汪海洋，辜 敏，陳 亮，查 鵬，林 露，龔華渠，鞏 固△

(1.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，成都 610083；2.成都市第一人民醫(yī)院麻醉科 610000)

股骨近端防旋髓內釘(PFNA)術在臨床上已廣泛用于老年患者股骨粗隆間骨折手術治療，該術式具有切口小、手術時間短、術后恢復快、療效顯著等優(yōu)點[1]。椎管內麻醉和全身麻醉氣管插管是股骨粗隆間骨折患者常用的麻醉方式，隨著加速康復外科的發(fā)展，如何縮短住院時間，提高遠期患者生存率是傳統(tǒng)麻醉方式面臨的挑戰(zhàn)。有關超聲引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯用于老年患者髖部手術和下肢手術的報道較多。由于股骨粗隆間骨折疼痛往往導致體位擺放困難，神經(jīng)位置較深，目前超聲引導下股外側皮神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯用于老年患者PFNA術報道較少，然而該麻醉方式不需要擺放體位，神經(jīng)相對表淺，操作相對簡單，安全性高。因此，本研究擬通過觀察超聲引導下股外側皮神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯復合喉罩全身麻醉在PFNA術中的應用情況，探討老年患者PFNA術安全有效的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年9月在西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行擇期PFNA術的患者68例，男32例，女36例，體重42～73 kg。納入標準：(1)年齡大于或等于65歲，精神狀態(tài)可；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)[2]分級為Ⅱ～Ⅲ級；(3)理解并自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)存在心、肺、肝、腎等臟器嚴重疾患者；(2)有局部麻醉藥過敏史者；(3)意識異常無法配合或語言交流障礙者。通過計算機隨機數(shù)表，將患者分為神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉組(NL組)與單純喉罩全身麻醉組(L組)，各34例。本研究經(jīng)西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

NL組采用超聲引導下股神經(jīng)聯(lián)合股外側皮神經(jīng)的神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉；L組不行神經(jīng)阻滯，只單純給予喉罩全身麻醉。

1.2.1神經(jīng)阻滯方法

兩組患者進入手術室后，首先建立靜脈通道及面罩吸氧(2～3 L/min)，然后在局部麻醉下給予橈動脈穿刺置管，并連接邁瑞uMEC6心電監(jiān)護儀，測定平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，連接麻醉深度監(jiān)測儀測定腦電雙頻指數(shù)(BIS)。NL組患者在麻醉誘導前15 min給予超聲引導下股神經(jīng)聯(lián)合股外側皮神經(jīng)阻滯，遵循平面內技術，在患側髂筋膜與股神經(jīng)之間注入0.25%羅哌卡因20 mL，將股神經(jīng)完全包繞；并在超聲引導下行股外側皮神經(jīng)阻滯，注入0.25%羅哌卡因8 mL。

1.2.2喉罩全身麻醉方法

采用靜吸復合全身麻醉。快速誘導方案：咪達唑侖0.03 mg/kg+舒芬太尼0.3μg/kg+丙泊酚2.0 mg/kg+羅庫溴銨0.8 mg/kg?；颊咦灾骱粑Ш蠼o予面罩輔助通氣，并置入3.0#或4.0#喉罩，檢查無漏氣后給予機械通氣(德國Drager GS麻醉機)，潮氣量6～8 mL/kg，吸呼比1∶2，頻率13～15次/分鐘，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～40 mm Hg。持續(xù)吸入1.5～2.5 MAC七氟烷并持續(xù)微量泵輸注瑞芬太尼0.15～0.25 μg·kg-1·min-1，維持BIS值在45～60之間。在切口縫合開始和結束時分別停止七氟烷吸入和瑞芬太尼泵注。待患者意識完全清醒、自主呼吸恢復后，拔除喉罩，送至麻醉復蘇室(PACU)。

1.3 觀察指標

在麻醉誘導前(T0)、切皮(T1)、術畢(T2)、喉罩拔除(T3)時記錄患者的MAP、HR、SpO2；監(jiān)測并記錄兩組患者入PACU時視覺模擬評分法(VAS)評分；觀察并統(tǒng)計手術時間、術畢蘇醒、蘇醒期躁動或嗜睡發(fā)生情況及術中鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼的用量。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組基本資料比較

兩組性別、年齡、體重及手術時間均無明顯差異(P>0.05)，而術中鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼用量NL組明顯低于L組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組基本資料比較(n=34)

2.2 兩組HR、MAP和SpO2比較

在T1、T2、T3時，兩組患者HR、MAP均較T0時有不同程度的升高，且相同時間點L組均明顯高于NL組(P<0.05)；各時間點兩組患者SpO2無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組不同時點HR、MAP和SpO2比較

