余偉杰，藍(lán) 勇，周 麗，劉 偉

(1.麗水市人民醫(yī)院介入科，浙江 麗水 323000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院婦科，浙江 杭州 310006)

子宮肌瘤是一種常見女性生殖器腫瘤，屬于良性腫瘤但發(fā)病率較高。據(jù)報(bào)道顯示，我國(guó)女性患病率為20%～30%，多發(fā)于20～50歲人群[1]。考慮到該病早期無明顯臨床特征，易被忽視，隨著病情的發(fā)展可能會(huì)引發(fā)惡性病變，增加臨床治療難度，因此早期治療有利于挽救患者性命、延長(zhǎng)生存期[2]。傳統(tǒng)治療方法中子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮全切除術(shù)等手術(shù)雖可在一定程度上改善子宮肌瘤患者臨床癥狀，有效切除腫瘤，但有研究顯示其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且不適宜年輕孕齡期患者的治療[3]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine arterial embolization，UAE)的引入為年輕孕齡期患者的治療帶來福音，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可保留子宮，為后期生育創(chuàng)造良好條件。UAE治療子宮肌瘤的良好療效已有報(bào)道，但臨床選擇何種栓塞材料尚存在較大爭(zhēng)議[4]。因此，本研究旨在通過回顧性分析的方法探究不同UAE方案治療子宮肌瘤的療效及影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年5月至2019年5月于麗水市人民醫(yī)院和杭州市第一人民醫(yī)院接受子宮動(dòng)脈介入栓塞治療的80例子宮肌瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合子宮動(dòng)脈栓塞治療適應(yīng)癥；③自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)曾服用激素類藥物治療者；②伴有精神類疾病無法正常溝通者；③子宮肌瘤直徑>12cm者；④合并盆腔占位性病變者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)治療方法分組，其中平陽霉素碘化油乳劑(pingyangmycin lipiodolemulsion，PLE)組39例，聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PVA)組41例，兩組患者年齡、病程、腫瘤直徑、瘤體位置、瘤體數(shù)量等一般臨床資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2研究方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

①兩組患者均充分休息，保證充足的睡眠時(shí)間；②維持情緒穩(wěn)定；③日常多食用含有高蛋白的食物，補(bǔ)充每日蛋白及熱量所需；④術(shù)前進(jìn)行肝腎功能、凝血功能等常規(guī)檢查，禁飲禁食6h，會(huì)陰部備皮，采用HD5G型彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司生產(chǎn))測(cè)量子宮肌瘤體積及血供情況；⑤術(shù)前30min肌肉注射安定10mg，并留置導(dǎo)管，建立靜脈通道。

1.2.2手術(shù)步驟

一般為經(jīng)期結(jié)束后3～7d進(jìn)行手術(shù)。具體步驟為：①患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局麻下采用Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈；②置入5F導(dǎo)管，進(jìn)行雙側(cè)子宮髂內(nèi)動(dòng)脈插管造影，觀察子宮動(dòng)脈血供、走行等具體情況，在其指導(dǎo)下進(jìn)行微導(dǎo)管超選擇插管，造影條件：壓力350psi、流速2mL/s，造影劑用量8mL/次；③PLE組：選擇450～550μm的平陽霉素碘化油乳劑插管栓塞，注射用鹽酸平陽霉素(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123357，規(guī)格：8mg×1支/盒)，用量根據(jù)肌瘤體積、血供豐富情況等決定，大致為8～16mg，碘化油乳劑用量為5～20mL，當(dāng)病灶內(nèi)碘油均勻聚集或患者出現(xiàn)輕微不適時(shí)停止；④PVA組：選擇PVA顆粒[國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2006第3770270號(hào)，規(guī)格：350～560μm]；⑤兩組栓塞過程均在超聲指導(dǎo)下進(jìn)行，總量控制在100～300mg，沿導(dǎo)管注入，完成栓塞后將其退出，最后對(duì)穿刺點(diǎn)包扎止血并對(duì)子宮肌瘤內(nèi)部及周圍血供進(jìn)行觀察。

