施蘇密，潘安樂，張金霞，劉家洪，楊志穎

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬康寧醫(yī)院 1.精神病早期干預(yù)科，2.婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

反復(fù)妊娠失敗主要包含反復(fù)自然流產(chǎn)以及反復(fù)胚胎移植失敗。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展進(jìn)步，不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)以及接受體外受精-胚胎移植技術(shù)等人工輔助生殖技術(shù)治療的婦女越來越多，反復(fù)妊娠失敗已成為臨床較為常見且亟待解決的研究熱點(diǎn)問題[1]。反復(fù)妊娠失敗的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其可能與女性生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、母親胚胎界面免疫功能紊亂、子宮內(nèi)膜環(huán)境等因素有關(guān)[2-3]，而近年來也有研究發(fā)現(xiàn)心理因素對(duì)于孕婦妊娠結(jié)局有顯著影響，如焦慮、抑郁情緒能明顯降低妊娠成功率、增加流產(chǎn)率等[4]。但對(duì)于影響反復(fù)妊娠失敗患者焦慮、抑郁的影響因素尚缺少足夠證據(jù)。本研究旨在通過分析研究反復(fù)妊娠失敗患者焦慮、抑郁的因素，以期為臨床采取科學(xué)有效的心理干預(yù)提供一定依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月至12月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬康寧醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診的113例反復(fù)妊娠失敗患者作為研究對(duì)象，平均年齡34.12歲，其中反復(fù)種植失敗患者51例，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者62例。反復(fù)種植失敗指的是經(jīng)歷至少2次取卵周期、3次或3次以上的移植周期，移植過程中有支配胎數(shù)在6個(gè)以上但仍未取得臨床妊娠；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)指的是經(jīng)歷2次及以上在20周前出現(xiàn)自發(fā)流產(chǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)周期規(guī)律，平均月經(jīng)周期27～35d；②入組之前未接受任何精神類藥物治療及心理咨詢疏導(dǎo)干預(yù)；③夫妻雙方經(jīng)外周血檢查顯示染色體核型正常，女方生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)正常；④依從性好，問卷調(diào)查資料完整，后續(xù)妊娠分娩均在本院進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①女方有基礎(chǔ)內(nèi)分泌紊亂、生殖解剖結(jié)構(gòu)異常、凝血功能異常、出現(xiàn)急性生殖道內(nèi)感染；②女方患有自身免疫性疾病、有精神病史、腦損傷或腦部疾病者，首次妊娠或之前已明確有焦慮癥、抑郁癥者；③入組前3個(gè)月接受過精神類藥物治療或者進(jìn)行過相關(guān)心理咨詢、心理疏導(dǎo)等。所有研究對(duì)象均簽訂知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2研究方法

調(diào)查表采用統(tǒng)一的引導(dǎo)語，要求所有研究對(duì)象在一定時(shí)間內(nèi)獨(dú)立完成，調(diào)查問卷內(nèi)容主要分為兩部分：①一般情況調(diào)研資料：年齡、體重、身高，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、妊娠失敗次數(shù)(包括生化妊娠)、結(jié)婚時(shí)間、戶籍、職業(yè)、文化程度、家庭年收入、家人照顧、夫妻關(guān)系、醫(yī)護(hù)指導(dǎo)；②心理情況調(diào)查表(Zung于1971年編制)：焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety，SAS)：量表中有20個(gè)問題，調(diào)查患者的主觀感受，評(píng)分按照癥狀出現(xiàn)的頻率進(jìn)行評(píng)估，分為4個(gè)級(jí)別(無或很少時(shí)間、少部分時(shí)間、絕大部分時(shí)間及全部時(shí)間)，按照等級(jí)依次評(píng)分為1、2、3、4(注意逆向問題)，將個(gè)體評(píng)分進(jìn)行粗加分，以總分乘以1.25，進(jìn)行四舍五入得到標(biāo)準(zhǔn)分，焦慮的臨界值為50分，≥50分為焦慮、<50分為無焦慮；抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)：與SAS評(píng)分相同，抑郁評(píng)定的分界值為53分，≥53分為抑郁、<53分為無抑郁；③隨訪：所有研究對(duì)象妊娠監(jiān)測(cè)及分娩在我院進(jìn)行，由專門人員記錄入組對(duì)象妊娠分娩結(jié)局。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1反復(fù)妊娠失敗患者焦慮、抑郁發(fā)生率及評(píng)分情況

