沈磊芬，施衛(wèi)琴，蔡麗文

(湖州市婦幼保健院婦女保健科，浙江 湖州 313000)

國(guó)際糖尿病與妊娠研究組(the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG)制定的妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)診斷標(biāo)準(zhǔn)為妊娠前糖代謝正常，妊娠24～28周就診時(shí)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)，查空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)及服糖后1h、2h血糖，任何一項(xiàng)分別達(dá)到或超過(guò)5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L即可診斷為GDM[1]。GDM在中國(guó)的發(fā)病率為1.31%～3.75%，其發(fā)病危險(xiǎn)因素包括肥胖、Ⅱ型糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征等[2]。臨床研究顯示，GDM患者剖宮產(chǎn)、子代早產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，給母嬰安全帶來(lái)嚴(yán)重的威脅[2]。加強(qiáng)對(duì)GDM的早期診斷與干預(yù)成為亟待解決的問(wèn)題。而在實(shí)際就醫(yī)環(huán)境中由于孕婦的醫(yī)從性、醫(yī)院條件限制、孕婦對(duì)OGTT嚴(yán)格控制服糖量與多次采血及準(zhǔn)時(shí)送檢缺乏耐心，導(dǎo)致OGTT在醫(yī)院的實(shí)際效能并不高。有學(xué)者研究顯示，GDM妊娠期未對(duì)血糖進(jìn)行有效管理的產(chǎn)婦，其妊娠不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于管理組[3]。說(shuō)明，孕早期對(duì)GDM的診斷與干預(yù)能有效地改善妊娠結(jié)局與母嬰安全[4]。本研究試圖通過(guò)孕早期FBG、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)及孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)探討對(duì)GDM的預(yù)測(cè)價(jià)值及聯(lián)合診斷效能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2019年1月至2019年9月于湖州市婦幼保健院就診、孕周為24～28周行OGTT試驗(yàn)的孕婦129例，將符合IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)的53例GDM納入觀察組，其余76例健康孕婦納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床產(chǎn)檢資料完整，孕周為24～28周；妊娠期首次發(fā)現(xiàn)有血糖代謝紊亂達(dá)到IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：24～28周行75g葡萄糖OGTT試驗(yàn)，空腹血糖及服糖后1h、2h血糖值任何一項(xiàng)分別達(dá)到或超過(guò)5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肝腎內(nèi)分泌等器官功能不全者；妊娠前已確診糖尿病；有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙與精神藥物依賴(lài)既往史者；孕婦年齡≥35歲。本研究觀察組年齡(29.69±4.31)歲，初產(chǎn)/經(jīng)產(chǎn)率47.22%(17/36)；對(duì)照組年齡(29.17±3.01)歲，初產(chǎn)/經(jīng)產(chǎn)率58.33%(28/48)。所有研究對(duì)象均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

孕早期FBG及HbA1c的測(cè)定：回顧性收集所有研究對(duì)象在孕13周內(nèi)的FBG及HbA1c，具體數(shù)據(jù)資料來(lái)源于鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由不同中心檢查并建檔，空腹8h以上于第二天清晨抽血測(cè)定。孕前BMI的測(cè)定：回顧性收集所有研究對(duì)象在孕前的身高體重?cái)?shù)據(jù)，計(jì)算BMI指數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI比較

觀察組孕早期的FBG、HbA1c水平均顯著高于對(duì)照組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為3.231、7.426，均P<0.05)，觀察組孕前BMI水平顯著高于對(duì)照組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.548，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組FBG、HbA1c及BMI比較

2.2兩組不良妊娠結(jié)局比較

觀察組巨大兒、早產(chǎn)、新生兒低血糖的發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4.053、4.731、5.381，均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不良妊娠結(jié)局比較[%(n/N)]

2.3孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI對(duì)妊娠期糖尿病的聯(lián)合診斷價(jià)值

FBG的約登指數(shù)為0.43時(shí)臨界值為5.85mmol/L，曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.72；HbA1c的約登指數(shù)為0.66時(shí)臨界值為4.95%，AUC為0.80；BMI的約登指數(shù)為0.32時(shí)臨界值為21.56kg/m2，AUC為0.67。聯(lián)合診斷的AUC為0.87，靈敏度、特異度分別為74.55%、91.48%，具有較高的診斷價(jià)值，見(jiàn)圖1及表3。