1.2.3術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均需患肢禁屈24h，平臥6～12h，并給予抗感染及對(duì)癥治療。跟蹤隨訪6個(gè)月，觀察兩組術(shù)后綜合征發(fā)生情況，按患者自述記錄。

1.2.4指標(biāo)檢測(cè)

于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，待患者月經(jīng)干凈后2～3d進(jìn)行HD5G型彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司生產(chǎn))檢測(cè)：①調(diào)整陰道探頭頻率3～9MHz，測(cè)定兩組子宮體積、子宮肌瘤體積變化，其中子宮肌瘤體積按3/4π(A×B×C)cm3計(jì)算；②陰道探頭頻率調(diào)至為5MHz，啟動(dòng)彩色血流及多普勒模式，得到血流信號(hào)后在彩色圖像飽和處取樣，后記錄其血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括平均流速(mean flow rate，Vm)、收縮期峰值血流速度(peak systolic blood velocity，Vs)、最粗供血?jiǎng)用}管徑、阻力指數(shù)(resistance index，RI)。

于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月常規(guī)靜脈采血5mL，以3 000r/min離心血樣10min，提取血清并于-70℃條件下保存待測(cè)：①采用人促卵泡生長(zhǎng)激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)檢測(cè)試劑盒(上海瑞番生物科技有限公司)測(cè)定患者血清FSH水平；②采用人雌二醇(estradiol，E2)ELISA試劑盒(上?？道噬锟萍加邢薰?測(cè)定血清E2水平；③采用人孕酮(progesterone，P)ELISA試劑盒(深圳子科生物科技有限公司)測(cè)定血清P水平；④采用人促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)ELISA試劑盒(上海滬震生物科技有限公司)測(cè)定兩組LH水平。所有試劑盒操作均嚴(yán)格按照試劑盒自帶說明書進(jìn)行。

1.3臨床療效

根據(jù)隨訪B超結(jié)果及臨床特征分為不同療效等級(jí)：①痊愈：患者臨床癥狀體征基本消失，影像學(xué)檢查恢復(fù)正常，血清性激素指標(biāo)恢復(fù)正常；②顯效：患者臨床癥狀體征明顯改善，子宮肌瘤體積縮小>50%，卵巢功能基本正常；③有效：患者臨床癥狀體征有所改善，子宮肌瘤體積縮小25%～50%，卵巢功能有所改善，腫瘤穩(wěn)定消失≥6個(gè)月；④無效：未達(dá)到上述改善指標(biāo)甚至病情加重，總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組患者短期內(nèi)(3個(gè)月)臨床療效，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的超聲影像學(xué)指標(biāo)(子宮體積、子宮肌瘤體積)、子宮肌瘤內(nèi)部血供(Vm、Vs、最粗供血?jiǎng)用}管徑、RI)、卵巢功能(FSH、E2、P、LH)水平變化，并通過記錄其術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率及術(shù)后綜合征綜合評(píng)估子宮動(dòng)脈介入栓塞方案的有效性和安全性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1臨床療效比較

術(shù)后3個(gè)月，PVA組總有效率為92.68%，PLE組為89.74%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.216，P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2超聲影像學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)后6個(gè)月，兩組患者子宮體積、子宮肌瘤體積較術(shù)前均顯著下降(t值分別為59.216、22.361、46.388、22.393，均P<0.05)，而兩組術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.558、0.497，均P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者子宮體積、子宮肌瘤體積比較

2.3子宮肌瘤內(nèi)部血供比較

術(shù)后6個(gè)月，兩組Vm、Vs、最粗供血?jiǎng)用}管徑水平均較術(shù)前顯著下降(t值分別為15.022、26.973、16.932、14.620、26.535、12.462，均P<0.05)，而兩組RI水平均較術(shù)前顯著上升(t值分別為39.333、39.254，均P<0.05)，兩組術(shù)后Vm、Vs、最粗供血?jiǎng)用}管徑、RI水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.884、1.666、0.717、0.594，均P>0.05)，見表4。

