劉 鵬，姚 雷，王雪松，安 康，劉 珍，張 勇

(遼寧省人民醫(yī)院泌尿外科，沈陽 110016)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是一種多發(fā)于中老年男性的泌尿外科常見疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將年齡大于70歲，合并1種或1種以上重大器官疾病的患者稱為高危BPH人群[1]。該病隨著年齡的增加發(fā)病率呈遞增狀態(tài)，且近幾年隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化，BPH發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。BPH臨床主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁、尿痛及血尿等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]，目前臨床上對(duì)于該病的治療以手術(shù)為主。幾十年來，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)一直被譽(yù)為治療高危BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但高危BPH患者身體各大器官功能較衰弱，機(jī)體功能、耐受力、恢復(fù)力逐漸衰退，適應(yīng)能力和應(yīng)激能力都有所下降，TURP又屬于侵入性操作，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[4-5]。隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高，微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展，近幾年經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(transurethral enucleative resection of prostate，TUERP)被廣泛應(yīng)用于高危BPH的治療中，其具有安全、創(chuàng)傷小及療效確切等特點(diǎn)[6]。但是TUERP后由于增生腺體切除完全，尿道壓力下降，且術(shù)中對(duì)尿道外括約肌的擠壓或撕扯易使尿道功能暫時(shí)性受損[7]，而保留12點(diǎn)尿道黏膜法不僅可以減少對(duì)尿道外括約肌的牽拉和損傷，還可以維持尿道張力。因此，本研究對(duì)高危BPH患者分別采用常規(guī)TUERP及改良后保留12點(diǎn)尿道黏膜法TUERP進(jìn)行治療，比較其治療效果和對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年6月在本院治療的高危BPH患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為BPH；(2)>70歲或合并1種以上心、肝、腎、血管、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；(3)意識(shí)神志清醒，可配合完成本次研究；(4)患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理報(bào)告為前列腺癌者；(2)合并結(jié)石和膀胱腫瘤者；(3)神經(jīng)源性膀胱和尿道狹窄者；(4)中途退出治療或轉(zhuǎn)院者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各52例。觀察組年齡52～86歲，平均(68.33±8.16)歲；病程1～6年，平均(4.14±1.87)年；其中合并慢性腎功能不全21例，糖尿病32例，高血壓27例，支氣管哮喘11例，冠心病29例，腦血管意外后2例。對(duì)照組年齡61～89歲，平均(64.94±7.53)歲；病程1～5年，平均(3.97±1.25)年；其中合并慢性腎功能不全19例，糖尿病35例，高血壓31例，支氣管哮喘9例，冠心病27例，腦血管意外后3例。兩組患者年齡、病程、合并癥等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組手術(shù)方法

對(duì)照組采取常規(guī)TUERP，具體方法：患者入院常規(guī)消毒后，經(jīng)尿道置入電切鏡于精阜近前端6點(diǎn)位置，于6點(diǎn)位置往下切割到前列腺內(nèi)和外腺間隙處，然后將電切鏡鞘前端置入外腺間隙，保證腺組織有效剝離，沿精阜環(huán)形平面切開尿道黏膜，360°完整剝離增生腺體，將少部分與膀胱頸口聯(lián)結(jié)的腺體組織切除。最后止血，沖洗器沖洗出前列腺組織塊，置入導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

1.2.2觀察組手術(shù)方法

觀察組采用保留12點(diǎn)黏膜法TUERP治療，具體方法：患者入院后術(shù)前操作同對(duì)照組，同樣以精阜近前端6點(diǎn)位置為標(biāo)志，以點(diǎn)切結(jié)合方式切開前列腺，采用鏡鞘逆推方式找到前列腺外科包膜，剝離中葉及左右葉至11點(diǎn)、1點(diǎn)位置，保留11點(diǎn)至1點(diǎn)位置尿道黏膜，最后止血，沖洗器沖洗出前列腺組織塊，置入導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均隨訪12個(gè)月，觀察指標(biāo)：(1)對(duì)兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較與分析，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間。(2)對(duì)兩組患者術(shù)后12個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較，包括尿道狹窄、暫時(shí)性尿失禁、膀胱痙攣、繼發(fā)出血、包膜穿孔。(3)對(duì)兩組患者術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月前列腺癥狀、最大尿流率(Qmax)和殘余尿量(PVR)進(jìn)行比較，前列腺癥狀評(píng)估采用國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)系統(tǒng)，患者根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度和出現(xiàn)頻率做出選擇，分值越高表示越嚴(yán)重。(4)比較兩組患者術(shù)后12個(gè)月的生活質(zhì)量，采用生存質(zhì)量測定量表簡表(QOL-BREF)評(píng)分系統(tǒng)[8]對(duì)心理、生理、社會(huì)、環(huán)境、健康狀態(tài)、生存質(zhì)量6個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，分值越高表示患者生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后12個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為7.69%、23.08%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.727，P=0.030)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后12個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況[n=52，n(%)]

