何明長 曾祥鑫 陳志達 黃連水 周亮 許遵營 翟文亮

髖臼骨折常見于車禍、高處墜落等高能量損傷，其傷情復雜嚴重，一期切開復位內(nèi)固定是其治療的金標準，但因延誤治療、手術(shù)效果差等原因?qū)е碌膭?chuàng)傷性髖關節(jié)炎屢見不鮮。據(jù)文獻報道髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率高達12%～67%［1?2］。全髖關節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療髖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的有效方法，但其手術(shù)入路、假體選擇、內(nèi)固定的處理等均較常規(guī)初次置換有著不確定性。本文通過回顧性分析我院2009年7月至2019年5月收治的21例病人的臨床資料，探討THA治療髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的中遠期臨床療效。

資料與方法

一、納入標準及排除標準

納入標準：①髖臼骨折術(shù)后出現(xiàn)不同程度的髖部疼痛伴活動受限，跛行；②年齡為18～75 歲；③X線檢查提示髖關節(jié)間隙變窄，周圍骨質(zhì)硬化或伴有關節(jié)脫位，符合THA 指征。排除標準：①依從性差的病人；②年齡小于18歲或大于75歲；③未定期隨訪，臨床資料不全者；④二次翻修手術(shù)時間距離初次手術(shù)時間小于6個月者。

二、一般資料

共納入21 例，其中男14 例，女7 例；年齡為（42.38±3.42）歲（24～68歲）。交通傷15例，高處墜落4 例，重物砸傷2 例。15 例在我院行首次治療，6 例曾在外院治療。所有病人髖臼骨折后均行切開復位內(nèi)固定術(shù)，其中14例行髖關節(jié)后側(cè)K?L入路，7例經(jīng)腹股溝聯(lián)合K?L 入路。根據(jù)Letoumel?Judet 骨折分類法：后柱和后壁骨折12 例，雙柱骨折7 例，T 型骨折2 例。術(shù)前X 線檢查和CT 檢查發(fā)現(xiàn)關節(jié)間隙變窄或消失，軟骨下骨硬化，其中合并骨不連3 例，骨折畸形愈合6例，異位骨化4例，股骨頭半脫位5例，股骨頭塌陷3例。術(shù)前的平均髖關節(jié)Harris評分［3］為41.95分（22～66分），見表1。骨折初次內(nèi)固定手術(shù)至THA的間隔時間為（27.6±4.5）個月（6～62個月）。

表1 21例髖臼骨折術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎病人行THA前的一般資料

三、手術(shù)方法

（一）術(shù)前準備及計劃

所有病人入院完善術(shù)前檢查，包括患髖的三維CT 重建、雙髖正位X 線檢查、患髖及股骨正側(cè)位X線檢查，以及血常規(guī)、C反應蛋白（C?reactive protein，CRP）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）等炎性指標檢查。術(shù)前備自體血及異體血，備抗生素，對于術(shù)中出血可能大于1 000 mL者備人血白蛋白。

（二）手術(shù)操作

病人取側(cè)臥位，選擇全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。所有術(shù)中操作均由同一組術(shù)者完成。髖后入路選擇髖關節(jié)K?L 后外側(cè)切口［4］，切除髖關節(jié)腔周圍瘢痕、異位骨化組織和增生的關節(jié)囊，顯露髖臼和股骨頭，松解周圍攣縮軟組織，同時屈膝后伸大腿，放置拉鉤時注意保護坐骨神經(jīng)免受牽拉和壓迫。同時脫出股骨頭，用擺鋸行股骨頸常規(guī)截骨。如果選擇髖前改良的Harding入路［5］，術(shù)中清除瘢痕的同時可行引起髖關節(jié)屈曲畸形的軟組織松解，屈髖外旋髖關節(jié)將股骨頭脫位并行股骨頭常規(guī)截骨。將切下來的股骨頭保留，以備術(shù)中植骨用。充分顯露髖臼周緣、內(nèi)壁周圍以及下方“馬蹄窩”后，了解是否存在骨缺損、骨折愈合等情況。如果存在骨缺損及骨折不愈合給予相應處理。髖臼磨挫時需要時刻觀察髖臼銼與內(nèi)固定物之間的關系，尤其需注意是否有螺釘阻礙磨挫，如果出現(xiàn)影響磨挫的內(nèi)固定，需要取出。

