樊亞麗，孫欣榮，賀 雙，李 潔，李兆坤

(1.西安醫(yī)學(xué)院研究生院，陜西 西安 710068；2.西安市兒童醫(yī)院呼吸一科，陜西 西安 710003)

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)是兒童呼吸道感染中常見(jiàn)的病原之一，肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)占住院兒童社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)的10%～40%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體感染是兒童胸腔積液(pleural effusion，PE)的主要病因之一[2]，MPP合并PE的患兒體內(nèi)存在過(guò)強(qiáng)的免疫炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致肺組織嚴(yán)重?fù)p害，病程延長(zhǎng)，臨床應(yīng)盡早診斷，盡早治療[3-5]。本研究對(duì)MPP及MPP合并PE的患兒進(jìn)行回顧性分析，探討MPP合并PE的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)特點(diǎn)，為臨床診治提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年4月1日至12月31日于西安市兒童醫(yī)院呼吸一科確診為MPP的137例患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為MPP，診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合肺炎臨床表現(xiàn)和(或)影像學(xué)改變；血清肺炎支原體IgM抗體陽(yáng)性、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)方法檢測(cè)患兒咽拭子肺炎支原體核酸定量陽(yáng)性或采用肺炎支原體RNA實(shí)時(shí)熒光恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)檢測(cè)陽(yáng)性；②所有患兒入院時(shí)即有影像學(xué)(胸片或CT)檢查，證實(shí)有肺炎和/或胸腔積液；③所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除結(jié)核、肺吸蟲(chóng)等特殊類(lèi)型感染；②排除先天性心臟病、腎病、腫瘤等非肺炎因素引起的胸腔積液等。

1.2研究方法

臨床資料收集包括：①基本情況：年齡、性別；②臨床表現(xiàn)：發(fā)熱峰值、熱程、住院時(shí)間、總病程；③實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cells，WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)；④合并癥：肝功能異常、低蛋白血癥、心肌損害；⑤其他。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般資料分析

137例MPP患兒按照是否合并胸腔積液分為單純MPP患兒(單純MPP組)67例和合并胸腔積液的MPP患兒(合并PE組)70例。單純MPP組平均年齡(6.97±2.52)歲，其中男37例，女30例；合并PE組平均年齡(6.94±1.93)歲，其中男36例，女34例。兩組年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組年齡及性別構(gòu)成

2.2臨床表現(xiàn)

合并PE組熱峰、熱程、住院時(shí)間及總病程均大于單純MPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為-3.948、-5.032、-4.268、-5.590，均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒臨床表現(xiàn)[M(Q1～Q3)]

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查

合并PE組WBC、CRP、PCT、LDH均高于單純MPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為-3.133、-4.903、-3.853、-5.193，均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[M(Q1～Q3)]

2.4合并癥及其他特征

合并PE組發(fā)生肝功能異常、低蛋白血癥及心肌損害的比例均高于單純MPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為196.300、23.739、10.880，均P<0.05)，見(jiàn)表4。另外，本研究137例患兒中有123例出現(xiàn)肺部實(shí)變影，其中67例(54.5%)合并PE。合并PE組出現(xiàn)以肺實(shí)變?yōu)橹鞯拇笕~性肺炎比例高于單純MPP組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95.7% vs.83.6%，P<0.05)。合并PE組出現(xiàn)難治性肺炎支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)比例高于單純MPP組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(57.1% vs.17.9%，P<0.05)。

表4 兩組患兒合并癥情況[n(%)]

2.5受試者工作特征曲線

選取單因素分析(計(jì)量資料)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)，基于Youden指數(shù)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析。分別計(jì)算出熱峰、熱程、WCB、CRP、PCT及LDH曲線下面積分別為0.694、0.748、0.655、0.743、0.684、0.757，最佳Cut-off值分別為39.95℃、11.5d、11.085×109/L、25.335mg/L、0.155ng/L、310.5U/L，見(jiàn)圖1。根據(jù)以上各指標(biāo)臨界值將137例患兒分組進(jìn)行計(jì)數(shù)資料的單因素分析，除LDH外，其他指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表5。

圖1 MPP患兒熱峰、熱程、WCB、CRP、PCT及LDH水平預(yù)測(cè)合并PE的ROC曲線

表5 兩組患兒臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較[n(%)]

2.6多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，是否合并PE為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示熱峰>39.95℃、熱程>11.5d、CRP>25.335mg/L及PCT>0.155ng/L是MPP合并胸腔積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其OR值及95%CI分別為3.577(1.046～12.238)、2.486(1.060～5.831)、3.755(1.570～8.983)、2.599(1.100～6.144)，均P<0.05，見(jiàn)表6。

