陳超 樊龍昌 楊曙光 梅偉

髖臼骨折絕大多數(shù)由直接暴力引起，為高能量損傷。自1964 年Judet 等［1］提出髖臼雙柱理論、Le?tournel?Judet分型及手術(shù)治療方式以來，切開復(fù)位內(nèi)固定逐漸成為治療髖臼骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”。手術(shù)切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定后病人可早期進(jìn)行功能鍛煉，避免長(zhǎng)期臥床所致壓瘡、深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。后入路切口常用于髖臼后壁與后柱骨折、橫行骨折加后壁、橫行骨折加后脫位以及某些T 形骨折。如無禁忌證，既往麻醉方式多為全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。臨床研究提示超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)阻滯可為單側(cè)肢體手術(shù)提供有效的手術(shù)麻醉［2］。

本研究采用前瞻性設(shè)計(jì)，選擇我院2017年11月至2019年9月采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)神經(jīng)阻滯下行單側(cè)后入路髖臼骨折手術(shù)的病人進(jìn)行研究，觀察其麻醉效果。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2017 年11 月至2019 年9 月，擇期行單側(cè)髖臼骨折手術(shù)病人，性別不限；②采用后方入路完成手術(shù)，如Kocher?Langenbeck 入路、改良Gib?son 入路；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（America Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中需輔助前方入路行復(fù)位固定者；②基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重或生命體征極不穩(wěn)定，無法耐受手術(shù)及麻醉；③伴骶椎骨折者；④對(duì)局部麻醉藥過敏者。

二、一般資料

本研究共納入11 例病人，其中男7 例，女4 例，年齡為（38±5）歲；車禍傷5 例，高處墜落傷6 例；ASA Ⅰ級(jí)2 例，ASA Ⅱ級(jí)9 例；均為單純性髖臼損傷，均不合并高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科疾病。

本研究已通過華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審核號(hào)：TJ?IRB20170702），所有受試對(duì)象均簽署知情同意書。

三、麻醉方法

采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下T12 椎旁+腰叢+第1 骶后孔神經(jīng)阻滯。術(shù)前向病人說明操作過程，取得病人配合。同時(shí)與外科醫(yī)生充分溝通神經(jīng)阻滯麻醉特點(diǎn)，以取得有效合作。

病人進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度。靜脈注射舒芬太尼5～10 μg，經(jīng)面罩給氧4～6 L/min。取患側(cè)向上側(cè)臥位。

準(zhǔn)備10 cm 神經(jīng)阻滯用穿刺針（PAJUNK Sono?Plex，德國(guó)）、神經(jīng)刺激器（Stimuplex?HNS12，Braun公司，德國(guó)）負(fù)極連接穿刺針，正極連接電極片，粘貼于小腿部。刺激器設(shè)置：頻率2 Hz，脈寬0.1 ms，初始刺激電流3.0 mA。TE7超聲診斷系統(tǒng)（邁瑞公司，中國(guó)）：低頻探頭（曲陣60 mm，頻率2～6 MHz）、高頻探頭（35 mm線陣，頻率10～14 MHz）。局麻用藥：0.4%羅哌卡因（10 mL∶0.1 g，AstraZeneca公司，瑞典）。

（一）T12椎旁阻滯

選擇低頻凸陣探頭，行旁矢狀面掃查，自下而上，確定T12節(jié)段后，旋轉(zhuǎn)探頭90°獲取短軸影像，探頭向中線移動(dòng)直至顯示小關(guān)節(jié)。實(shí)時(shí)引導(dǎo)下由外向內(nèi)行平面內(nèi)進(jìn)針，針尖到達(dá)小關(guān)節(jié)前下方稍偏外時(shí)，回抽無血，緩慢推注局麻藥物10 mL。超聲圖像見圖1 a。

（二）腰叢阻滯

同上法確定T12椎體后，探頭向尾側(cè)行旁矢狀面掃查，確定L3/4間隙，超聲影像上識(shí)別L3、L4橫突、豎脊肌、腰大肌及走行于腰大肌間隙的腰叢，穿刺點(diǎn)局麻，行旁矢狀面平面外進(jìn)針，緩慢進(jìn)針至股四頭肌出現(xiàn)相應(yīng)頻率的規(guī)律收縮，至電流＞0.2 mA，但≤0.5 mA 仍存在肌肉收縮，回抽無血，緩慢推注局麻藥物20～25 mL。超聲圖像見圖1 b。

