馬雨莎，董 晉，姜 孟

(1.西安醫(yī)學(xué)院研究生處，陜西 西安 710061；2.西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)三科，陜西 西安 710061)

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展及二胎政策的放開，我國雙胎妊娠的發(fā)生率有明顯上升趨勢。單絨毛膜雙胎由于胎盤內(nèi)血管交通支的存在可導(dǎo)致特有的并發(fā)癥—雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTs)，嚴(yán)重影響妊娠結(jié)局。單絨雙羊雙胎較單絨單羊雙胎更易發(fā)生TTTs，因為相較于單絨單羊胎盤，單絨雙羊較少有表淺的動脈-動脈吻合而更多的是深部的動脈-靜脈吻合[1]。單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠TTTs發(fā)生率約為10%～15%，單絨毛膜單羊膜囊雙胎妊娠TTTs發(fā)生率約為6%，在整個妊娠中的發(fā)生率為1/10 000～3/10 000，若不適時干預(yù)，胎兒的死亡率高達(dá)80%～100%[2]。臨床上常見的TTTs多為中晚期患者，其中孕26周前發(fā)生的TTTs如未行治療，圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)90%，即使存活，仍然存在較大的心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥風(fēng)險，約17%～33%幸存兒會合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病[3]。本研究對采用胎兒鏡下胎盤血管選擇性血管交通支凝固術(shù)(selective laser photocoagulation of communicating vessels，SLPCV)治療的TTTs孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討SLPCV在治療TTTs中的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2018年10月至2020年6月于西北婦女兒童醫(yī)院行胎兒鏡下胎盤血管選擇性血管交通支凝固術(shù)治療的11例TTTs患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合TTTs診斷標(biāo)準(zhǔn)；②于西北婦女兒童醫(yī)院行SLPCV術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心血管疾病、肝腎疾病需長期藥物治療；②合并惡性腫瘤。所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

1.2.1 TTTs的診斷及分期

產(chǎn)前診斷需同時符合：①單絨毛膜雙羊膜囊雙胎；②羊水量差異：孕20周之前滿足一胎兒(受血兒)羊水池最大深度(deepest vertical pocket，DVP)≥8cm，同時另一胎兒(供血兒)DVP≤2cm；孕20周之后滿足一胎兒(受血兒)DVP≥10cm，同時另一胎兒(供血兒)DVP≤2cm。產(chǎn)后診斷：胎盤娩出后通過胎盤注入有色染料，顯示有血管交通吻合支，也可確診TTTs。

據(jù)Quintero分期標(biāo)準(zhǔn)可分為5期：Ⅰ期：受血胎兒最大羊水池>80mm(孕20周以上，>100mm)，供血胎兒最大羊水池<20mm；Ⅱ期：供血胎兒膀胱不充盈；Ⅲ期：超聲多普勒改變(臍動脈舒張期血流缺失或反流，靜脈導(dǎo)管血流a波反向，臍靜脈血流搏動消失)；Ⅳ期：一胎或雙胎水腫；Ⅴ期：至少一胎胎死宮內(nèi)。

1.2.2 TTTs的治療策略及手術(shù)時機的選擇

TTTs主要有三種治療策略，分別是期待治療、胎兒鏡激光凝固術(shù)(fetoscopic laser photocoagulation，F(xiàn)LP)和羊水減量術(shù)，也可以選擇性減胎[4]。治療策略的選擇取決于Quintero分期、孕產(chǎn)婦癥狀與體征、孕周等。Ⅰ期：可考慮期待療法，至少每周一次超聲檢查胎兒膀胱、臍血流以及胎兒水腫情況；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期：16～25+6周選擇胎兒鏡手術(shù)，若不滿足胎兒鏡手術(shù)適應(yīng)癥考慮羊水減量術(shù)；Ⅴ期：考慮期待療法。TTTs的治療方法經(jīng)過20余年的發(fā)展，逐漸形成以胎兒鏡為首選的治療方式。胎兒鏡激光凝固術(shù)可阻斷雙胎間胎盤血管吻合，是目前最主要、應(yīng)用最廣泛的技術(shù)之一。目前常見的FLP有3種[5]：①非選擇性血管交通支凝固術(shù)(non-selective laser photocoagulation of communicating vessels，NSLPCV)：為最初的方式，即將穿過兩胎兒羊膜分隔的所有血管都凝固；②選擇性血管交通支凝固術(shù)：由Quintero等改進(jìn)，即先確定雙胎之間的血管吻合(“血管赤道”)再將其凝固；③Solomon技術(shù)：在血管吻合凝固后，再連續(xù)凝固各凝固點胎盤區(qū)域，最大限度減少吻合血管殘留，在胎盤表面形成供血兒和受血兒胎盤血管的分隔界限。妊娠16周前，羊膜絨毛膜尚未融合，給激光凝結(jié)治療術(shù)帶來挑戰(zhàn)；妊娠26周后，由于胎膜早破、操作空間有限，更傾向于應(yīng)用期待治療、羊水減量術(shù)等。因此,本研究應(yīng)用激光凝結(jié)術(shù)治療TTTs的手術(shù)時機選擇在妊娠16～26周。

