熊 普，張尊月 綜述，王昆華，3△ 審校

(1.國(guó)家衛(wèi)生健康委毒品依賴和戒治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，昆明醫(yī)科大學(xué)，昆明 650500；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸與疝外科，昆明 650032；3.云南省消化疾病防治工程技術(shù)研究所，昆明 650032)

胰腺癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，世界范圍內(nèi)胰腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，我國(guó)胰腺癌發(fā)病率和病死率分別居國(guó)內(nèi)所有癌癥發(fā)病和死亡的第8位和第6位[1]。胰腺癌大部分發(fā)生在胰頭部(也稱胰頭癌)，因早期患者的癥狀和體征并不明顯，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)大多進(jìn)入了中晚期。胰腺癌患者一方面由于腫瘤壓迫和侵襲等因素，導(dǎo)致消化道、膽管及胰管的狹窄和消化液分泌不足，引起對(duì)食物的消化、吸收能力不足；另一方面，胰腺癌細(xì)胞的高代謝及應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂，產(chǎn)生腫瘤惡病質(zhì)，使患者出現(xiàn)厭食、惡心、腹瀉、肌肉消耗等癥狀，易導(dǎo)致患者攝食能力降低[2]；此外，對(duì)于可切除和交界性可切除胰腺癌的治療是以手術(shù)切除為主，術(shù)前新輔助治療和術(shù)后輔助治療為輔的綜合治療模式，但切除部位處在食物流動(dòng)、消化液排出和手術(shù)重建的關(guān)鍵位置[3-4]。所以胰腺癌患者在圍術(shù)期易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題。

營(yíng)養(yǎng)作為人類生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，其在整個(gè)生命周期中的重要性毋庸置疑。營(yíng)養(yǎng)治療手段主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(口服、管飼)和腸外營(yíng)養(yǎng)(靜脈營(yíng)養(yǎng))。相對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較符合正常進(jìn)食生理情況，有助于維持腸道黏膜屏障的生理結(jié)構(gòu)和功能完整性，減少感染并發(fā)癥及降低費(fèi)用[5]，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇包括標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。在機(jī)體胃腸道功能正常且沒(méi)有禁忌證的情況下，一般首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。當(dāng)存在嚴(yán)重腸道功能不全或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療無(wú)法維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)時(shí)應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)治療[6]。全腸外營(yíng)養(yǎng)治療適用于患者不能攝食或存在超高代謝情況下，需要長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)全靜脈途徑能得到足夠的營(yíng)養(yǎng)素支持并維持機(jī)體良好的營(yíng)養(yǎng)狀況[7]。

1 胰腺癌患者圍術(shù)期的全面性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

目前對(duì)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的診斷施行三級(jí)診斷，即營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及綜合評(píng)價(jià)[8]。其中科學(xué)、可靠、適用的營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估工具是營(yíng)養(yǎng)治療中的重要環(huán)節(jié)，胰腺癌患者圍術(shù)期的全面性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估對(duì)其預(yù)后至關(guān)重要。作者認(rèn)為這些營(yíng)養(yǎng)評(píng)估主要包括術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估與綜合評(píng)價(jià)，圍術(shù)期動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)及根據(jù)患者不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)適時(shí)調(diào)整治療方案等。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS-2002)量表是目前臨床最常用的評(píng)估量表，具有良好的臨床適用性，用于預(yù)測(cè)成年住院患者(包括癌癥患者)術(shù)后發(fā)病率具有高靈敏度和特異度。NRS-2002總評(píng)分大于或等于3分即可認(rèn)為患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要制訂營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。但營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查則是通過(guò)營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)、營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具(MST)及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRI)來(lái)區(qū)分有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)程度；對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的篩查通常是通過(guò)理想體重、理想體重丟失率及體重指數(shù)，并評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度[8]?；颊咧饔^整體評(píng)價(jià)(PG-SGA)是目前針對(duì)腫瘤患者設(shè)計(jì)的腫瘤特異性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，其可為腫瘤患者提供有用的預(yù)后信息[9]。同時(shí)，對(duì)臨床醫(yī)生預(yù)測(cè)患者入院時(shí)的預(yù)后和決定后續(xù)的治療干預(yù)有較大參考價(jià)值。PG-SGA也是美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)(ADA)推薦用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的首選方法[10]。此外，對(duì)患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果的綜合評(píng)價(jià)也是必不可少的。其中，針對(duì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)與預(yù)后提出了中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(NLR)、控制營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分(CONUT)[11]和預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)[12]。骨骼肌減少癥和肌少癥性肥胖是可切除胰腺癌患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]，故單純采用量表評(píng)估可能存在不足。目前，對(duì)于住院和術(shù)后恢復(fù)期患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估還可采用人體成分分析儀，其運(yùn)用生物電阻抗分析法，可全面分析機(jī)體內(nèi)部身體組成、肌肉質(zhì)量及內(nèi)臟脂肪等測(cè)量指標(biāo)并實(shí)現(xiàn)全面營(yíng)養(yǎng)素的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