（三）第1骶后孔阻滯

選擇高頻線陣探頭，觸診第5腰椎棘突，探頭縱行置于其上向尾側(cè)行矢狀面掃查，骶正中嵴可顯示。于第1骶正中嵴水平旋轉(zhuǎn)90°橫切，由內(nèi)向外掃查見高回聲骨性隆起，為第1骶中間嵴；繼續(xù)向外側(cè)掃查見骨性凹陷即為第1 骶后孔。探頭垂直于皮膚，穿刺點(diǎn)局麻，于第1骶后孔上方垂直進(jìn)針，針尖進(jìn)入骶后孔可有明顯突破感，進(jìn)孔后應(yīng)緩慢進(jìn)針。見骶神經(jīng)叢支配肌肉如臀大肌、臀中肌、闊筋膜張肌、股二頭肌、腓腸肌等出現(xiàn)相應(yīng)頻率的規(guī)律收縮，至電流＞0.2 mA，但≤0.5 mA仍存在肌肉收縮，回抽無血，緩慢推注局麻藥物10～15 mL。超聲圖像見圖1 c。

四、觀察指標(biāo)

圖1 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)神經(jīng)阻滯圖像 a：LP，棘突；Z，關(guān)節(jié)突；F，椎間孔；VB，椎體；★，注藥位點(diǎn)。b：LP，棘突；VB，椎體；ESM，豎脊??；QLM，腰方肌；PM，腰大肌；虛線指示處LP為腰叢。c：MM，多裂?。籗，骶骨；DSF1，第一骶后孔；Cranial，頭側(cè)；Caudal，尾側(cè)；NT，穿刺針尖

推注局麻藥后30 min，針刺法測(cè)試阻滯平面范圍。記錄手術(shù)時(shí)間（術(shù)者開始切皮至縫合結(jié)束時(shí)間）。麻醉效果評(píng)級(jí)，優(yōu)：阻滯完善，病人術(shù)中安靜，無痛感；良：阻滯欠完善，術(shù)中病人訴不適或輕微疼痛，靜脈追加少量鎮(zhèn)痛藥物后即緩解且耐受手術(shù)；差：阻滯基本無效，術(shù)中痛感明顯，追加鎮(zhèn)痛藥物也無法耐受，需改行全身麻醉。記錄阻滯前（T0）、切皮前（T1）、切皮時(shí)（T2）、手術(shù)開始后10 min（T3）的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。記錄穿刺點(diǎn)血腫、誤穿腎臟、局麻藥中毒、椎管內(nèi)阻滯等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

病人手術(shù)時(shí)間為（151±29）min。測(cè)試皮區(qū)，A～C區(qū)痛覺消失或減退（圖2），則提示麻醉起效。A區(qū)阻滯成功率為100%，B 區(qū)為81.8%，C 區(qū)為90.9%。T0～T3 各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP 的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

圖2 神經(jīng)阻滯效果測(cè)試皮區(qū) A 區(qū)：臀上皮神經(jīng)；B 區(qū)：肋下神經(jīng)/髂腹下神經(jīng)外側(cè)皮支；C區(qū)：股后皮神經(jīng)

麻醉效果評(píng)級(jí)，8 例為優(yōu)（72.7%），3 例為良（27.3%）。評(píng)價(jià)為良的病人靜脈追加5～10 μg 舒芬太尼后疼痛緩解且能耐受手術(shù)。所有病人均未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫、誤穿腎臟、局麻藥物中毒、椎管內(nèi)阻滯等并發(fā)癥。

討論

全身麻醉下行髖臼骨折手術(shù)，手術(shù)操作刺激強(qiáng)度的變化可致傳入神經(jīng)傳遞的疼痛信號(hào)隨之波動(dòng)，而病人的藥物敏感性、代謝半衰期存在個(gè)體差異，可能無法完全阻斷外周傷害性刺激傳導(dǎo)，導(dǎo)致中樞敏化［3］、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和術(shù)后呼吸功能恢復(fù)緩慢等情況，氣管插管可能引起術(shù)后惡心嘔吐、咽喉疼痛等并發(fā)癥，上述情況均會(huì)影響病人的術(shù)后恢復(fù)。

