冷闖

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及大工業(yè)化的到來,肝脾破裂的發(fā)病率逐年增加,脾臟作為一個(gè)實(shí)體器官,具有血液過濾、免疫調(diào)節(jié)和血液破壞等一系列功能,和豐富血液供應(yīng)特點(diǎn),尤其是具有較強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)功能。腹部創(chuàng)傷患者中,脾破裂占很大比例。肝脾破裂是病情發(fā)展迅速,出血量大,易發(fā)生休克的外傷性腹部損傷常見病,如果不及時(shí)治療,將對生命造成極大威脅。對于臨床上脾破裂患者,需要緊急處理［1］。作為危重病的診療場所急診科的治療效果直接影響患者的生命健康?？s短治療時(shí)間來提高治療效率是搶救肝脾破裂患者的關(guān)鍵。積極搶救措施是指對危重患者的快速應(yīng)急通道,醫(yī)務(wù)人員發(fā)揚(yáng)革命家精神,為爭取搶救時(shí)間來保持治療的連續(xù)性,避免因中間環(huán)節(jié)繁瑣耽誤治療,為患者贏得寶貴搶救時(shí)間來減少醫(yī)療糾紛發(fā)生,同時(shí)也是提高人性化服務(wù)的重要措施［2］。外傷性脾破裂患者要研究有效的方法進(jìn)行臨床搶救。為了有效提高患者的臨床搶救成功率,作者選取80 例外傷脾破裂患者進(jìn)行研究,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月～2020 年5 月在本科進(jìn)行治療的80 例急診外傷脾破裂患者,隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組,每組40 例。對照組中,男20 例,女20 例；年齡17～51 歲,平均年齡(38.3±7.9)歲；致傷原因：車禍21 例,建筑墜落9 例,運(yùn)動摔傷10 例；從受傷到醫(yī)院就診的時(shí)間25 min～9 h；合并肢體骨折10 例,合并顱腦損傷7 例,合并氣血胸9 例；出現(xiàn)腹痛19 例、腹脹32 例。試驗(yàn)組中,男21 例,女19 例；年齡18～50 歲,平均年齡(37.3±7.6)歲；致傷原因：車禍20 例,建筑墜落10 例,運(yùn)動摔傷10 例；從受傷到醫(yī)院就診的時(shí)間27 min～9.5 h；合并肢體骨折9例,合并顱腦損傷9例,合并氣血胸10 例；出現(xiàn)腹痛20 例、腹脹39 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：納入有明確外傷史和急診入院做相關(guān)檢查明確診斷肝脾破裂患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非外傷性脾破裂,或有精神障礙、或聽力障礙的患者及其家屬；不能有效溝通學(xué)習(xí)的患者；依從性差患者及其家屬。

1.3 治療方法 到達(dá)急診室后的患者在搶救過程中,立即詢問患者或家屬,根據(jù)病史來了解病因,注意腹痛癥狀和進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查,判斷是否有生命危險(xiǎn)情況后立即搶救。從意識、脈搏兩個(gè)方面在幾秒鐘內(nèi)完成應(yīng)急評估。立即判斷患者是否有重要的潛在損害來判斷是否有腹腔臟器出血。對照組采用常規(guī)藥物干預(yù),隨訪肝脾破裂的診治過程。試驗(yàn)組用采取積極搶救措施：建立綠色通道治療部：由醫(yī)院急診科、院前急救科、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)和檢驗(yàn)科的資深醫(yī)護(hù)人員組成聯(lián)合小組,由專人管理和負(fù)責(zé)各項(xiàng)工作的協(xié)調(diào)落實(shí)；肝脾破裂初步診斷后的患者,到院外接應(yīng)急來電及時(shí)的與急診溝通,為患者啟動綠色通道治療方案并提供基本生命體征支持。通知急診室患者受傷。應(yīng)急部門啟動綠色通道處理后做好相應(yīng)準(zhǔn)備。聯(lián)系手術(shù)室、ICU來確保患者一到醫(yī)院就能得到系統(tǒng)的治療。準(zhǔn)備工作：準(zhǔn)備超聲、心電圖機(jī)和X 光機(jī)；準(zhǔn)備好搶救床、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)和搶救藥物,通知手術(shù)室做好手術(shù)準(zhǔn)備；患者到科室后,專業(yè)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查明確診斷后,全程護(hù)送患者進(jìn)入手術(shù)室。生命體征不穩(wěn)定的患者手術(shù)無法進(jìn)行時(shí)將直接進(jìn)入ICU。確診后的患者急診科應(yīng)立即搶救。所有患者均建立順暢氣道,清除呼吸道的血液后放置口咽氣道,吸入高濃度氧使血氧飽和度＞95%。對顱腦損傷、意識障礙和血氧飽和度低的患者,行氣管切開術(shù)采用氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。應(yīng)至少建立2 條靜脈通路,補(bǔ)充血容量和進(jìn)行液體復(fù)蘇。平衡液為1000～2000 ml,注入血漿代用品或血漿等膠體,防止間質(zhì)水腫和提高膠體滲透壓。非控制性失血性休克患者應(yīng)采用限制性液體復(fù)蘇,維持收縮壓在80～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),常規(guī)檢查后進(jìn)行生化檢查及輸血前準(zhǔn)備。給予早期重癥監(jiān)護(hù)來監(jiān)測生命體征,絕對臥床休息2 周和禁食48～72 h,留置導(dǎo)尿后觀察尿質(zhì)和尿量變化,監(jiān)測心肺及動態(tài)變化來充分補(bǔ)充血容量,應(yīng)用立止血和止血芳香酸等止血藥物,選擇合理的抗生素防治感染,B 超,及時(shí)處理合并傷和肋骨骨折等患者,對顱腦損傷患者采用胸腔閉式引流,及胸帶繃帶外固定,進(jìn)行早期重癥降顱壓及營養(yǎng)支持防治感染。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組護(hù)理滿意度、VAS 評分。采用自制的滿意度問卷,對患者出院時(shí)家屬進(jìn)行測評,包括搶救方法、搶救時(shí)間等10 項(xiàng),總分100 分。按評分評定：非常滿意：＞70 分,滿意：50～69 分,不滿意：＜50 分。總滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。采用VAS 對患者術(shù)后1、2、3 d 疼痛情況進(jìn)行評分,評分越高疼痛越強(qiáng)烈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者家屬護(hù)理滿意度比較 試驗(yàn)組患者家屬護(hù)理總滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者家屬護(hù)理滿意度比較［n(%)］