1.2.3 SLPCV手術(shù)方法

①術(shù)前禁飲食，術(shù)前30min使用抗菌素；②患者取平臥位，術(shù)前超聲明確胎盤位置、胎兒具體情況、兩胎兒臍帶插入點，詳細(xì)了解雙胎之間隔膜走行，精準(zhǔn)測定胎兒鏡的穿刺部位；③留置導(dǎo)尿，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導(dǎo)下確定穿刺部位，給予局部浸潤麻醉；④再次超聲定位穿刺部位，用18號穿刺針行羊水穿刺抽取適量羊水，標(biāo)本送遺傳學(xué)檢查；⑤在選定穿刺點處皮膚做小切口，超聲引導(dǎo)胎兒鏡手術(shù)鞘經(jīng)腹壁進(jìn)入羊水過多受血兒羊膜腔，置入胎兒鏡，鏡下查看胎盤位置、兩胎兒間羊膜分隔、臍帶插入點以及兩胎兒間的血管交通支、確定動脈-動脈交通支、動脈-靜脈交通支、靜脈-靜脈交通支的位置及數(shù)量；⑥激光導(dǎo)絲通過鏡鞘進(jìn)入羊膜囊，輸出功率15W，距離目標(biāo)血管1cm處逐一燒灼交通支，確定無交通支遺漏、凝結(jié)處無血流復(fù)通；⑦觀察兩胎兒胎心是否正常，有無子宮及胎盤血管出血，之后依次取出胎兒鏡及鏡鞘，取出鏡鞘前行羊水減量術(shù)，減量標(biāo)準(zhǔn)為超聲下受血胎兒羊水最大深度≤6cm；⑧術(shù)后觀察患者生命體征是否平穩(wěn)，有無羊水滲漏，穿刺點有無活動性出血，有無腹痛及陰道流血流液，給予抗感染，抑制宮縮等對癥保胎治療；⑨術(shù)后第1天采用床旁超聲監(jiān)測兩胎兒胎動、心率及羊水情況，術(shù)后第1周、2周復(fù)查，密切關(guān)注胎兒生長發(fā)育情況、羊水量、臍帶情況，并檢測宮頸長度及胎兒臍血流、大腦中動脈血流情況。

1.2.4觀察指標(biāo)

包括年齡、受孕方式、手術(shù)孕周、Quintero分期、胎盤位置、手術(shù)時間、術(shù)后繼續(xù)妊娠天數(shù)、分娩孕周、胎死宮內(nèi)發(fā)生率、胎兒存活率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒體重。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般情況

本研究11例TTTs患者的年齡范圍為26～35歲，平均年齡(29.73±3.02)歲，平均體重為(64.5±10.78)kg，自然受孕9例，輔助生殖技術(shù)助孕2例。

2.2手術(shù)及術(shù)后情況

手術(shù)均順利完成。手術(shù)及術(shù)后情況：①行胎兒鏡下SLPCV術(shù)時孕周為17+3～25+5周，平均孕周為(21.05±2.16)周；②術(shù)后總胎死宮內(nèi)發(fā)生率為40.91%(9/22)，胎兒總存活率為59.09%(13/22)，雙胎存活率為54.55%(6/11)，至少一胎存活率為63.64%(7/11)，供血兒存活6例(54.55%)，平均出生體質(zhì)量為(1 560±368)g；受血兒存活7例(63.64%)，平均出生體質(zhì)量為(1 750±354)g；③Quintero臨床分期為Ⅰ期1例、Ⅱ期2例、Ⅲ期8例、Ⅳ期0例，其中Ⅰ期、Ⅱ期術(shù)后均雙胎存活，Ⅲ期術(shù)后胎兒總存活率為43.75%(7/16)，其中雙胎存活率為37.50%(3/8)，至少一胎存活率為50.00%(4/8)；④胎盤位置為前壁3例，后壁7例，底左側(cè)壁1例，前壁雙胎存活率及至少一胎存活率均為66.67%(2/3)，后壁雙胎存活率及至少一胎存活率均為42.86%(3/7)，底左側(cè)壁雙胎均存活；⑤平均手術(shù)時間為(94.45±18.83)min，平均術(shù)后繼續(xù)妊娠天數(shù)為(52.55±32.56)天，平均分娩孕周為(28.56±5.74)周；⑥流產(chǎn)3例，剖宮分娩8例；⑦術(shù)后胎膜早破(prelabor rupture of membranes，PROM)總發(fā)生率為36.36%(4/11)，胎兒發(fā)生雙胎貧血紅細(xì)胞增多序列征(twin anemia-polycythemia sequence，TAPS)總發(fā)生率為9.09%(1/11)，見表1。