椎管內(nèi)麻醉亦常應(yīng)用于髖臼骨折手術(shù)，Meta 分析顯示對(duì)于髖部骨折病人，椎管內(nèi)麻醉有助于降低住院的死亡率，縮短住院時(shí)間，降低心肌梗死和呼吸衰竭的發(fā)生率［4］。髖臼手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，時(shí)間較長(zhǎng)，與硬膜外阻滯相比，腰硬聯(lián)合阻滯起效快，麻醉效果確切，且肌松效果好，手術(shù)醫(yī)生滿意度高，臨床應(yīng)用更多。但如麻醉平面過高，易致嚴(yán)重低血壓，甚至影響呼吸功能；老年病人腰椎間隙退變狹窄、韌帶鈣化可致穿刺困難或失??；術(shù)前預(yù)防性抗凝治療可能導(dǎo)致穿刺后硬膜外血腫發(fā)生。上述因素限制了椎管內(nèi)麻醉在髖臼骨折手術(shù)中的應(yīng)用。有研究報(bào)道單側(cè)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯技術(shù)用于單側(cè)下肢手術(shù)［5］，但其存在一定爭(zhēng)議，如不易控制平面、麻醉時(shí)間延長(zhǎng)、雙側(cè)阻滯等［6］。

隨著神經(jīng)阻滯引導(dǎo)技術(shù)如神經(jīng)刺激儀、超聲可視化的飛速發(fā)展，神經(jīng)阻滯技術(shù)在單側(cè)肢體外科手術(shù)麻醉上的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。與傳統(tǒng)椎管內(nèi)麻醉相比，神經(jīng)阻滯具有引導(dǎo)簡(jiǎn)單、定位精確、操作安全的優(yōu)點(diǎn)，不影響病人腹腔與盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、排尿功能與胃腸道功能，適用于椎管內(nèi)麻醉禁忌病人的下肢手術(shù)麻醉；與傳統(tǒng)全身麻醉相比，神經(jīng)阻滯病人利于改善術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和促進(jìn)病人術(shù)后活動(dòng)能力早期恢復(fù)。神經(jīng)阻滯范圍有限，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，病人血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，幾乎不影響病人呼吸，特別適用于肺部感染及有腰穿禁忌的老年病人，術(shù)后恢復(fù)迅速［7］。

髖關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動(dòng)模式最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，相應(yīng)的神經(jīng)支配極為復(fù)雜。髖部手術(shù)入路眾多，不同入路所涉及的神經(jīng)亦各有不同。本研究所述Kocher?Langenbeck入路、改良Gibson入路，其手術(shù)路徑上涉及的神經(jīng)支配分析如下：切口上段皮區(qū)支配包括髂腹下神經(jīng)（L1 前支）外側(cè)皮支、肋下神經(jīng)（T12 前支）的外側(cè)皮支及臀上皮神經(jīng)（L1～L3 后支），中下段皮區(qū)由股外側(cè)皮神經(jīng)（L2～L4 前支）支配［8］；顯露關(guān)節(jié)所需分離的肌肉包括臀下神經(jīng)（L5～S2前支）支配的臀大肌，臀上神經(jīng)（L4～S1前支）支配的闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌，骶叢其他分支（L4～S2前支）支配的外旋肌群［8］；髖關(guān)節(jié)囊前側(cè)、前外側(cè)、股骨上段由股神經(jīng)（L2～L4 前支）支配，前內(nèi)側(cè)由閉孔神經(jīng)（L2～L4前支）支配，后內(nèi)側(cè)由坐骨神經(jīng)（L4～S3前支）關(guān)節(jié)支配，而其后外側(cè)由臀上神經(jīng)（L4～S1 前支）支配［9?10］。綜合手術(shù)區(qū)域神經(jīng)支配分析可知，髖臼骨折后入路手術(shù)需完善阻滯髂腹下神經(jīng)/肋下神經(jīng)外側(cè)皮支、高位腰叢分支及骶叢。結(jié)合本科室臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在髖部手術(shù)時(shí)既往常用的腰骶叢神經(jīng)阻滯技術(shù)易出現(xiàn)B區(qū)（圖2）阻滯不全而致神經(jīng)阻滯失敗，可能因?yàn)檫@種方法局麻藥不易阻滯肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)，故本研究采用復(fù)合T12椎旁神經(jīng)阻滯。臨床實(shí)踐中亦可于切皮時(shí)行局部浸潤(rùn)麻醉或靜脈追加少量鎮(zhèn)痛藥物［11?12］。若阻滯效果不佳時(shí)，需復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜或淺全麻滿足手術(shù)的需要。既往行髖關(guān)節(jié)手術(shù)如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)常用骶旁入路完成骶叢阻滯操作，髖臼骨折多為高能量損傷，常伴盆腔血腫，可能因局部解剖結(jié)構(gòu)異常而影響超聲影像上骶叢的識(shí)別，或影響局麻藥的擴(kuò)散而致阻滯不全。排除伴骶椎骨折病人，本文采用經(jīng)第1骶后孔進(jìn)針阻滯骶叢，可安全有效應(yīng)用于此類病人。而相對(duì)于盲法定位技術(shù)，超聲技術(shù)定位骶后孔時(shí)更為精準(zhǔn)，顯著降低定位、穿刺難度，超聲預(yù)掃描時(shí)記錄皮膚至骶后孔距離、骶孔深度，避免穿刺過深誤入盆腔所致臟器、血管損傷等并發(fā)癥［13］。盲法定位椎旁阻滯時(shí)，如不慎穿刺過深易致腎臟、膈肌損傷，行超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)可基本杜絕此類風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可降低局麻藥物用量及誤入椎管內(nèi)等并發(fā)癥的發(fā)生率［14］。