2.2 兩組患者VAS 評分比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后1、2、3 d 的VAS 評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS 評分比較(,分)

表2 兩組患者VAS 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

外傷性肝脾破裂是常發(fā)生在交通事故、擠壓傷、撞傷等事故中的臨床急癥。肝脾解剖結(jié)構(gòu)的特殊性使其破裂后極易引起大出血,而危及患者生命。肝脾破裂是急腹癥中最急迫和最危險(xiǎn)的一種。脾臟是腹腔的組織薄弱,血液循環(huán)豐富的實(shí)質(zhì)器官,位于上腹部的深處,由韌帶固定,活動性低,由于活動受限容易破裂,大量出血導(dǎo)致失血性休克,休克不及時(shí)治療,機(jī)體有效循環(huán)血容量將急劇減少,導(dǎo)致全身血液灌注不足和腹腔感染嚴(yán)重,加重出血。閉合性腹部損傷中脾臟破裂占25%～45%,開放性腹部損傷中脾臟破裂占15%左右。根據(jù)病理解剖,脾破裂可分為三種類型：中央破裂、脾實(shí)質(zhì)周圍破裂和包膜破裂［3］。脾臟破裂80%為包膜破裂。脾臟破裂部位多在脾上極和內(nèi)臟表面。內(nèi)臟表面破裂出血很多,搶救不及時(shí)的患者很可能死亡。為避免誤診漏診,必須注意仔細(xì)和全面的檢查。典型的肝脾破裂有可靠的外傷史,腹部疼痛癥狀包括轉(zhuǎn)移痛和肝脾區(qū)叩擊痛,嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克以及血性腹膜炎。腹腔穿刺可抽出不凝結(jié)血來提高代償血壓。不典型肝脾破裂可能是包膜下器官破裂,靜脈部分撕裂［4］,受傷后患者少量出血后出血停止,此后再出血受血壓升高等因素影響。早期出血面色正常,生命體征逐漸下降的患者會感到疲倦、煩躁和血壓不升高,說明有活動性出血,應(yīng)進(jìn)行緊急手術(shù)止血。血壓開始下降或無法測量的患者補(bǔ)血補(bǔ)液后不久就會恢復(fù)正常,說明出血緩慢或停止。臨床上經(jīng)常需要緊急手術(shù)止血,及時(shí)手術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵,急診搶救的準(zhǔn)備情況,對患者及時(shí)手術(shù)時(shí)間有很大影響。積極搶救措施是為了在本院實(shí)施急救和參與脾破裂治療科室協(xié)調(diào)。以急診科為工作部署中心的準(zhǔn)備患者的輔助檢查儀器,通知手術(shù)室做好準(zhǔn)備,一旦患者入院可以大大縮短入院后的搶救時(shí)間。急診科在院前通知急診科后統(tǒng)籌安排相關(guān)檢查［5］,檢查和搶救工作,可以在患者入院時(shí)以縮短入院后的準(zhǔn)備時(shí)間,為患者搶救贏得寶貴的時(shí)間。手術(shù)或相關(guān)治療能在最短時(shí)間內(nèi)減少出血量和保持生命體征的穩(wěn)定。肝脾破裂搶救的首要工作是及時(shí)止血,保證生命體征穩(wěn)定和防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,對急診外傷脾破裂患者采取積極搶救措施的臨床效果顯著,可以提高家屬滿意度以及降低患者疼痛程度,值得臨床推廣。