳腺癌進行分類，管腔A型、管腔B型、HER-2過表達型、三陰性乳腺癌分別占比54.5%、16.6%、13.9%、14.9%[3]。本研究采用2013年St.Gallen共識方法分型，上述4型占比分別為22.1%、49.6%、12.7%、15.6%，且HER-2 過表達型和三陰性乳腺癌比例基本一致，但管腔A 型比例明顯下降，而管腔B型明顯增多。大多數(shù)St.Gallen專家組成員認為管腔B型患者必須接受化療，并建議對其進行多基因檢測，以提高化療敏感性，避免患者接受不必要的過度治療。

乳腺癌是一種與激素有關(guān)的腫瘤，AR 信號在乳腺癌中發(fā)揮重要作用。然而，但AR在乳腺癌的預后作用爭議較大，有顯示預后較好，有顯示預后不佳，還有顯示無預后意義。本研究結(jié)果顯示，AR在乳腺癌廣泛表達，總陽性率為89.4%，并與類固醇激素呈正相關(guān)，ER陽性組、陰性組AR陽性率分別為96.7%、70.8%，與文獻[4]報道結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示AR 陽性率還與組織學分級相關(guān)，隨著組織學級別的增高而降低，說明在腫瘤侵襲性增強時AR 表達量下調(diào)。AR 的作用可能取決于癌細胞的類型和其他伴隨的類固醇激素受體的存在，準確了解AR 在乳癌中的作用機制仍是具有挑戰(zhàn)性的難題。AR在ER陽性的乳腺癌中既可刺激也可抑制細胞增殖，還可促進轉(zhuǎn)移或增加耐藥性，這些相反的作用可能依賴于大量與AR相互作用的蛋白質(zhì)。有研究表明，AR在ER陽性的乳腺癌可競爭性結(jié)合雌激素反應元件，降低雌激素的增殖作用，從而誘導抗增殖作用；相反，ER 也可與雄激素反應元件結(jié)合，從而取得相反的效果[5]。還有研究表明，AR 與乳腺癌的耐藥性有關(guān)，在幾份耐他莫昔芬乳腺癌標本中，發(fā)現(xiàn)ERmRNA 含量較低，ARmRNA 水平較高，用抗雄激素Casodex 治療可改善療效，表明AR 信號直接參與作用[6]。AR 還與ER 陽性的乳腺癌芳香化酶抑制劑（AI）的耐藥有關(guān)[7]。在ER和PR陰性的乳腺癌，AR 可能對細胞生長有抑制作用。在三陰性乳腺癌中，AR 可能通過EGFR、PDGR 和PI3K/AKT 信號通路參與癌變過程[8]。在HER-2 陽性腫瘤中，AR 可激活Wnt/βcatenin通路，引起HER-3上調(diào)，從而在乳腺癌的發(fā)生中發(fā)揮一定作用；通過HER-2/HER-3 異源二聚體，AR 可引起PI3K/AKT 通路的激活，并可能通過MYC 誘導細胞增殖[8]。表明將AR作為乳腺癌的聯(lián)合治療靶點，具有潛在的可開發(fā)性。

鑒于AR會引發(fā)較多不良反應[9]，近年來，試驗治療ER陽性的晚期乳腺癌考慮使用不良反應較小的選擇性AR調(diào)解因子（enobosarm GTx-024，SARMS）[10]，目前已用于ER陽性的乳腺癌的Ⅱ期臨床試驗中。對晚期BC（耐他莫昔芬的乳癌和三陰性乳腺癌）使用AR拮抗劑，如第一代和第二代AR拮抗劑比卡魯胺和氮雜拉塔胺[6，11]，均已用于臨床試驗[12]。其他治療三陰性乳腺癌的方法是基于CYP17A1抑制劑的使用，如醋酸abiraterone 和seviteronel，這些抑制劑降低雄激素的產(chǎn)生，目前也正在臨床試驗中[13]。

綜上所述，乳腺癌是一種高度異質(zhì)性疾病，需對其精準分子分型，探索合理的聯(lián)合靶向治療方案。本研究顯示，AR在管腔A型、管腔B型及HER-2過表達型廣泛表達，陽性率高達88.4%～97.3%，在三陰性乳腺癌的陽性率為56.6%，在AR陽性的乳腺癌尤其是缺乏治療靶點的三陰性乳腺癌，AR 有望成為有效的聯(lián)合治療靶點。