表1 手術(shù)及術(shù)后情況

3討論

3.1手術(shù)時機及胎兒存活率

據(jù)文獻(xiàn)報道，SLCPV治療TTTs胎兒存活為46%～76%[5]，TTTs如未行治療，圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)90%[2]。本研究行SLPCV術(shù)治療的11例TTTs患者，行手術(shù)時孕周均在16～26周之間，術(shù)后胎兒總存活率為59.09%(13/22)，其中雙胎存活率為54.55%(6/11)，至少一胎存活率為63.64%(7/11)。Baud等[6]研究發(fā)現(xiàn)和妊娠16～26周(中孕期)相比，對妊娠16周前TTTs患者應(yīng)用激光凝結(jié)術(shù)，在胎膜早破、新生兒成活率、早產(chǎn)、遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但對于妊娠26周后的TTTs患者，分娩時的孕周明顯延長，而在新生兒出生質(zhì)量、遠(yuǎn)期并發(fā)癥等方面兩者未見明顯差異。Baud等[6]的研究表示在妊娠16周前與妊娠26周之后應(yīng)用胎兒鏡激光凝結(jié)治療術(shù)都是安全、可行的，但是能否將胎兒鏡手術(shù)時機延長仍需要后續(xù)多中心、大樣本的研究來驗證。TTTs激光手術(shù)可以通過凝固吻合的交通支，中斷輸血過程與疾病的進(jìn)展，有效解決綜合征的問題。雙胎死亡或TTTs復(fù)發(fā)通常是漏診了較大的動脈-靜脈吻合，并且沒有動脈-動脈和靜脈-靜脈吻合。本文胎兒存活率與文獻(xiàn)報道基本相符，由此可見SLCPV可明顯提高TTTs患兒的存活率。

3.2臨床分期

本研究行SLPCV術(shù)治療的11例TTTs患者，Quintero臨床分期Ⅰ期、Ⅱ期術(shù)后均雙胎存活，Ⅲ期術(shù)后胎兒總存活率為43.75%(7/16)，至少一胎存活率為50.00%(4/8)。TTTs嚴(yán)重程度的分級是決定圍生兒預(yù)后重要的因素。本研究中，Ⅰ～Ⅱ期者胎死宮內(nèi)的發(fā)生率均低于Ⅲ期患者，其中Ⅲ期胎兒總存活率略低于相關(guān)文獻(xiàn)報道，可能與本研究樣本量小有關(guān)。因此對于確診的TTTs患者應(yīng)根據(jù)臨床條件選擇合適的治療方式，若選擇行SLPCV術(shù)需在術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)指征與手術(shù)時機，及早干預(yù)。