2 胰腺癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療的重要性

我國(guó)2018年版《胰腺癌診療規(guī)范》指出，對(duì)可切除胰腺癌和交界性可切除胰腺癌的患者提倡先行術(shù)前新輔助治療的治療模式[14]。但基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是胰腺癌患者完成輔助化療的主導(dǎo)因素[15]，營(yíng)養(yǎng)不良可能會(huì)降低患者對(duì)術(shù)前新輔助治療的耐受性[16]。術(shù)前新輔助治療作為綜合治療方案中不可或缺的一部分，其為縮小腫瘤及獲得手術(shù)治療時(shí)機(jī)提供保障。對(duì)胰腺癌患者進(jìn)行術(shù)前新輔助治療會(huì)加重其營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后恢復(fù)[17]。給予口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可通過(guò)增加脂肪量和(或)維持接受化療的胰腺癌和膽管癌患者(特別是第1周期的患者)的身體組成來(lái)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕疲勞癥狀[18]。

營(yíng)養(yǎng)不良也被認(rèn)為是影響外科手術(shù)結(jié)果的重要危險(xiǎn)因素之一[19]。對(duì)胰腺癌患者進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持是為了預(yù)防或減輕患者的惡病質(zhì)，使其能更好地耐受手術(shù)和加速術(shù)后康復(fù)。研究表明，術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不好及骨骼肌減少癥的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高[20-21]；術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)狀況不好的患者術(shù)后胰瘺的發(fā)生率也明顯升高。通過(guò)術(shù)前予以腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)能調(diào)節(jié)前列腺素E2的產(chǎn)生和T淋巴細(xì)胞增殖分化，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并防止淋巴細(xì)胞數(shù)量減少[22]。給予腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)可以很好地調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)和增強(qiáng)全身免疫[23]。術(shù)前給予口服免疫營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況良好的胰十二指腸切除術(shù)患者也是有效的，有助于減小術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和縮短住院時(shí)間[24]。但一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究表明，給予術(shù)前免疫營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于患者術(shù)后細(xì)胞因子的表達(dá)和感染并發(fā)癥的發(fā)生率沒(méi)有明顯影響[25]。雖然各研究結(jié)果不一致，但隨著對(duì)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況與不良預(yù)后結(jié)局密切關(guān)系的了解，臨床上也越來(lái)越重視對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療。

3 胰腺癌患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)治療

胰腺癌常用的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為胰十二指腸切除術(shù)(Whipple術(shù))，行此術(shù)式時(shí)，手術(shù)還包括胰頭、膽囊、十二指腸、胃遠(yuǎn)端部分和部分膽總管的切除，同時(shí)行胃-空腸吻合術(shù)、胰管-空腸或胰管-胃吻合術(shù)、膽管-空腸吻合術(shù)。腫瘤的根治性切除聯(lián)合圍術(shù)期全身治療是目前治療可切除和交界性可切除胰腺癌的最佳和唯一方法[3]。胰腺作為體內(nèi)同時(shí)具有內(nèi)、外分泌功能的腺體之一，其內(nèi)分泌的胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一可以降低血糖的激素，外分泌的胰液參與脂肪消化。術(shù)后早期需要及時(shí)評(píng)估胰腺內(nèi)外分泌功能的狀態(tài)，由于患者術(shù)后胰腺功能不全和攝食量不足，容易出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量不良的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于此類患者的營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)是防止胰腺的進(jìn)一步損傷，減少脂肪瀉和糾正營(yíng)養(yǎng)不良。

胰腺外分泌替代治療與患者的術(shù)后生存率密切相關(guān)[26]。臨床上對(duì)胰腺外分泌功能不全的診斷通常較為困難，當(dāng)懷疑患者存在胰腺外分泌功能不全時(shí)，積極進(jìn)行胰酶替代治療被認(rèn)為是可行的[27]。適當(dāng)劑量的胰酶補(bǔ)充對(duì)胰腺外分泌功能不全患者充分消化和吸收營(yíng)養(yǎng)至關(guān)重要，可在改善腸道功能、減少腹瀉、脂肪溢漏及提高術(shù)后生活質(zhì)量方面發(fā)揮重要作用[4]。對(duì)于術(shù)后補(bǔ)充胰酶的患者可不考慮其對(duì)脂肪的攝入量，并在進(jìn)食的同時(shí)給予胰酶補(bǔ)充劑。

