鐘 超，翟 廣 綜述，王 琳 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科 650032)

肝癌為常見消化道腫瘤，是世界第六大最常見惡性腫瘤，同時為癌癥相關(guān)死亡的第四大主要原因[1]。明確診斷為肝癌各期的患者5年生存率平均為18%，并且其發(fā)病率逐步升高，在中國發(fā)病率約為18.3/10萬，病死率約為17.1/10萬[2]。原位肝移植是肝硬化、肝癌的最佳治療方式，但由于肝癌起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時多為晚期，僅有不到20%的患者可行原位肝移植或手術(shù)切除，大多數(shù)患者僅能行姑息治療[3]。2007年以前，經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞(TACE)一直作為不可切除肝癌的首選治療方式，但其治療反應(yīng)率僅為30%[4]。2007年，酪氨酸激酶抑制劑索拉非尼經(jīng)過SHARP和Oriental兩項試驗證實，與安慰劑對比，索拉非尼能一定程度延長患者總生存期(OS)，開啟了索拉非尼治療肝癌的新紀(jì)元[5-6]。隨著酪氨酸激酶抑制劑研究進展，經(jīng)過Ⅲ期臨床REFLECT試驗，侖伐替尼顯示出更能延長患者OS的作用[7]。近年來多種腫瘤免疫逃逸機制研究深入，促使運用免疫療法抑制惡性腫瘤發(fā)展。其中，研究較為透徹的為細胞程序性死亡受體(PD-1)、細胞程序性死亡配體(PD-L1/PD-L2)、細胞毒性T細胞抗原-4(CTAL-4)。PD-1抑制劑已成功用于治療晚期黑色素瘤，CTAL-4抑制劑對黑色素瘤治療有效[8]，但因治療中出現(xiàn)較高的不良事件發(fā)生率而被限制使用[9]，免疫抑制劑可能會給晚期肝癌治療帶來新希望。

1 免疫逃逸機制

肝臟接受來自門靜脈、肝動脈的血液，門靜脈血液中含有自體抗原，肝動脈血液中含有內(nèi)源性抗原，多種自體抗原和內(nèi)源性抗原流經(jīng)肝臟，通過多種途徑建立自身免疫耐受，以避免因自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致肝細胞損傷[10]。正是這種免疫耐受機制，使肝臟腫瘤細胞免疫逃逸，未能在免疫系統(tǒng)監(jiān)視下及時被識別、清除。腫瘤細胞生長過程中會釋放相關(guān)抗原物質(zhì)，這些抗原物質(zhì)通過抗原提呈細胞供T淋巴細胞識別，從而特異性殺死腫瘤細胞。免疫檢查點PD-1存在于多種免疫細胞，PD-L1/PD-L2在腫瘤細胞中高表達，同時存在于淋巴細胞。生理狀態(tài)下，PD-1與PD-L1/PD-L2結(jié)合釋放抑制信號，通過多種途徑抑制T淋巴細胞增殖與活化，抑制自身免疫反應(yīng)，使自身正常組織、細胞免疫耐受。當(dāng)淋巴細胞及腫瘤細胞中分別高表達PD-1、PD-L1/PD-L2時，T淋巴細胞活化、增殖降低，導(dǎo)致腫瘤細胞免疫逃逸[11]。相關(guān)小鼠模型的研究表明，通過抑制PD-L1可提高T淋巴細胞免疫應(yīng)答[12]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，人體自身免疫細胞表達PD-L1/PD-L2也對腫瘤細胞逃逸具有重要意義[13]。免疫檢查點CTAL-4存在于調(diào)節(jié)T淋巴細胞，能釋放信號抑制T淋巴細胞活化，導(dǎo)致腫瘤細胞免疫逃逸[14]。利用免疫檢查點抑制劑阻斷該機制可使腫瘤細胞及早被識別、清除。

