解晉琳，劉茜桐，于 玲，王 輝，師娟子

(西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，陜西 西安 710000)

哺乳動(dòng)物的生育力受季節(jié)影響[1]。然而，季節(jié)對(duì)人類生殖系統(tǒng)的影響，報(bào)道不一[2-3]。不同季節(jié)的人工授精(intrauterine insemination，IUI)助孕結(jié)局，鮮有研究[4]；關(guān)于不同季節(jié)的IUI活產(chǎn)率及新生兒出生體重，尚無報(bào)道。本研究回顧性分析不同季節(jié)第1周期夫精人工授精(artificial insemination by husband，AIH)結(jié)局，旨在明確季節(jié)與妊娠結(jié)局的相關(guān)性，以期為不孕癥人工授精治療時(shí)機(jī)提供臨床證據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年1月至2018年12月在西北婦女兒童醫(yī)院接受夫精人工授精患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)日期分為四組，即3月至5月為春季、6月至8月為夏季、9月至11月為秋季、12月至2月為冬季。納入標(biāo)準(zhǔn)：①第1周期AIH助孕；②自然周期；③原發(fā)性不孕癥；④雙側(cè)輸卵管通暢；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并卵巢儲(chǔ)備功能下降；②合并多囊卵巢綜合征；③合并子宮內(nèi)膜異位癥；④合并生殖道畸形或子宮異常；⑤合并其他可能致不良妊娠的內(nèi)外科疾??；⑥既往手術(shù)史。所有研究對(duì)象均知情同意自愿參與研究。

1.2精液處理

手術(shù)日手淫法將精液收集在無菌、無毒的一次性容器內(nèi)。室溫下液化，先做常規(guī)精液檢查，包括精液量、精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子比例、總活動(dòng)精子比例、液化時(shí)間，計(jì)算前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)，采用非連續(xù)密度梯度離心法處理精液。所有精液分析及處理按照WHO第5版《人類精液檢驗(yàn)與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.3宮腔內(nèi)人工授精

窺器暴露陰道宮頸，清潔陰道并拭去宮頸表面分泌物。在B超引導(dǎo)下，將吸有優(yōu)化處理后精子混懸液的人工授精管由宮頸沿宮腔方向緩慢送入，緩慢推注精子混懸液至宮腔，撤出人工授精管。手術(shù)結(jié)束，囑患者休息15～30min。

1.4黃體支持及觀察指標(biāo)

排卵次日予以黃體酮軟膠囊(400mg/日)或地屈孕酮(20～30mg/日)，15天后測血清人絨膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)，hCG>100IU/L時(shí)判斷為生化妊娠，15天后B超檢查。B超可見宮內(nèi)孕囊定義為臨床妊娠；B超可見孕囊，術(shù)后30天及以后未見胎心搏動(dòng)定義為自然流產(chǎn)；妊娠>28周出生，且嬰兒存活超過28天定義為活產(chǎn)。雙胎分娩記為1次活產(chǎn)。參數(shù)計(jì)算：臨床妊娠率=B超確認(rèn)有孕囊的人數(shù)/手術(shù)人數(shù)，流產(chǎn)率=流產(chǎn)人數(shù)/臨床妊娠人數(shù)，活產(chǎn)率=活產(chǎn)人數(shù)/手術(shù)人數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1不同季節(jié)患者的一般資料比較

本研究最終共納入患者307例，其中春季68例、夏季90例、秋季82例、冬季67例。四組間女方年齡、不孕年限、基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、基礎(chǔ)E2(estradiol，E2)及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 不同季節(jié)患者的一般資料比較

2.2不同季節(jié)患者手術(shù)日的一般情況比較

四組間E2峰值、手術(shù)日內(nèi)膜厚度及處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)(A+B)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 不同季節(jié)患者手術(shù)日的一般情況比較

2.3不同季節(jié)患者的臨床結(jié)局比較

春季、夏季、秋季和冬季的臨床妊娠率分別為23.53%、15.56%、14.63%和10.45%。雖然春季臨床妊娠率高于其他季節(jié)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.541，P>0.05)；秋季未發(fā)生流產(chǎn)，夏季和冬季的流產(chǎn)率相似(14.29%)，春季的流產(chǎn)率為18.75%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；春季的活產(chǎn)率(19.12%)高于其他季節(jié)(13.33%、14.63%和8.96%)，差異卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.955，P>0.05)；春季、夏季、秋季和冬季的新生兒出生體重分別為(3.29±0.49)kg、(3.39±0.41)kg、(3.30±0.59)kg和(3.54±0.31)kg，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.441，P>0.05)，見表3。

表3 不同季節(jié)患者的臨床結(jié)局比較

3討論

本研究中，不同季節(jié)分組的患者年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2、峰值E2、手術(shù)日內(nèi)膜厚度和處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)A+B均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。盡管春季的臨床妊娠率(23.53%)和活產(chǎn)率(19.12%)高于其他季節(jié)，但是，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而且，不同季節(jié)出生的新生兒體重也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.1環(huán)境溫度和日照時(shí)間