113例患者中焦慮發(fā)生率55.75%(63/113)，焦慮平均評(píng)分(47.51±9.92)分；抑郁發(fā)生率59.29%(67/113)，抑郁平均評(píng)分(51.92±10.78)分。

2.2臨床特征因素與反復(fù)妊娠失敗焦慮、抑郁的關(guān)系

年齡、妊娠失敗次數(shù)、家庭年收入、家人照顧、夫妻關(guān)系及醫(yī)護(hù)指導(dǎo)不同的患者SDS、SAS評(píng)分均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，見表1。

2.3反復(fù)妊娠失敗患者焦慮、抑郁發(fā)生的多因素分析

以反復(fù)妊娠失敗患者是否出現(xiàn)焦慮或抑郁為因變量(是為1，否為0)，以表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、妊娠失敗次數(shù)、家庭年收入、夫妻關(guān)系及醫(yī)護(hù)指導(dǎo)是反復(fù)妊娠失敗患者焦慮的影響因素，其OR值及95%CI分別為1.992(1.204～5.006)、2.148(1.367～7.467)、0.675(0.367～0.851)、0.606(0.344～0.849)、0.634(0.462～0.907)，均P<0.05，見表2。妊娠失敗次數(shù)、家庭年收入、家人照顧、夫妻關(guān)系及醫(yī)護(hù)指導(dǎo)是反復(fù)妊娠失敗患者抑郁的影響因素，其OR值及95%CI分別為2.241(1.545～6.886)、0.458(0.267～0.738)、0.677(0.416～0.884)、0.573(0.361～0.783)、0.544(0.409～0.866)，均P<0.05，見表3。

表1 不同臨床特征因素SAS評(píng)分、SDS評(píng)分差異分)

表2 反復(fù)妊娠失敗患者焦慮的影響因素分析

表3 反復(fù)妊娠失敗患者抑郁的影響因素分析

2.4反復(fù)妊娠失敗患者焦慮、抑郁與再次妊娠結(jié)局的關(guān)系

隨訪113例患者的再次妊娠情況，結(jié)果顯示妊娠焦慮或抑郁組再次妊娠成功的比例降低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表4 反復(fù)妊娠失敗患者焦慮、抑郁與再次妊娠結(jié)局的關(guān)系分析[n(%)]

3討論

3.1反復(fù)妊娠失敗的研究現(xiàn)狀

反復(fù)妊娠失敗分為反復(fù)自然流產(chǎn)和反復(fù)胚胎移植失敗，其中反復(fù)自然流產(chǎn)在育齡期女性中的發(fā)生率為2%～4%，而反復(fù)胚胎移植失敗發(fā)生率達(dá)到了5%～10%[5]。近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，女性工作壓力不斷增加，且越來越多女性更愿意接受晚婚晚育，不孕癥及妊娠反復(fù)失敗在臨床上較為常見。鑒于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與反復(fù)移植失敗在病因方面存在相當(dāng)大部分的重疊，多數(shù)國外學(xué)者將二者合并進(jìn)行研究[6]。本研究探索反復(fù)妊娠失敗患者焦慮、抑郁的影響因素以及焦慮、抑郁對(duì)患者再次妊娠的影響，從而為臨床有效心理干預(yù)提供一定的依據(jù)。

3.2反復(fù)妊娠失敗的機(jī)制及其抑郁、焦慮發(fā)病情況

對(duì)于反復(fù)妊娠失敗的機(jī)制尚未完全闡明，其原因較為復(fù)雜且涉及多個(gè)方面。首先，母體方面的因素涉及到子宮內(nèi)膜環(huán)境、血栓形成、生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)、母胎界面的免疫功能異常等；此外，胚胎遺傳物質(zhì)異常以及其他因素也是導(dǎo)致反復(fù)妊娠失敗的重要影響因素[7]。已有研究顯示，不孕癥患者負(fù)面情緒量表評(píng)分明顯高于正常孕婦[8]，因其緊張、焦慮、擔(dān)憂等負(fù)面情緒又會(huì)導(dǎo)致后續(xù)胚胎移植以及妊娠分娩成功率下降[9]。另一方面，反復(fù)移植失敗患者生活質(zhì)量受到明顯影響，患者焦慮、抑郁情緒明顯增高[10-11]，繼而形成惡性循環(huán)。本研究通過探討反復(fù)妊娠失敗患者焦慮、抑郁的影響因素，以期為此類婦女提供更為科學(xué)的心理干預(yù)措施。