2 PD-1抑制劑

PD-1抑制劑主要通過抑制PD-1與PD-L1/PD-L2結(jié)合促使免疫系統(tǒng)識別、清除腫瘤細胞，對黑色素瘤、非小細胞肺癌、腎細胞癌、膀胱癌、頭頸部鱗癌等多種惡性腫瘤有較好的療效[15]。目前PD-1抑制劑被用于晚期肝癌治療，使用較多的PD-1抑制劑為納武單抗、派姆單抗。在CheckMate 040 Ⅰ/Ⅱ期試驗中對262例明確診斷為不可切除的肝癌患者進行了納武單抗劑量遞增和劑量擴展治療，患者包括索拉非尼經(jīng)治者和索拉非尼初治者。研究結(jié)果表明，劑量擴展組總體客觀緩解率(ORR)為20%，中位疾病無進展生存期(PFS)為4.0(2.9～5.4)個月,未接受索拉非尼治療的患者中位OS為28.6(16.6～NE)個月(NE：沒有達到終點未評估)，采用索拉非尼治療的患者經(jīng)納武單抗劑量遞增治療其中位OS為15.0(5.0～28.1)個月，劑量擴展組患者中位OS為15.6(13.2～18.9)個月；在納武單抗劑量遞增和劑量擴展治療過程中，索拉非尼經(jīng)治組18%的患者治療相關(guān)不良反應(yīng)達3～4級，疲勞、腹瀉癥狀突出，未經(jīng)索拉非尼治療組23%的患者治療相關(guān)不良反應(yīng)達3～4級，皮疹、腹瀉癥狀突出[16]。在一項派姆單抗治療晚期肝癌KEYNOTE-224Ⅱ期研究中，共納入104例確診為索拉非尼治療疾病進展或不耐受、Child-Pugh A期患者，予以每3周200 mg派姆單抗治療。經(jīng)治療后，患者中位PFS為4.9個月，中位OS為12.9個月，ORR為17%，疾病控制率(DCR)為62%，3級治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為16%，以疲勞、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高為主，未發(fā)生4級及以上治療相關(guān)不良反應(yīng)[17]。從試驗數(shù)據(jù)來看，納武單抗、派姆單抗治療晚期肝癌患者有效，其ORR雖不如意，但OS及高DCR帶來了繼續(xù)研究PD-1抑制劑治療晚期肝癌的曙光。

3 CTLA-4抑制劑

CTLA-4抑制劑主要通過增強抗原提呈細胞、T淋巴細胞活性，從而識別、清除腫瘤細胞。替西木單抗(Tremelimumab)是常用CTLA-4抑制劑，在一項NCT01008358 Ⅱ期試驗中，20例確診晚期肝癌患者經(jīng)Tremelimumab治療后，其ORR為17.6%，DCR為76.4%，中位PFS為6.48個月[18]。該研究表明，CTLA-4抑制劑能給晚期肝癌患者帶來較高的DCR，延長疾病PFS和OS，但疾病ORR較低，還有待進一步研究。

4 免疫抑制劑多樣化治療

4.1 免疫抑制劑組合治療

PD-1抑制劑與CTAL-4抑制劑不僅可以單藥治療惡性腫瘤，還可與不同免疫檢查點抑制劑聯(lián)合運用，在部分實體腫瘤中較單獨使用效果更佳。德瓦魯單抗(Durvalumab)結(jié)合Tremelimumab治療晚期原發(fā)性肝癌(HCC)患者的Ⅰ期臨床試驗顯示,聯(lián)合用藥組ORR較單藥用藥組提高8%(25%vs.17%)[19]。同時在CheckMate 040的亞隊列試驗中對148例索拉非尼治療的患者進行了納武單抗和伊匹木單抗(ipilimumab)聯(lián)合治療的評估，總體ORR達31%，OS也得到改善[20]。單獨使用PD-1抑制劑激活T淋巴細胞數(shù)量不足，聯(lián)合使用CTAL-4抑制劑會進一步激活T淋巴細胞，二者共同增加T淋巴細胞在腫瘤微環(huán)境的數(shù)量，從而增加抗腫瘤效應(yīng)，此治療方式可能為晚期肝癌治療帶來希望。

4.2 免疫檢查點抑制劑結(jié)合放射治療

放射治療為晚期肝細胞癌的重要治療手段，輻射可促使細胞免疫原性死亡，并使被輻射腫瘤細胞轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖呖乖瓘亩せ蠲庖呦到y(tǒng)，同時放射線會一定程度改變腫瘤微環(huán)境，擾亂腫瘤細胞免疫逃逸。CHIANG等[21]報道，使用放射治療聯(lián)合納武單抗治療5例晚期肝細胞癌患者，均得到緩解(ORR為100%)，其中2例為完全緩解(CR)，3例為部分緩解(PR)，腫瘤直徑減少率中位數(shù)為38.7%(30.5%～84.4%)，中位PFS為14.9個月，1年OS、1年局部控制率(LC)均為100%。YU等[22]關(guān)于76例患者納武單抗治療期間進行放射治療的試驗結(jié)果顯示，接受聯(lián)合治療的患者其PFS和OS明顯高于在納武單抗治療之前或期間未接受放射治療的患者，并且納武單抗治療顯示出普遍可接受的毒性譜。表明免疫檢查點抑制劑結(jié)合放射治療是治療晚期肝癌的有效方式，今后可能成為治療晚期肝癌的重要手段。