表6 MPP合并PE的多因素Logistic回歸分析

3討論

3.1 MPP合并胸腔積液臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析

本研究發(fā)現(xiàn)合并PE的MPP較單純MPP熱峰高，熱程、住院時(shí)間、總病程長(zhǎng)，推測(cè)與MP刺激機(jī)體后產(chǎn)生的各種細(xì)胞因子以及造成各組織損害所致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。CRP是一種非特異性全身炎癥反應(yīng)急性時(shí)相蛋白，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥感染或損傷時(shí)會(huì)明顯上升，可以通過(guò)CRP的表達(dá)水平分析評(píng)估患兒炎癥反應(yīng)的程度[6-7]。Gao等[6]人提出CRP及PCT升高可以反映患兒肺炎支原體肺炎合并胸腔積液的嚴(yán)重程度、積液量以及預(yù)后情況。本研究MPP合并PE組CRP及PCT均高于單MPP組，與徐友寧[7]研究結(jié)果相似，提示感染MP后有強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)參與MPP的病情進(jìn)展，提示MPP合并PE的患兒機(jī)體感染或組織損傷程度較單純MPP更重。LDH是一種細(xì)胞質(zhì)酶，其存在于不同組織器官中，當(dāng)細(xì)胞溶解或細(xì)胞膜受到破壞時(shí)，釋放的LDH能引起血清LDH明顯升高。郝曉靜等[8]人研究發(fā)現(xiàn)LDH升高是MPP合并胸腔積液的診斷線索之一。同時(shí)既往研究認(rèn)為L(zhǎng)DH也是難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征之一[9]。本研究MPP合并PE組的LDH高于單純MPP組，與既往研究一致[10]，同樣提示MPP合并胸腔積液患兒機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)較單純MPP患兒更為強(qiáng)烈。另外，本研究通過(guò)多因素Logistic回歸分析得出當(dāng)肺炎支原體肺炎熱峰>39.95℃、熱程>11.5d、CRP>25.335mg/L、PCT>0.155ng/L時(shí)均為合并胸腔積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

正常情況下，胸腔內(nèi)液體的分泌與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，當(dāng)這種平衡被打破時(shí)，會(huì)引起過(guò)多的胸腔積液，如毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)、膠體滲透壓降低、毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高、淋巴回流障礙，其中每項(xiàng)都會(huì)引起胸腔積液增加?，F(xiàn)認(rèn)為MPP引起胸腔積液的原因主要是胸膜炎癥引起滲出進(jìn)而導(dǎo)致免疫炎癥反應(yīng)，以及受損細(xì)胞釋放各種酶、補(bǔ)體及生物活性物質(zhì)等使胸膜毛細(xì)血管通透性增加，促使胸腔積液形成[11]。血清白蛋白(albumin，ALB)是由肝臟合成，具有較強(qiáng)的抗氧化能力，可維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、減輕血管內(nèi)皮損傷、改善凝血功能等。ALB不僅可以改善血管內(nèi)皮損害來(lái)減輕毛細(xì)血管通透性，減少積液的產(chǎn)生，還可以緩解血管內(nèi)外膠體滲平衡，減少積液的產(chǎn)生。嚴(yán)重感染可起低蛋白血癥，增加抗感染失敗率。本研究顯示合并胸腔積液的MPP患兒中有低蛋白血癥者21例(30.0%)，而單純MPP患兒中無(wú)1例合并低蛋白血癥，也證實(shí)了合并胸腔積液的MPP機(jī)體內(nèi)炎癥損害較單純MPP更重。

3.2 MPP合并胸腔積液肺外表現(xiàn)

MP不僅引起肺部損害，同時(shí)可引起肺外表現(xiàn)，累及神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等多系統(tǒng)，引起相應(yīng)的疾病[12]。目前認(rèn)為MP引起肺外組織損傷機(jī)制主要是免疫損害，即MP與人體心、肺、腦、肝等臟器存在共同抗原，MP感染后可引起相應(yīng)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體，損害相應(yīng)靶器官；也可通過(guò)直接或間接機(jī)制發(fā)生局部血管炎或血栓性血管閉塞[13]。胸腔積液是肺炎支原體肺炎較多見(jiàn)的一種肺外并發(fā)癥。同時(shí)本研究中還發(fā)現(xiàn)合并胸腔積液患兒肝功能異常、心肌損害較單純MPP患兒人數(shù)更多，提示合并有胸腔積液的MPP患兒肺外表現(xiàn)較單純MPP更重。

3.3 MPP合并胸腔積液影像學(xué)改變及與難治性肺炎支原體肺炎關(guān)聯(lián)性

本研究有123例出現(xiàn)肺部實(shí)變影，其中67例(54.5%)患兒合并有胸腔積液。肺實(shí)變是MPP的主要類(lèi)型，MPP發(fā)生的肺實(shí)變與感染MP后機(jī)體產(chǎn)生的免疫損傷有關(guān)。機(jī)體產(chǎn)生的免疫反應(yīng)及細(xì)胞因子刺激越強(qiáng)，則病情越重，因此肺實(shí)變的患兒免疫反應(yīng)強(qiáng)烈同時(shí)易產(chǎn)生胸腔積液。

MPP通常被認(rèn)為是一種自限性疾病，但有部分患兒即使應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療7d以上，臨床癥狀及影像學(xué)檢查仍然出現(xiàn)惡化，這種MPP被稱(chēng)之為RMPP[14-15]。RMPP較MPP病情重，發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)，肺部感染病灶面積大、密度高，合并胸腔積液、肺氣腫。RMPP更容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。本研究中發(fā)現(xiàn)合并胸腔積液患兒有40例(57.1%)為RMPP，均給予甲強(qiáng)尼龍琥珀酸鈉治療后體溫逐漸降至正常，較單純MPP組多，證實(shí)了RMPP更易合并胸腔積液，且當(dāng)MPP患兒合并胸腔積液時(shí)應(yīng)高度警惕難治性肺炎支原體肺炎可能性。

綜上所述，MPP合并有胸腔積液患兒機(jī)體內(nèi)有過(guò)強(qiáng)的免疫炎癥反應(yīng)，需警惕難治性肺炎支原體肺炎可能，應(yīng)適當(dāng)盡早使用糖皮質(zhì)激素抗炎治療減輕機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥。同時(shí)熱峰>39.95℃、熱程>11.5d、CRP>25.335mg/L、PCT>0.155ng/L均為肺炎支原體肺炎合并胸腔積液的危險(xiǎn)因素。