如發(fā)現(xiàn)髖臼結(jié)構(gòu)性骨缺損需要行骨重建，根據(jù)骨缺損的大小、位置，利用取下的股骨頭或取自體髂骨行骨缺損重建術(shù)，先用2或3枚克氏針臨時固定重建的骨塊，再次打磨髖臼，選擇合適的鋼板及螺釘固定，然后打入假體，如骨質(zhì)良好、穩(wěn)定性好，可選擇生物型假體，如果穩(wěn)定性差、骨質(zhì)條件差，可選擇骨水泥假體。如果發(fā)現(xiàn)腔洞型骨缺損，可以利用切除下的股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨或是取自體髂骨松質(zhì)骨打壓植骨。

對于髖臼骨不連，先行骨不連兩端骨質(zhì)的新鮮化，清除不愈合端的組織瘢痕，刮除兩端部分壞死的骨質(zhì)直至健康的骨組織，以取下的股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨填充，并打?qū)?，同時行骨不連兩端鋼板螺釘牢靠固定，接著再次打磨髖臼，確定牢靠后裝上髖臼假體，旋入髖臼假體螺釘固定。

接著充分顯露股骨近端髓腔面，進行逐級股骨髓腔擴髓，選擇合適股骨假體柄并打緊，復位關節(jié)，檢查關節(jié)穩(wěn)定性及對合關系。脈沖沖洗器充分沖洗創(chuàng)面內(nèi)的骨屑等炎性組織，留置引流管，逐層緊密縫合切口。

（三）術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應用抗生素48 h 預防感染，抗凝預防深靜脈血栓形成等處理。術(shù)后24 h 引流量少于50 mL 后拔出引流管。術(shù)后第1天開始行被動伸膝、屈髖及外展活動，鍛煉股四頭肌和外展肌功能，術(shù)后第3 天根據(jù)具體情況可扶雙拐下地部分負重活動。常規(guī)復查X線檢查，評估髖關節(jié)功能，根據(jù)恢復情況決定棄拐完全負重時間。

四、評估方法

記錄手術(shù)時間、術(shù)中失血量、神經(jīng)功能損傷情況、深靜脈血栓形成及感染等并發(fā)癥。術(shù)后第1、2、3、6、12 個月及以后每年定期復查X 線片。隨訪時采用髖關節(jié)功能Harris評分評估患肢功能。

五、統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件（IBM 公司，美國）處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗比較不同時間點的Harris評分，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、手術(shù)及并發(fā)癥情況

本組21 例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為（150.50±23.30）min（100～270 min），術(shù)中出血量為（720.50±145.46）mL（400～1 200 mL），同種異體輸血量為（3.00±1.00）單位（2～8單位）。手術(shù)采取改良的Harding入路6例、髖后側(cè)入路15例。術(shù)中需完全取出內(nèi)固定物4例、部分取出10例、未取出7例。使用生物固定型假體18例、骨水泥固定假體3例。骨缺損采用結(jié)構(gòu)性植骨2例，松質(zhì)骨顆粒植骨13例。骨盆重建板固定3例，單純3枚螺釘固定2例。

本組1 例坐骨神經(jīng)損傷，術(shù)后表現(xiàn)為踝趾背伸無力，經(jīng)肌電圖檢查確診，經(jīng)過針灸及口服甲鈷胺片半年后恢復。1例男病人術(shù)后3周傷口局部紅腫、流膿，考慮感染予以擴創(chuàng)、取出假體并曠置，放置引流管沖洗，術(shù)后病原學檢查培養(yǎng)證實為金黃色葡萄球菌，診斷為深部感染，假體取出曠置8個月后行全髖置換翻修術(shù)，現(xiàn)隨訪2年1個月無感染復發(fā)，功能恢復好。其余病例切口均一期愈合，無深靜脈血栓形成病例。