表4 兩組Vm、Vs、最粗供血?jiǎng)用}管徑、RI比較

2.4卵巢功能比較

術(shù)后6個(gè)月，兩組患者FSH、E2、P、LH水平較術(shù)前比較均無明顯差異(t值分別為0.253、0.878、0.713、0.110、0.253、0.231、0.034、1.023，均P>0.05)，且兩組術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.182、0.106、0.538、0.119，均P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者FSH、E2、P、LH水平比較

2.5復(fù)發(fā)率及術(shù)后綜合征比較

PVA組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率及術(shù)后綜合征總發(fā)生率均明顯低于PLE組(χ2值分別為4.782、7.179，均P<0.05)，而兩組盆腔感染、閉經(jīng)、惡心、嘔吐、發(fā)熱、下腹墜痛等術(shù)后綜合征發(fā)生率單獨(dú)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表6。

表6 兩組復(fù)發(fā)率及術(shù)后綜合征比較[n(%)]

3討論

UAE治療方案于1995年在法國(guó)首次應(yīng)用，而美國(guó)心血管介入放射學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)全球范圍內(nèi)在1998年采用UAE治療子宮肌瘤的有效率可達(dá)90%，逐漸成為年輕子宮肌瘤患者的首選方案[6]。以往報(bào)道顯示，UAE治療臨床療效與子宮肌瘤體積、肌瘤位置等存在相關(guān)關(guān)系，但隨著研究的不斷深入，Scheurig-Muenkler等[7]學(xué)者認(rèn)為其臨床有效率還與肌瘤的栓塞程度密切相關(guān)，考慮可能與肌瘤內(nèi)部血供有關(guān)，而栓塞程度又與臨床栓塞劑的選擇具有一定聯(lián)系?，F(xiàn)臨床用于UAE治療的栓塞劑材料選擇性較多，因此，有關(guān)栓塞劑的合理選擇對(duì)臨床UAE療效及安全性的研究十分必要。

3.1 PVA與PLE作為UAE栓塞劑治療子宮肌瘤的臨床療效

目前臨床用于UAE治療的栓塞劑包括PVA顆粒、PLE、明膠海綿、海藻酸鈉微球血管栓塞劑等，其中明膠海綿是一種中期栓塞劑，應(yīng)用于動(dòng)脈栓塞的治療已有40年歷史，主要通過機(jī)械性阻塞動(dòng)脈、引發(fā)急性壞死性動(dòng)脈炎形成血栓，起到理想的堵塞效果，具有對(duì)人體無抗原性、無毒、摩擦系數(shù)小等優(yōu)勢(shì)，但該材料在人體2～4周后可被溶解吸收，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)[8]。而海藻酸鈉微球血管栓塞劑作為新型永久性栓塞劑的一種，主要從天然植物褐藻中提取，具有良好的生物相容性，靶向栓塞效果較好，但朱俊等[9]學(xué)者發(fā)現(xiàn)其術(shù)后腹痛、發(fā)熱等癥狀明顯，具有一定局限性。本研究選取PVA與PLE作為UAE栓塞劑，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月，PVA組總有效率為92.68%，PLE組為89.74%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種栓塞方案在UAE治療中療效相當(dāng)。UAE治療主要是通過介入使子宮肌瘤的供血?jiǎng)用}有效閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致瘤體發(fā)生缺血性改變，失去血液來源，最終引發(fā)壞死、萎縮，達(dá)到治療目的，而PVA栓塞材料顆粒大小均勻，生物相容性較好，可栓塞0.3～0.9mm的小動(dòng)脈，具有組織反應(yīng)小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，微粒直徑355～550μm，對(duì)血管周圍纖維組織起到刺激作用，進(jìn)而導(dǎo)致肌瘤纖維化，獲得理想的治療效果。PLE作為廣譜抗腫瘤藥物的一種，可對(duì)子宮肌瘤細(xì)胞DNA的合成起到明顯阻滯作用，而磺化油與其混合還可進(jìn)一步提高其栓塞程度，使腫瘤內(nèi)血管床廣泛閉塞，有利于子宮肌瘤缺血性萎縮[4]。有學(xué)者同樣對(duì)比PVA顆粒與PLE治療的效果，發(fā)現(xiàn)其有效率分別為96.7%及94.4%，與本研究結(jié)果較為一致[10]。