2.3 兩組手術(shù)前后IPSS、Qmax和PVR比較

兩組術(shù)前IPSS、Qmax、PVR比較均無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月，兩組IPSS與PVR均明顯降低(P<0.05)，Qmax均明顯升高(P<0.05)，且觀察組IPSS與PVR低于對(duì)照組，Qmax高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后IPSS、Qmax和PVR比較

2.4 兩組生存質(zhì)量比較

觀察組術(shù)后12個(gè)月QOL-BREF各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后12個(gè)月QOL-BREF評(píng)分比較分)

3 討 論

BPH是一種多發(fā)于中老年男性的泌尿外科常見疾病，屬于慢性進(jìn)展性疾病。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，隨著年齡的增加BPH發(fā)病率逐漸升高，60歲人群BPH發(fā)病率高于50%，80歲時(shí)高于83%；此外，隨著我國人口老齡化趨勢(shì)，高危BPH發(fā)病率也進(jìn)一步升高，因此，臨床治療高危BPH的療效及安全性成為目前廣大醫(yī)師探討的熱點(diǎn)[9]。目前，臨床中部分患者給予α受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑可得到有效治療，下尿路癥狀得到改善。但同時(shí)有研究指出，此類藥物對(duì)高危BPH患者的治療效果并不理想，加上BPH患者多為老年患者，合并眾多基礎(chǔ)疾病且多有大體積前列腺增生，臨床癥狀持續(xù)加重后會(huì)嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。當(dāng)患者出現(xiàn)最大尿流量降低，反復(fù)肉眼血尿及尿潴留等情況時(shí)應(yīng)采取手術(shù)治療[10]。臨床上治療BPH的術(shù)式眾多，均有不同的適應(yīng)性、耐受性和有效性，對(duì)于高危BPH患者并不是所有術(shù)式都適應(yīng)。

TUERP為微創(chuàng)手術(shù)，不僅具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高的特點(diǎn)，還具有開放式前列腺摘除術(shù)的徹底性和不復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，是BPH臨床手術(shù)治療的重大突破[11]。李永青[12]也在TUERP治療高危BPH的研究中指出，TUERP治療高危BPH的優(yōu)勢(shì)更大、手術(shù)效果良好、安全性也高。然而也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于高危BPH患者，TUERP因術(shù)后易并發(fā)尿失禁仍存在較多爭議，僅為謹(jǐn)慎推薦使用[13]。同時(shí)，在常規(guī)TUERP中，經(jīng)360°剜除增生腺體，常將膀胱頸口修平，這樣極大地?fù)p傷了尿道內(nèi)括約肌，在完全切除后尿道阻力降低，容易出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁[14]。而本研究采用改良后的TUERP，經(jīng)6點(diǎn)精阜近端位置逆推鏡鞘，從左右兩邊剝離雙側(cè)葉至12點(diǎn)位置匯合，并保留12點(diǎn)位置尿道黏膜，術(shù)后取得良好效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間均明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組患者術(shù)后12個(gè)月并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(7.69%vs.23.08%,P<0.05)，與張成等[15]研究結(jié)果基本一致。這可能是因?yàn)楸狙芯吭谛g(shù)中保留12點(diǎn)位置尿道黏膜，減少了對(duì)括約肌的損傷，保護(hù)了膀胱頸口，保留較多的尿道黏膜可減少對(duì)括約肌的損傷，增加尿道閉合壓力，有利于術(shù)后控尿，同時(shí)也是出血較少的原因。ELKOUSHY等[16]在高危BPH研究中將患者分為正常剜切組和保留12點(diǎn)黏膜組，但后者僅保留患者12點(diǎn)位置處較少黏膜，雖然結(jié)果顯示保留12點(diǎn)黏膜組術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后生存質(zhì)量均優(yōu)于正常剜切組，但術(shù)中出血量、術(shù)后暫時(shí)性尿失禁發(fā)生率均高于本研究觀察組。因此，作者認(rèn)為在保留12點(diǎn)尿道黏膜法TUERP中，應(yīng)根據(jù)前列腺腺尖、精阜、外括約肌環(huán)的相互三維空間關(guān)系慎重處理12點(diǎn)位置尿道黏膜組織，術(shù)中兩側(cè)葉與11點(diǎn)至1點(diǎn)位置可做預(yù)標(biāo)記，以免尿道黏膜保留不足。此外，創(chuàng)面需認(rèn)真止血，由于術(shù)中腺體包膜間隙不清，不易分離，容易造成副損傷，導(dǎo)致出血較多，這也是術(shù)后并發(fā)癥及不良后果發(fā)生的重要因素。

為進(jìn)一步明確保留12點(diǎn)黏膜法TUERP治療高危BPH的療效，術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察到兩組患者IPSS、Qmax和PVR均較治療前改善，組間比較觀察組患者IPSS、PVR明顯低于對(duì)照組，Qmax明顯高于對(duì)照組；此外，觀察組術(shù)后12個(gè)月生存質(zhì)量各維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，與劉尚文等[14]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，保留12點(diǎn)尿道黏膜法TUERP在高危BPH的治療中可提高患者生存質(zhì)量及治療效果，同時(shí)有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。