二、隨訪結(jié)果

本組病人隨訪時間8 個月～10 年，平均6.5 年。病人髖關節(jié)功能獲得明顯改善，疼痛消失或明顯改善，無雙下肢不等長的病例，定期X線檢查未發(fā)現(xiàn)假體周圍骨溶解及松動，植骨無吸收及溶解，內(nèi)固定螺釘及鋼板無松動。病人生活質(zhì)量較術(shù)前明顯改善，典型病例影像學資料見圖1、2。

末次隨訪時Harris 評分為（93.27±3.05）分（87～97）分，明顯高于術(shù)前的（41.95±1.48）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=52.273，P＜0.001）。發(fā)生異位Ⅱ型骨化3 例，無功能影響而未作處理。17 例對手術(shù)效果滿意，4例較滿意。

討論

一、髖臼骨折并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的影響因素

髖臼骨折常見于車禍、高處墜落等高能量損傷，傷情復雜嚴重，一期的治療選擇往往是切開復位內(nèi)固定術(shù)。但這類病人大部分合并其他臟器損傷，傷后入住ICU，一般待病情穩(wěn)定后行骨科手術(shù)，常常延誤治療，手術(shù)效果差，易導致創(chuàng)傷性髖關節(jié)炎。據(jù)文獻報道髖臼骨折后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率為12%～67%［6］。本組病例均有后柱骨折，且初次手術(shù)均有髖后側(cè)入路內(nèi)固定史。因此，從本組臨床資料分析，髖臼骨折并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的主要可能原因有：①髖臼骨折受傷后至行切開復內(nèi)固定術(shù)的時間間隔大于2 周，其骨折愈合能力差，容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨壞死進而出現(xiàn)囊性變、創(chuàng)傷性關節(jié)炎［7］；②髖臼骨折端復位不佳，如骨折端移位大于3 mm、軟骨臺階大于2 mm 或成角大于15°等，因為復位不良導致骨折愈合不良、不匹配的關節(jié)面及活動中心，更容易磨損關節(jié)軟骨，出現(xiàn)骨及軟骨壞死，從而出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎［8］；③髖關節(jié)后側(cè)入路對髖關節(jié)外旋肌群損傷大，容易損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈分支及臀上動脈，出現(xiàn)股骨頭及骨折端營養(yǎng)障礙，導致骨折不愈合、股骨頭壞死、股骨頭脫位等，從而出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎［9］。

二、適應證及禁忌證

臨床上因骨折術(shù)后出現(xiàn)髖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎導致關節(jié)疼痛、活動受限，X線檢查關節(jié)間隙狹窄消失或股骨頭壞死塌陷、脫位等，嚴重影響生活及工作，均有手術(shù)指征，可行關節(jié)置換，也可行關節(jié)融合等治療。本組病人年紀較輕，對活動的要求高，故均選擇THA。但是如果存在活動性感染、全身一般情況差及存在心肺等重要臟器嚴重合并癥者應視為手術(shù)禁忌。二次翻修手術(shù)較初次置換的創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，感染風險大，需要完善術(shù)前檢查（包括各種炎性指標、貧血程度、白蛋白情況等），并在術(shù)中觀察術(shù)區(qū)內(nèi)軟組織及內(nèi)固定周圍炎性反應情況，若發(fā)現(xiàn)軟組織有炎性破壞，需要行術(shù)中病理切塊檢查，明確中性粒細胞計數(shù)，來決定是否行常規(guī)關節(jié)置換或是擴創(chuàng)等處理。

圖1 病人，男，49歲，左側(cè)髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關節(jié)炎 a：髖臼骨折后的髖正位X線片示左髖臼后柱+后壁骨折；b：開放復位內(nèi)固定術(shù)后雙髖正位X線片示骨折復位好，內(nèi)固定位置可；c：髖臼骨折術(shù)后18個月X線片顯示關節(jié)面破壞，創(chuàng)傷性關節(jié)炎；d：THA術(shù)后1個月，術(shù)中內(nèi)固定無取出，髖關節(jié)假體位置適當，對應關系良好；e：術(shù)后2年復查，髓關節(jié)對應關系良好，假體未見松動