3.2 PVA與PLE作為UAE栓塞劑對(duì)子宮肌瘤患者子宮體積、子宮肌瘤體積及血流參數(shù)的影響

研究顯示，子宮肌瘤患者肌瘤內(nèi)部血供豐富，對(duì)其進(jìn)行造影分析時(shí)，可顯示其子宮動(dòng)脈迂回的情況，且血管網(wǎng)表現(xiàn)豐富，在對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行輪廓描寫時(shí)可發(fā)現(xiàn)血管網(wǎng)大面積染色[11]。UAE治療過程中通過數(shù)字減影的方式進(jìn)行血管造影，可輔助判斷血管走形及血供情況，而理想的栓塞劑注入后可使子宮肌瘤血供發(fā)生顯著變化，進(jìn)而表現(xiàn)在造影中[12]。研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后6個(gè)月子宮體積、子宮肌瘤體積、Vm、Vs、最粗供血?jiǎng)用}管徑、RI比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PVA顆粒與平陽霉素碘化油乳劑均可通過降低子宮肌瘤內(nèi)部血供引起子宮肌瘤缺血壞死。

3.3 PVA與PLE作為UAE栓塞劑對(duì)子宮肌瘤患者卵巢功能的影響

在UAE治療過程中，栓塞顆?？赡芡ㄟ^子宮動(dòng)脈進(jìn)入卵巢動(dòng)脈，進(jìn)而引起誤栓塞，導(dǎo)致卵巢失去血供，引起卵巢衰竭，而針對(duì)子宮肌瘤的治療，主要要求在保證患者生命安全的前提下盡可能保留其生育能力，其中卵巢功能的變化則是反應(yīng)生育能力的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示術(shù)后6個(gè)月，兩組患者FSH、E2、P、LH水平較術(shù)前比較均無明顯差異，表明以上兩種栓塞劑的使用均不會(huì)影響患者卵巢功能，且未發(fā)生卵巢功能衰竭的情況。考慮可能是因?yàn)樗ㄈ僮鞑⒉粫?huì)影響到卵巢動(dòng)脈的血液來源，而栓塞劑的選擇僅影響栓塞效果，對(duì)卵巢動(dòng)脈血供來源無影響，在一定程度上對(duì)子宮存在保護(hù)作用。手術(shù)切除子宮后需對(duì)雙側(cè)動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎處理，保留卵巢，但考慮手術(shù)對(duì)子宮供血的影響較大，卵巢無法得到充足的血供，進(jìn)而易產(chǎn)生衰竭，而UAE手術(shù)雖對(duì)患者子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，但其動(dòng)脈血流可通過側(cè)支循環(huán)加以補(bǔ)充，因此并不會(huì)影響子宮對(duì)卵巢的血供。

3.4 PVA與PLE作為UAE栓塞劑的復(fù)發(fā)率及術(shù)后綜合征發(fā)生情況

PVA組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率及術(shù)后綜合征總發(fā)生率均明顯低于PLE組，分析原因，可能是因?yàn)镻VA顆粒屬于永久性栓塞材料，具有無再通可能的特點(diǎn)，且遇到液體后可增大體積至原來的11倍，進(jìn)而有利于術(shù)后復(fù)發(fā)率的降低[13]。而PLE對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)具有一定破壞作用，在碘化油選擇性沉積的條件下發(fā)揮作用，進(jìn)而對(duì)患者造成一定刺激，且PLE的選擇性聚集及導(dǎo)致子宮肌瘤廣泛性壞死的特點(diǎn)，同樣令對(duì)正常組織造成一定損傷，因此術(shù)后相關(guān)綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

綜上所述，UAE在改善子宮肌瘤患者臨床癥狀方面具有理想效果，而栓塞材料PLE及PVA在縮小肌瘤體積、降低內(nèi)部血供等方面效果相當(dāng)，且均對(duì)卵巢功能無影響，但PVA材料術(shù)后綜合征總發(fā)生率及短期內(nèi)復(fù)發(fā)率更低，臨床可根據(jù)實(shí)際需求進(jìn)行選擇。