3.3胎盤位置與手術(shù)時間

本研究納入的行SLPCV術(shù)治療的TTTs患者，胎盤位置為前壁雙胎存活率及至少一胎存活率均為66.67%(2/3)，后壁雙胎存活率及至少一胎存活率均為42.86%(3/7)，底左側(cè)壁雙胎均存活。平均手術(shù)時間為(94.45±18.83)min，前壁89.00min，后壁95.29min。有文獻(xiàn)報道，SLPCV手術(shù)時間平均為67.9min，也曾有手術(shù)操作熟練者報道為15min[7]。手術(shù)時間延長可能會增加出血和感染的風(fēng)險，時間越短發(fā)生PROM和出血的概率越小。而本研究中手術(shù)時間偏長可能與本院開展胎兒鏡手術(shù)時間短、缺乏經(jīng)驗、手術(shù)技巧及團隊配合尚有待提升有關(guān)。前壁胎盤因位置原因，胎盤血管暴露困難，極易因無法暴露胎盤全貌而出現(xiàn)誤判，因此對于前壁TTTs患者進(jìn)行胎兒鏡SLPCV治療時需要更加嚴(yán)格的術(shù)前評估和更加仔細(xì)的術(shù)中分析和探查[8]。一項分析胎兒鏡引導(dǎo)下激光血管凝固治療雙胎輸血綜合征的研究發(fā)現(xiàn)，所有病例均存在潛在的隱匿性血管交通支；另外凝固絨毛膜表面所有可見的血管吻合支似乎足以治療TTTs，但不能除外胎盤小葉深部存在相連的隱匿性血管交通支，這些可能對雙胎間輸血造成一定的影響[9]。本研究前壁胎盤的胎兒存活率高于后壁，前壁手術(shù)時間較后壁短，可能與術(shù)中胎盤及血管暴露困難，導(dǎo)致手術(shù)難度增大、激光凝固吻合血管不徹底、胎盤小葉深部存在相連的隱匿性血管交通支有關(guān)。

3.4術(shù)后并發(fā)癥及分娩時間

目前胎兒鏡下SLPCV術(shù)是TTTs的最佳治療方法，但如何預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥是該項技術(shù)的主要挑戰(zhàn)。研究顯示進(jìn)行胎兒鏡下SLPCV術(shù)的患者，分娩孕周約為29～33周，分娩孕周的差異可能與手術(shù)操作的經(jīng)驗、樣本數(shù)、患者的選擇及其他因素有關(guān)。皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG)單絨毛膜雙胎的處理指南(2016)推薦，26周前并發(fā)TTTs且經(jīng)過治療的單絨毛膜雙胎妊娠應(yīng)該在妊娠34+0～36+6周分娩。根據(jù)之前RCOG和英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National institute for Health and Care Excellence,NICE)的指南，若可能提前分娩，應(yīng)預(yù)防性給予孕婦類固醇激素，分娩方式可以個體化，但通常為剖宮產(chǎn)。本研究分娩孕周為19.43～34.57周，平均孕周為(28.56±5.74)，除外小孕周流產(chǎn)，全部為剖宮分娩，基本與文獻(xiàn)報道相符。胎膜早破依然是胎兒鏡激光手術(shù)治療TTTs的主要并發(fā)癥，2015年的一項關(guān)于胎兒鏡激光手術(shù)治療TTTs后胎膜的組織學(xué)變化的研究可能解釋一部分關(guān)聯(lián)機制。此研究認(rèn)為低滲引起的受體囊羊膜結(jié)構(gòu)完整性的變化和無效的修復(fù)機制可能引起胎兒鏡激光手術(shù)后胎膜早破進(jìn)而導(dǎo)致早產(chǎn)率增高[10]。國外研究報道，TTTs激光治療術(shù)后胎膜早破的發(fā)生率約在0～50%[11]。在激光手術(shù)之后，若很小的動脈-靜脈吻合被漏診，未完全糾正TTTs，將引起血紅蛋白水平失衡，即激光后TAPS。Robyr等[12]的研究表明，激光后TAPS通常出現(xiàn)在激光手術(shù)后1～5周，應(yīng)用選擇性血管交通支凝固術(shù)后，TAPS發(fā)生率為16%。本研究術(shù)后PROM總發(fā)生率為36.36%(4/11)，TAPS總發(fā)生率為9.09%(1/11)，與上述報道基本一致。

雙胎輸血綜合征經(jīng)胎兒鏡下胎盤血管交通支激光凝固術(shù)治療臨床效果可靠，能明顯提高圍產(chǎn)兒的存活率，是目前治療TTTs首選。手術(shù)時機選擇妊娠20周左右手術(shù)效果及預(yù)后較好。Ⅰ～Ⅱ期患者胎死宮內(nèi)的發(fā)生率均低于Ⅲ期患者，因此對于確診的TTTs患者應(yīng)根據(jù)臨床條件選擇合適的治療方式，及早干預(yù)。前壁胎盤的胎兒存活率高于后壁，可能與術(shù)中胎盤及血管暴露困難、術(shù)后胎盤小葉深部存在相連的隱匿性血管交通支、本文樣本量較小有關(guān)。術(shù)后胎兒存活率可能與術(shù)中吻合支血管處理是否徹底有關(guān)，因此術(shù)中對于小的動脈-動脈吻合支是否需要部分保留尚需進(jìn)一步研究。