圖2 病人，男，32歲，右側(cè)髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關節(jié)炎 a、b：髖臼骨折后在外院行前后聯(lián)合入路切開復位內(nèi)固定術(shù)；c：髖臼骨折術(shù)后18個月CT片示骨折愈合可，但髖關節(jié)骨質(zhì)破壞，呈髖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎改變，內(nèi)固定位置可；d、e：THA術(shù)后3 d復查X線片提示原內(nèi)固定未取出，髖關節(jié)假體位置適當，對應關系良好，髖臼前壁行結(jié)構(gòu)性植骨重建；f、g：THA術(shù)后3周并發(fā)感染，X線檢查示關節(jié)假體取出，部分植骨及螺釘取出曠置處理；h、i：再次翻修術(shù)后X線片提示右髖關節(jié)假體位置適當，假體界面匹配及骨質(zhì)愈合良好，無松動，關節(jié)對應關系良好

三、手術(shù)入路的選擇

手術(shù)入路的選擇應該遵守有利手術(shù)的操作，減少手術(shù)時間、出血量，降低感染率的原則。因此完善術(shù)前檢查至關重要，尤其是三維CT 檢查，以充分評估手術(shù)操作，如內(nèi)固定物是否因阻擋髖臼假體的置入而需要取出，異位骨化是否因影響術(shù)后功能及撞擊假體出現(xiàn)脫位而需要清除，髖臼缺損是否需要重建，髖臼骨折是否愈合以及是否需要重新固定等情況。

筆者就本組病例總結(jié)幾點經(jīng)驗：①如果內(nèi)固定物對髖臼的前方或后方假體的安放有影響，需要取出內(nèi)固定物，本組有4例對假體安放位置有阻擋，予完全取出，10 例因部分螺釘對髖臼打磨有影響，取出阻擋的螺釘。②對于存在骨不連、骨缺損、骨折嚴重畸形愈合、異位骨化等并發(fā)癥的病例，需要預先考慮骨化物的清除、骨不連重新固定以及結(jié)構(gòu)性骨缺損的重建，并根據(jù)其位置選擇入路［10］。后入路的優(yōu)點在于可以同一切口去除內(nèi)固定，比較好處理伴有后方缺損的髖臼等，但缺點在于在瘢痕中暴露，易損傷坐骨神經(jīng)，且當髖關節(jié)不能脫位時作截骨會有困難，髖關節(jié)屈曲畸形或髖關節(jié)活動不良時，手術(shù)操作難度比較大；前路的優(yōu)點在于明顯降低坐骨神經(jīng)損傷風險，在初次置換時，髖關節(jié)不脫位也可進行截骨，髖關節(jié)屈曲畸形的病人可以作前方軟組織松解等，但前入路不能處理后方的內(nèi)固定。結(jié)合本組病例資料，髖臼后壁+后柱缺損的病人多見，并且后壁缺損的病例較多，故髖后入路有其優(yōu)勢，可順利取出必要的內(nèi)固定物，同時可行骨缺損的重建，避免再次增加手術(shù)瘢痕。但是后入路有增加坐骨神經(jīng)損傷的風險，本組術(shù)后出現(xiàn)1例坐骨神經(jīng)損傷，經(jīng)治療后恢復。