3.3反復(fù)妊娠失敗患者抑郁、焦慮發(fā)病的影響因素分析

目前國內(nèi)對(duì)于反復(fù)妊娠失敗的影響因素多集中于母親胚胎界面免疫功能異常、胚胎物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙等的研究，而對(duì)心理因素所致妊娠的影響關(guān)注度尚且不足。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道輔助生殖助孕失敗次數(shù)、焦慮及抑郁情緒都是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的重要因素[12]，但國內(nèi)對(duì)于哪些因素是導(dǎo)致反復(fù)妊娠失敗患者焦慮、抑郁的影響因素尚缺少更多的臨床依據(jù)。本研究通過多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、妊娠失敗次數(shù)、家庭年收入、夫妻關(guān)系及醫(yī)護(hù)指導(dǎo)是反復(fù)妊娠失敗患者焦慮的影響因素。筆者認(rèn)為，多次妊娠失敗容易導(dǎo)致婦女喪失信心，如果夫妻關(guān)系比較緊張且沒有接受較為合理有效的心理干預(yù)則易導(dǎo)致患者心理失衡；另外，部分女性因多年未孕選擇人工輔助生殖技術(shù)，增加家庭支出成本，也是導(dǎo)致焦慮情緒的重要原因。有研究顯示，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中焦慮、抑郁的發(fā)生與妊娠失敗次數(shù)、家庭年收入等有著明顯的關(guān)系[13]，可見多次妊娠失敗及家庭經(jīng)濟(jì)壓力對(duì)患者情緒的影響。本研究也發(fā)現(xiàn)，妊娠失敗次數(shù)、家庭年收入、家人照顧、夫妻關(guān)系及醫(yī)護(hù)指導(dǎo)是反復(fù)妊娠失敗患者抑郁的獨(dú)立影響因素，其原因與上述情況基本類似。

另外，焦慮、抑郁情緒對(duì)于反復(fù)妊娠失敗患者妊娠結(jié)局影響的研究報(bào)道較少。有研究顯示，專業(yè)的全程心理干預(yù)能夠明顯降低焦慮抑郁情緒的發(fā)生率以及流產(chǎn)發(fā)生率，增加妊娠分娩成功率[14]；在接受體外受精-胚胎移植女性中SAS評(píng)分、SDS評(píng)分與妊娠率呈明顯負(fù)相關(guān)[15]。焦慮、抑郁情緒影響妊娠婦女機(jī)體循環(huán)、泌尿及神經(jīng)內(nèi)分泌等系統(tǒng)變化，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)的生理變化，情緒波動(dòng)異常明顯，影響婦女妊娠結(jié)局。但本研究隨訪113例患者尚未發(fā)現(xiàn)未焦慮或抑郁組再次妊娠結(jié)局的明顯改善，提示可能與樣本量過小有關(guān)。雖然當(dāng)下多數(shù)研究主要集中在反復(fù)妊娠失敗與母親胚胎界面免疫功能、胚胎物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)等因素關(guān)系，但仍不能疏忽心理因素對(duì)于反復(fù)妊娠失敗患者再次妊娠的影響，建議臨床對(duì)于反復(fù)妊娠失敗患者給予一定心理干預(yù)，這對(duì)于患者再次妊娠成功有一定輔助作用。

綜上，反復(fù)妊娠失敗患者中焦慮、抑郁現(xiàn)象明顯，其與妊娠失敗次數(shù)、家庭年收入、夫妻關(guān)系、醫(yī)護(hù)指導(dǎo)存在相關(guān)性。但需要提出的是，本研究入選的樣本量較小，另外未進(jìn)一步深入分析心理干預(yù)對(duì)反復(fù)妊娠失敗患者焦慮、抑郁情緒的影響以及心理干預(yù)后患者妊娠結(jié)局情況。后續(xù)可以進(jìn)一步加大樣本量、進(jìn)行多中心研究，同時(shí)分析心理干預(yù)對(duì)反復(fù)妊娠失敗患者再次妊娠結(jié)局的影響，以期為臨床進(jìn)一步采取科學(xué)有效的治療方案提供可靠依據(jù)。