表3 孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI單獨(dú)與聯(lián)合診斷妊娠期糖尿病的比較

圖1 孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI對(duì)妊娠期糖尿病診斷ROC曲線

3討論

3.1妊娠期糖尿病發(fā)病率較高，應(yīng)盡早預(yù)防和控制

妊娠期糖尿病被世界衛(wèi)生組織定義為除Ⅰ、Ⅱ及特殊類(lèi)型糖尿病之外的單獨(dú)類(lèi)型的糖尿病，其發(fā)病率有顯著的地域與家族傾向[5]。各地區(qū)發(fā)病率從0.75%～14.00%不等。我國(guó)GDM的平均發(fā)病率約為2.3%，各省份之間存在差異性，如上海的發(fā)病率約為2.88%，天津的發(fā)病率約為2.10%[6]。種族的差異也是造成GDM發(fā)病差異的原因。亞洲人與高加索人發(fā)病率顯著低于西班牙及非裔美國(guó)人[7]?，F(xiàn)臨床研究顯示，GDM發(fā)病的危險(xiǎn)因素主要有：大齡孕齡、妊娠次數(shù)大于2次、BMI≥24kg/m2、身材矮小、孕婦自身為低體重兒、多囊卵巢綜合征、月經(jīng)不調(diào)等[8]。然而即使孕婦存在多種高危因素，也可以通過(guò)早預(yù)防、早診斷、早干預(yù)，有效改善妊娠結(jié)局[9]。本研究通過(guò)對(duì)孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI的聯(lián)合診斷效能分析，得出孕早期進(jìn)行三者聯(lián)合診斷對(duì)早期GDM的識(shí)別和防控具有較大價(jià)值。

3.2聯(lián)合使用孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI對(duì)GDM的早期診斷具有一定的價(jià)值

本研究通過(guò)分析觀察組與對(duì)照組之間的相關(guān)參數(shù)可得，觀察組的孕早期FBG水平顯著高于對(duì)照組，這與以往研究結(jié)果相符合[10]。觀察組的HbA1c水平也顯著高于對(duì)照組HbA1c。HbA1c反映的是患者過(guò)去4～8周內(nèi)的血糖水平。因?yàn)镠bA1c是通過(guò)緩慢、持續(xù)及不可逆的糖化反應(yīng)形成，所以能較穩(wěn)定的反映出患者1～2個(gè)月內(nèi)的血糖水平，并不受到當(dāng)天飲食等客觀因素影響，能較好的反應(yīng)這一時(shí)間段患者血糖平均水平[10]。本研究通過(guò)分析觀察組與對(duì)照組的BMI可得，觀察組的BMI水平顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明肥胖是GDM發(fā)病的高危因素之一。另外，本研究通過(guò)分析觀察組與對(duì)照組之間母嬰不良妊娠結(jié)局可知，觀察組巨大兒、早產(chǎn)、新生兒低血糖的發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組，表明GDM患者的妊娠結(jié)局顯著差于健康人群，提示臨床大夫及患者應(yīng)提高重視度，盡早采取措施治療并控制妊娠期糖尿病。

本研究通過(guò)分析孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI單獨(dú)與聯(lián)合診斷的效能，繪制ROC曲線可見(jiàn)：在最佳臨界值下，孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI單獨(dú)診斷GDM的AUC分別為0.72、0.80、0.67，三者聯(lián)合診斷的AUC為0.87，具有較高的診斷價(jià)值。單獨(dú)診斷時(shí)，F(xiàn)BG的特異性雖好但靈敏性較低，說(shuō)明單純以FBG作為BMI的診斷方式，由于患者一次血糖水平的波動(dòng)原因，很容易造成漏診的情況。另外，單獨(dú)診斷時(shí)，BMI雖然具有較好的敏感性，但其特異性診斷較低，提示單純使用BMI診斷容易出現(xiàn)誤診的情況。因此，結(jié)合本次數(shù)據(jù)分析結(jié)果，建議可使用孕早期FBG、HbA1c與孕前BMI的聯(lián)合診斷，具有較好的早期診斷效能。

綜上所述，孕早期使用FBG、HbA1c及孕前BMI對(duì)GDM的聯(lián)合診斷具有較好的診斷價(jià)值。如能及早干預(yù)，能一定程度改善不良妊娠結(jié)局與母嬰安全，可在臨床推廣使用。