四、髖臼骨缺損及骨不連的處理

本組髖臼骨缺損病例較多，結(jié)構(gòu)性植骨2例，松質(zhì)骨顆粒植骨13例，因此髖臼骨缺損的處理是術(shù)前需要考慮的問題。按美國矯形外科醫(yī)師學會（Ameri?can Society of Orthopaedic Surgeon，AAOS）髖關節(jié)委員會制定的髖臼骨缺損臨床應用分類系統(tǒng)評價，髖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的髖臼缺損多為節(jié)段型缺損（Ⅰ型）和腔內(nèi)型缺損（Ⅱ型）［11］，少數(shù)病人也有混合型骨缺損。髖臼骨折繼發(fā)骨性關節(jié)炎的病人大多不同程度地伴有骨缺損，包容性腔隙型缺損顆粒打壓植骨可重建骨壁的連續(xù)性［12］，直徑＞25 mm 的區(qū)域性缺損需結(jié)構(gòu)性植骨或用特殊外形的增強臼杯重建［13?14］。對于腔內(nèi)型骨缺損，當骨缺損杯置入，缺損處需要植骨。隨著材料的發(fā)展，用鉭金屬杯置入骨床覆蓋50%即可獲得較好的骨長入及遠期穩(wěn)定性［15］。部分病例因為骨質(zhì)疏松處理髖臼時可以選擇大一個型號的假體置入，也可在不缺損的髖臼骨床植入細小股骨頭頸內(nèi)松質(zhì)骨粒，打壓后假體更穩(wěn)定。本組2例節(jié)段性骨缺損均取自體髂骨植骨并使用骨盆重建鋼板、螺釘固定，13 例因腔內(nèi)型缺損使用股骨頭頸內(nèi)松質(zhì)骨粒打壓植骨，術(shù)后假體均獲得穩(wěn)定。個別病例的骨缺損是由于髖臼后上方骨塊的吸收等原因產(chǎn)生的，雖然有時沒有骨支撐，但由于有鋼板的保護，所以可以認為是包容性的，股骨頭植骨即可。

臨床報道髖臼骨折術(shù)后骨不連的發(fā)生率為1.5%，其中以橫行骨折、后柱后壁骨折多見。骨不連的主要常見原因為術(shù)中復位不佳、固定不牢靠，又因此處髖臼皮質(zhì)骨較多，松質(zhì)骨相對較少，血運相對較差，從而引起骨不連［16］。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)髖臼骨折不愈合，出現(xiàn)髖臼不穩(wěn)定，無法維持穩(wěn)定的假體置入，術(shù)中需要行骨折端的清創(chuàng)，徹底清除骨折不愈合處的瘢痕及不健康的骨組織，直至健康的植骨床，并將松質(zhì)骨牢靠填滿間隙，打?qū)?。然后在骨折兩端行骨盆重建鋼板固定，確定骨折端穩(wěn)定，把不穩(wěn)定的髖臼變成穩(wěn)定的腔隙型骨缺損的髖臼，再通過植骨或骨水泥填充，打入穩(wěn)定的、位置良好的臼杯。

五、關節(jié)假體的選擇

髖關節(jié)假體固定界面是決定THA 遠期效果的最重要因素［17］。人工關節(jié)發(fā)展至今，固定方式仍分為骨水泥固定和非骨水泥固定兩種，固定界面主要分為骨-金屬假體界面、骨-羥基磷灰石-假體界面和骨-骨水泥-假體界面三種。病人因素、髖臼骨質(zhì)條件及股骨髓腔開口指數(shù)是選擇骨水泥固定和生物型固定時需考慮的第一要素［18］。對于骨質(zhì)量較差的病例，界面強度不足，骨愈合能力差，骨-金屬界面形成的概率低，一般不推薦使用生物型假體；對于年輕、術(shù)中經(jīng)打磨和植骨重建后骨質(zhì)條件較好的病例，應該首選生物型假體［19］。結(jié)合本組病例髖臼側(cè)伴有骨缺損的情況，髖臼側(cè)應用坦涂層或翻修杯，利于關節(jié)置換的遠期療效。本組使用生物固定型假體18例、骨水泥固定假體3例，術(shù)中均得到良好的假體穩(wěn)定，最長隨訪10年，均無松動，骨長入及髖關節(jié)功能均良好。

總之，髖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎是髖臼骨折后期的常見并發(fā)癥，嚴重影響病人的生活質(zhì)量，THA 可重建一個接近正常、無痛的髖關節(jié)。然而由于瘢痕組織、異位骨化、內(nèi)固定物的阻擋，尤其骨缺損加大了手術(shù)的難度。因此，手術(shù)入路的選擇、內(nèi)固定物的處理、髖臼缺損的重建等是術(shù)者必須充分考慮的問題［20］。嚴格掌握手術(shù)適應證、術(shù)前的充分計劃和術(shù)中的精細操作是手術(shù)成功與否的關鍵。