季節(jié)變換主要通過兩方面影響自然妊娠：環(huán)境溫度和日照時(shí)間[5-6]。低于身體2～6℃是儲(chǔ)存精子的理想睪丸溫度，熱帶地區(qū)或戶外高溫工作的男性精液質(zhì)量明顯較差，已有研究報(bào)道炎熱的天氣會(huì)降低精子質(zhì)量[7-8]。然而，本研究結(jié)果顯示冬季的手術(shù)日處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)略高，但與其他季節(jié)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有可能與我中心位于陜西西安，屬于中緯度季風(fēng)性氣候，夏季高溫冬季寒冷，現(xiàn)代生活方式的改變，不可避免會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。精子的受精能力與有活力的精子總數(shù)有關(guān)，人工授精過程中會(huì)優(yōu)化精子，我中心若處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)未達(dá)到10×106建議取消手術(shù)。不同季節(jié)的受精率是否有區(qū)別，進(jìn)一步的研究可針對(duì)體外受精(in vitro fertilization，IVF)助孕與季節(jié)的關(guān)系開展。此外，人類生殖系統(tǒng)存在褪黑素受體。一項(xiàng)來自芬蘭的研究表明，在每日光照時(shí)間3～4h極夜季節(jié)，褪黑素分泌水平增加[9]。光照周期影響褪黑素變化，進(jìn)而調(diào)控類固醇激素分泌，可能與子宮內(nèi)膜容受性改變相關(guān)，但本研究四季間的臨床妊娠率和活產(chǎn)率無差異?？紤]季節(jié)可能會(huì)對(duì)精子活力及胚胎質(zhì)量產(chǎn)生影響，但并不足以引起人工授精臨床結(jié)局的改變，需要加大樣本量進(jìn)一步研究。

3.2血清25羥基維生素D水平

不同季節(jié)的妊娠結(jié)局波動(dòng)可能與血清25羥基維生素D水平相關(guān)。在眾多組織中譬如垂體，卵巢和子宮，有發(fā)現(xiàn)維生素D受體存在。維生素D可能是生殖系統(tǒng)重要調(diào)節(jié)因子之一。維生素D不僅在人類胎盤功能中有重要作用，而且在卵母細(xì)胞發(fā)育、卵巢類固醇生成、抗苗勒管激素的產(chǎn)生、子宮內(nèi)膜容受性等方面也起著關(guān)鍵作用[10-11]。盡管如此，關(guān)于25羥基維生素D水平對(duì)助孕結(jié)局的影響，目前研究卻報(bào)道不一。一項(xiàng)關(guān)于IVF助孕的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，血清的低水平25羥基維生素D會(huì)降低受精率，但是與臨床妊娠率和活產(chǎn)率無關(guān)[12]；也有學(xué)者報(bào)道血清和卵泡液25羥基維生素D水平與IVF妊娠結(jié)局呈現(xiàn)正相關(guān)[13]。Yilmaz等[14]學(xué)者研究提示人工授精助孕臨床妊娠率與血清25羥基維生素D水平無關(guān)。與其他季節(jié)相比，春季人體內(nèi)的25羥基維生素D水平較低，而本研究卻有觀察到春季的臨床妊娠率和活產(chǎn)率較高，秋季的流產(chǎn)率最低，考慮可能與納入的患者標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。但是四季間的臨床結(jié)局并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由此可見，季節(jié)或許對(duì)人類生殖系統(tǒng)的影響相對(duì)微弱。

3.3新生兒出生體重

本研究中，冬季助孕后出生的新生兒平均體重略高于其他季節(jié)，但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。關(guān)于受孕季節(jié)和出生體重的關(guān)系，研究報(bào)道不一。曾有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同月份出生的新生兒體重存在一定差異，巨大兒在春、秋季節(jié)發(fā)生率較高[15]。也有研究報(bào)道秋冬季節(jié)時(shí)早產(chǎn)兒/低出生體重兒的發(fā)生顯著高于春夏季節(jié)，表明季節(jié)與早產(chǎn)兒/低出生體重兒的發(fā)生相關(guān)[16]。本次研究并未控制胎齡、圍產(chǎn)保健水平等對(duì)出生體重的影響。

3.4本研究的不足和展望

為了最小限度降低混雜因素的影響，本研究另外選擇了第1周期接受夫精人工授精治療的患者。另外，促排卵治療可能會(huì)影響人工授精助孕結(jié)局，因此本研究選擇了自然周期的原發(fā)性不孕女性。然而，本研究仍存在不足，我們的研究是單一地區(qū)回顧性分析而且樣本量小，研究資料匱乏氣象學(xué)和日照時(shí)間數(shù)據(jù)。未來期待大樣本的臨床研究，更深入地評(píng)估季節(jié)對(duì)妊娠的影響。

綜上，本研究得出如下結(jié)論：季節(jié)與人工授精助孕結(jié)局無明顯相關(guān)性。因此，不孕夫婦尋求人工授精助孕時(shí)，無需考慮季節(jié)因素。