手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)激素分泌和代謝紊亂，將對(duì)機(jī)體全身和局部產(chǎn)生重要影響，手術(shù)創(chuàng)傷與機(jī)體的分解代謝、免疫抑制和切口愈合不良等密切相關(guān)[28]。研究表明，術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)支持在改善營(yíng)養(yǎng)狀況方面有優(yōu)勢(shì)，其中免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和全腸外營(yíng)養(yǎng)都更具有優(yōu)勢(shì)[29]。同時(shí)診療規(guī)范指出，根治性胰腺癌術(shù)后患者若無(wú)禁忌證，手術(shù)切除加術(shù)后輔助化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案[14]，而術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳將影響輔助治療結(jié)果[30]。術(shù)后早期(24～48 h內(nèi))口服喂養(yǎng)對(duì)大多數(shù)患者都是安全可行的，并推薦考慮根據(jù)患者的耐受程度可逐漸增加攝入量[31]。

近年來(lái)，以高脂肪/碳水化合物比、蛋白質(zhì)和其他合適營(yíng)養(yǎng)素組成的生酮飲食在抗癌方面的研究越來(lái)越多，生酮飲食作為一種潛在的輔助癌癥治療方法，不僅可以限制腫瘤細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取利用，還可為正常組織提供能量底物[32]。生酮飲食作為一種安全的方法可增加胰腺癌患者術(shù)后能量和營(yíng)養(yǎng)攝入，并在沒(méi)有增加消化系統(tǒng)并發(fā)癥的情況下，可誘導(dǎo)代謝狀態(tài)的改變和改善臨床參數(shù)，提高術(shù)后患者的飲食依從性、滿意度及攝食量[33]。

4 術(shù)后主要并發(fā)癥

胰瘺和胃排空延遲是胰十二指腸切除術(shù)后的主要并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，圍術(shù)期清蛋白比率(術(shù)后第1天清蛋白水平/術(shù)前清蛋白水平)與術(shù)后胰瘺的發(fā)生率相關(guān)[34]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療刺激胰液分泌，可能導(dǎo)致發(fā)生胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)增加，這是目前術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)爭(zhēng)論的問(wèn)題之一。多機(jī)構(gòu)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，術(shù)后早期口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充并不會(huì)增加術(shù)后胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)[35-36]。加速康復(fù)外科理念認(rèn)為，患者術(shù)后宜早期進(jìn)食，對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足需求或存在并發(fā)癥不能行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者可結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)[37]。目前，聯(lián)用生長(zhǎng)抑素在降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率的作用尚無(wú)一致結(jié)論[31]，對(duì)已發(fā)生術(shù)后胰瘺的情況，作者認(rèn)為充分且有效的引流是患者恢復(fù)的關(guān)鍵，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)治療將有助于患者恢復(fù)。

大多數(shù)胰腺癌術(shù)后的胃排空延遲屬于功能性疾病，故臨床上主要采取非手術(shù)治療[38]。部分術(shù)后胃排空延遲患者存在厭食情況，作者認(rèn)為與患者進(jìn)行有效溝通和刺激患者食欲十分必要，建議早期可經(jīng)口腔進(jìn)行咀嚼預(yù)防口腔黏膜炎，做到少食多餐，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可刺激腺體的內(nèi)分泌和外分泌功能。另外，食糜成分直接接觸胃腸道，可刺激胃腸道的神經(jīng)調(diào)節(jié)促進(jìn)其功能恢復(fù)。

5 小 結(jié)

科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)篩查和合理的營(yíng)養(yǎng)治療有助于緩解患者病情，提高療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速康復(fù)及改善預(yù)后。積極主動(dòng)且有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)成為癌癥治療的一個(gè)重要組成部分[9]。腸道作為機(jī)體攝取食物、吸收營(yíng)養(yǎng)素及參與免疫調(diào)節(jié)的重要器官，維持其正常的生理功能對(duì)機(jī)體是至關(guān)重要的。目前，對(duì)胰腺癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的研究大多是回顧性研究，仍缺乏大規(guī)模、多中心、高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，隨著研究的深入，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療或許將成為一種常規(guī)方法。在未來(lái)的臨床工作中，需要注重個(gè)體化治療，對(duì)所有患者進(jìn)行精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)篩查、檢測(cè)及干預(yù)措施三位一體的標(biāo)準(zhǔn)流程，根據(jù)不同營(yíng)養(yǎng)狀況、不同疾病的患者選擇合適的精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)治療方案，尤其對(duì)于合并其他慢性疾病的患者應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)制劑及營(yíng)養(yǎng)治療途徑的選擇等。