4.3 免疫檢查點抑制劑結(jié)合TACE治療

正常肝臟具有門靜脈、肝動脈雙重血供，肝癌為富血供腫瘤，其90%供血由肝動脈提供，并且肝動脈供血遠高于正常肝臟。利用這一特性，針對不可切除性肝癌患者采用TACE治療已被證實具有一定療效，但患者遠期生存不甚理想[23]。相關(guān)研究表明，CTAL-4聯(lián)合射頻消融或TACE對進展期肝癌患者FPS、OS有益[24]。有關(guān)PD-1抑制劑結(jié)合TACE治療晚期肝癌的研究較少，二者結(jié)合或可提高晚期肝癌患者ORR、OS、FPS，尚待進一步研究。

5 免疫檢查點抑制劑真實世界研究

醫(yī)療界普遍接受將隨機對照試驗(RCT)用于評價藥物安全性與有效性，但RCT的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，所得研究結(jié)果并不完全符合臨床真實環(huán)境。真實世界研究是基于真實診療環(huán)境下，患者對藥物反應(yīng)所產(chǎn)生的真實數(shù)據(jù)，這更能反映真實診療環(huán)境下對藥物安全性與有效性的評價。由CUI等[25]發(fā)起的真實世界回顧性研究中，55例晚期HCC患者給予PD-1抑制劑治療，其中36例使用納武單抗，13例使用派姆單抗，6例使用國產(chǎn)PD-1抑制劑(AK105)，其中位OS為15個月，平均PFS為10個月，無患者CR，12例(22%)患者達到PR，ORR為22%，37例(67%)患者為穩(wěn)定疾病(SD)，6例(11%)患者為疾病進展，DCR為89%，總不良反應(yīng)發(fā)生率為61.8%，大部分在治療后緩解，表明PD-1抑制劑是治療晚期HCC的一種安全有效的藥物。SCHEINER等[26]對6個中心的65例接受納武單抗(n=34)或派姆單抗(n=31)治療的患者(Child-Pugh B期患者和強化預(yù)處理患者)進行了真實世界回顧性分析，研究表明納武單抗或派姆單抗治療晚期肝癌顯示出良好的療效和安全性。無論是RCT還是真實世界研究，都表明免疫檢查點抑制劑對晚期肝癌治療有效。

6 免疫檢查點抑制劑治療預(yù)測物

各項研究表明，免疫檢查點抑制劑ORR約為20%，選擇適合的患者進行免疫檢查點抑制劑治療顯得尤為重要。ZHENG等[27]對8例確診肝癌患者進行PD-1抑制劑治療，分析3例有反應(yīng)者和5例無反應(yīng)者的糞便菌群，發(fā)現(xiàn)腸道菌群可能對患者的免疫治療反應(yīng)有重要影響，腸道菌群的動態(tài)改變特征可能早期預(yù)測PD-1抑制劑治療反應(yīng)。此外，JUNEJA等[28]研究發(fā)現(xiàn)，免疫細胞上PD-L1表達為預(yù)測PD-1抑制劑治療反應(yīng)的潛在生物標(biāo)記物。目前利用影像學(xué)方法評估晚期肝癌免疫療法療效反應(yīng)的研究較少。QAYYUM等[29]利用磁共振彈性成像(MRE)評估免疫療法治療晚期肝癌的療效，該前瞻性研究表明，MRE中腫瘤硬度早期變化可能是評估晚期HCC患者免疫治療反應(yīng)的一個重要指標(biāo)。隨著研究深入，越來越多的免疫治療預(yù)測指標(biāo)出現(xiàn)，相關(guān)報道提出男性[30]、老齡[31]、低水平轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)[32]對免疫治療有良好反應(yīng)，循環(huán)免疫細胞[33-34]有望成為治療反應(yīng)的另一潛在生物標(biāo)記物。

7 小 結(jié)

免疫檢查點抑制劑能一定程度延長索拉非尼不耐受或治療無效的晚期肝癌患者OS，提高DCR。同時聯(lián)合使用兩種免疫檢查點抑制劑或是聯(lián)合放療、介入治療可提高抗癌效率。免疫檢查點抑制劑所造成的不良反應(yīng)事件少，藥物不會通過肝臟代謝，未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)和肝損傷。通過免疫檢查點抑制劑改變腫瘤免疫微環(huán)境，使腫瘤細胞被特異性識別、清除是治療惡性腫瘤的新思路，但其ORR較低，故發(fā)現(xiàn)更多免疫檢查點抑制劑和免疫檢查點抑制劑治療預(yù)測物至關(guān)重要。目前各項研究均未發(fā)現(xiàn)可較好反映治療反應(yīng)的指標(biāo)。提高ORR，發(fā)現(xiàn)精準(zhǔn)反應(yīng)指標(biāo)或成為今后的研究重點。同時，肝癌真實世界研究目前多為小樣本，隨著免疫檢查點抑制劑運用于晚期肝癌治療，有必要進行大樣本真實世界研究。