表1 11例病人阻滯、手術(shù)前后生命體征變化（±s）

表1 11例病人阻滯、手術(shù)前后生命體征變化（±s）

心率（次/分）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）T0 74±8 122±14 67±11 T1 75±6 133±23 71±12 T2 77±9 128±20 68±13 T3 79±10 130±25 70±11

如前所述，髖臼骨折病人術(shù)前需患肢外固定牽引，行椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯時(shí)需變動(dòng)體位，易致病人疼痛加劇，可提前靜脈給少量鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛。從神經(jīng)阻滯技術(shù)角度，可選擇行股神經(jīng)阻滯或髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛。Kumar等［15］在髖部骨折病人行椎管內(nèi)麻醉操作前，行超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯，可顯著降低病人麻醉前疼痛評(píng)分，病人可配合擺放椎管內(nèi)麻醉體位。Reavley等［16］選擇急診室髖部骨折病人，對(duì)比髂筋膜間隙阻滯與股神經(jīng)阻滯在超前鎮(zhèn)痛中的效果，結(jié)果顯示兩種技術(shù)均能有效鎮(zhèn)痛，無明顯差異；但學(xué)習(xí)曲線的研究顯示髂筋膜間隙阻滯更易掌握，護(hù)士也可輕松實(shí)施［17］。髖關(guān)節(jié)囊周圍阻滯技術(shù)可能作為一種新的入路應(yīng)用于髖部骨折術(shù)前鎮(zhèn)痛，目前僅有少量報(bào)道，還需進(jìn)一步的研究以證實(shí)［18?19］。另一方面，可在不改變病人體位的情況下，完成仰臥位腰叢神經(jīng)阻滯操作，但此操作對(duì)麻醉醫(yī)生的相關(guān)臨床技能要求較高，為此類特殊病人的神經(jīng)阻滯操作提供了新的思路［20］。而術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，《中國(guó)老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見（2017版）》建議首選神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)，包括髂筋膜阻滯、股神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯以及以上技術(shù)的聯(lián)合［21］。

髖臼骨折病人多為高能損傷，常伴其他部位損傷如肺挫傷、腦外傷、腹腔臟器損傷等。在保證臨床安全的前提下，本文選取病例為病情相對(duì)較輕者，故納入病例數(shù)不多。待技術(shù)相對(duì)成熟后，再逐漸推廣至其他病人。

綜上所述，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)神經(jīng)阻滯可滿足單側(cè)后入路髖臼骨折手術(shù)的麻醉要求，提高病人滿意度。超聲技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了神經(jīng)阻滯技術(shù)的快速進(jìn)步，同時(shí)結(jié)合詳盡的局部神經(jīng)解剖分析為病人提供個(gè)體化神經(jīng)阻滯方案。