2.3 兩組術后復蘇情況比較

與L組相比，NL組停藥后蘇醒時間明顯縮短(P<0.05)，蘇醒期躁動、嗜睡發(fā)生率均明顯降低(P<0.05)；比較兩組入PACU時的VAS評分，NL組明顯低于L組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后復蘇情況比較(n=34)

3 討 論

目前手術治療已經(jīng)廣泛用于老年股骨粗隆間骨折[3-4]，但由于老年患者術前往往存在冠心病、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病等合并癥，造成心臟功能降低，肺功能儲備低下，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能減退等，從而顯著增加患者圍術期風險[5-7]，因此探討安全有效的麻醉方式是臨床研究的重點[8]。而患者能否安全手術，麻醉安全是基本要求[9-10]。骨科手術術中疼痛較為劇烈，單純全身麻醉用藥量較大，往往導致術中循環(huán)波動較大、蘇醒延遲、蘇醒期煩躁等不良反應；椎管內麻醉時，因患者疼痛導致側臥位困難，增加患者的痛苦和穿刺困難。此外，骨折患者術前常使用抗凝劑，也增加了椎管內出血風險。外周神經(jīng)阻滯具有對循環(huán)、呼吸及生理功能影響小等優(yōu)點，老年患者特別是合并癥多的患者尤為適合[11-12]，且規(guī)避了硬膜外血腫的風險[13]。但僅行神經(jīng)阻滯易導致阻滯不全，又無法滿足手術需要[14]。所以，單一的麻醉方式難以滿足臨床骨科的麻醉要求，而大量的研究也證實，聯(lián)合應用兩種不同的麻醉方式和(或)藥物具有明顯的優(yōu)勢[15-16]。

有關腰骶叢神經(jīng)阻滯在老年患者髖關節(jié)置換和下肢手術中應用的報道相對較多，但腰骶叢神經(jīng)位置較深，神經(jīng)周圍血供豐富，發(fā)生局部麻醉藥物中毒的風險較高，對操作者要求也較高，且需要患者擺特殊體位。而股骨頸骨折患者局部疼痛較劇烈，往往無法配合擺體位。

本研究采用股外側皮神經(jīng)+股神經(jīng)阻滯傳統(tǒng)外周神經(jīng)阻滯，無須患者擺放體位，神經(jīng)相對表淺，操作相對簡單。而通過超聲引導可清楚地分辨神經(jīng)與血管的解剖層次[17-18]，精確定位穿刺路徑，從而可顯著提高外周神經(jīng)阻滯效果，降低神經(jīng)損傷和局部麻醉藥物中毒的風險，同時可減輕患者術后疼痛，減少蘇醒期躁動[19-20]。本研究中，34例行超聲引導下股外側皮神經(jīng)+股神經(jīng)阻滯的老年患者，未出現(xiàn)1例局部麻醉藥物中毒，提高了麻醉的安全性。PFNA手術區(qū)域涉及多個神經(jīng)支配，單純的股神經(jīng)聯(lián)合股外側皮神經(jīng)阻滯的效果往往不完善，因此需要通過聯(lián)合全身麻醉來彌補這一缺點。本研究比較了超聲引導下神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉與單純喉罩全身麻醉術中鎮(zhèn)痛藥物的用量及術后復蘇情況，結果發(fā)現(xiàn)，在相應時間點前者HR、MAP的升高幅度均顯著低于后者，表明超聲引導股外側皮神經(jīng)+股神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉患者術中血流動力學波動小，表明神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛可減輕術中應激反應。進一步比較術中情況發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉可顯著減少術中阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量，從而有助于降低阿片類鎮(zhèn)痛藥物引起的術后呼吸抑制風險。提示術前給予神經(jīng)阻滯，不僅可提高術中麻醉質量，也可顯著改善術后復蘇情況。本研究還發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉不僅可明顯縮短停藥后蘇醒時間，還可顯著降低蘇醒期躁動、嗜睡的發(fā)生率，分析原因可能是由于神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉減少了術中全身麻醉藥物用量，從而減少了術后藥物不良反應的發(fā)生。

進一步比較發(fā)現(xiàn)，L組入PACU時的疼痛評分明顯高于NL組，考慮可能與L組術中瑞芬太尼用量大，易導致患者痛覺敏化有關。提示老年患者PFNA術后蘇醒期除需要注意觀察患者的生命體征變化外，還需要注意評估患者的疼痛程度，及時采取鎮(zhèn)痛措施，必要時在術畢給予鎮(zhèn)痛藥物，以減輕患者的疼痛反應，降低患者的不良體驗，改善術后恢復質量。

綜上所述，老年患者PFNA術采用超聲引導下股外側皮神經(jīng)+股神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉，具有術中血流動力學更穩(wěn)定，術后蘇醒快，不良反應少等優(yōu)點，更符合加速康復外科理念和舒適化醫(yī)療技術的要求，為老年患者行PFNA術提供了一種更安全有效的麻醉方式。