丁云鵬 賈海港 章亞東

切口縫合是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthro?plasty，TKA）過程中的重要步驟之一，直接影響手術(shù)療效和病人對手術(shù)的滿意度。近年來隨著加速康復(fù)理念在TKA中的應(yīng)用，如何更快速高效地縫合切口成為研究的熱點(diǎn)。有研究表明，手術(shù)時(shí)間每延長15 min，切口并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加9%［1］。以往的傳統(tǒng)縫合方式采用可吸收縫線關(guān)閉切口，操作步驟多，打結(jié)繁瑣，縫合時(shí)間較長。隨著材料工藝和技術(shù)的發(fā)展，可吸收倒刺縫線因其具有縫合時(shí)間短、促進(jìn)傷口愈合等優(yōu)點(diǎn)［2］，逐漸在關(guān)節(jié)領(lǐng)域得到應(yīng)用，但其應(yīng)用于TKA的安全性和有效性尚存在爭議［3］。

本研究回顧性分析了80 例采用可吸收倒刺縫線或常規(guī)可吸收縫線縫合傷口的TKA病例，通過比較其手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和關(guān)節(jié)功能等，探討兩種縫線應(yīng)用于TKA的臨床效果。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次單側(cè)TKA 手術(shù)；②由同一具有豐富關(guān)節(jié)置換手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)熟練的主刀醫(yī)生完成手術(shù)，應(yīng)用倒刺縫線及可吸收線縫合例數(shù)均在100例以上，不存在縫合技術(shù)學(xué)習(xí)曲線問題；③使用同種型號假體。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前近期手術(shù)部位有創(chuàng)傷治療史者；②術(shù)區(qū)皮膚條件較差，局部感染或皮膚病變者；③關(guān)節(jié)翻修手術(shù)病人；④病例資料不全者。

二、一般資料

納入2017 年1 月至2018 年12 月我科收治的80 例行單側(cè)初次TKA病例為研究對象。2017年1～12 月使用可吸收縫線間斷縫合關(guān)節(jié)囊的40 例病人納入對照組；2018年1～12月采用可吸收倒刺縫線連續(xù)縫合關(guān)節(jié)囊的40例病人納入觀察組。

觀察組，男21例，女19例；左膝25例，右膝15例；年齡為（67.12±2.15）歲（60～78 歲）；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（25.35±2.40）kg/m2；其中診斷為骨關(guān)節(jié)炎（OA）者35 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）5 例；合并糖尿病9 例，合并高血壓病13 例，合并冠心病7例；內(nèi)翻膝36例，外翻膝4例。對照組，男18例，女22例；左膝19例，右膝21例；年齡為（65.35±1.64）歲（57～79歲）；BMI為（24.78±2.51）kg/m2；其中OA病人34例，RA病人6例；合并糖尿病5例，合并高血壓病16例，合并冠心病5例；內(nèi)翻膝37例，外翻膝3例。兩組病人性別、年齡、側(cè)別、BMI、疾病診斷、合并疾病、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻等情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

所有病人術(shù)前均行常規(guī)術(shù)前檢查，排除常規(guī)手術(shù)禁忌，合并糖尿病、高血壓、冠心病及RA 的病人病情控制穩(wěn)定，使用激素者至少于手術(shù)前4周停用，符合關(guān)節(jié)置換要求。

三、手術(shù)方法

兩組病人均采用Journey ⅡPS 型假體（Smith&Nephew公司，美國）行TKA?？晌盏勾炭p線產(chǎn)品為RA?1067Q 型Quill 可吸收性外科縫線（美國專用外科器械公司，美國）；可吸收縫線產(chǎn)品為VCP740D 型VICRYL Plus 可吸收性縫線（愛惜康股份有限公司，中國）。

手術(shù)均為膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，依據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)完成假體安置后，放松止血帶，充分止血，徹底沖洗假體、關(guān)節(jié)腔和周圍軟組織，應(yīng)用“雞尾酒”對關(guān)節(jié)周圍軟組織進(jìn)行注射鎮(zhèn)痛，膝關(guān)節(jié)下放置無菌支架，使膝關(guān)節(jié)保持約45°屈曲位，準(zhǔn)備關(guān)閉切口。

表1 兩組病人的一般資料比較

觀察組采用雙人縫合，使用0 號雙向倒刺縫線從關(guān)節(jié)囊中部進(jìn)針，分別向兩側(cè)單純連續(xù)縫合，在縫合過程中反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查縫線有無斷裂其及對軟組織的切割情況，縫合至兩端后折返回縫皮下部分組織至縫線用盡。換用3號線以同樣方式連續(xù)縫合皮下脂肪層。對照組應(yīng)用0號可吸收縫線從關(guān)節(jié)囊中間進(jìn)針，雙人分別向兩端間斷“8”字縫合，關(guān)節(jié)囊關(guān)閉后再分別使用3號可吸收線間斷縫合筋膜層和皮下組織層，縫合完畢后，對合皮膚，并使用一次性皮膚釘合器吻合皮膚，每釘間隔1 cm。

兩組在縫合完關(guān)節(jié)囊層時(shí)均向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入2 g 氨甲環(huán)酸注射液，反復(fù)進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，檢查有無液體滲漏，滲漏處縫線加強(qiáng)縫合至無明顯滲液。病人術(shù)后給予無菌輔料包扎，均不放置切口引流管。兩組病人手術(shù)操作均由同一組醫(yī)生完成，并由同一組醫(yī)生記錄所有術(shù)后觀察指標(biāo)，為排除相關(guān)計(jì)量誤差，由兩名固定人員分別對數(shù)值進(jìn)行測量，數(shù)值得到兩名測量人員一致認(rèn)可。

四、術(shù)后處理

術(shù)后12 h后每日給予低分子肝素鈉40 mg皮下注射至術(shù)后出院，出院后改為每日口服利伐沙班片10 mg至術(shù)后2周。術(shù)后24 h給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后即刻進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)。術(shù)后前3 d靜脈輸入帕瑞昔布鈉40 mg，每日2次鎮(zhèn)痛，3 d以后口服塞來昔布膠囊200 mg，每日2 次，對乙酰氨基酚片0.5 g，每日3 次鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后定期切口換藥，記錄切口并發(fā)癥情況并作相應(yīng)處理。術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白低于80 g/L、白蛋白低于20 g/L者適當(dāng)輸血或補(bǔ)充白蛋白。術(shù)后所有病人均由同一組康復(fù)師進(jìn)行統(tǒng)一的康復(fù)鍛煉，出院后依據(jù)統(tǒng)一康復(fù)計(jì)劃，繼續(xù)康復(fù)練習(xí)，出院后定期復(fù)查。

五、觀察指標(biāo)

記錄兩組病人性別、年齡、側(cè)別、BMI、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、疾病診斷、合并疾病等一般資料。記錄切口縫合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拆線時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率等手術(shù)指標(biāo)。切口縫合時(shí)間即從深筋膜縫合第1針開始到皮膚縫合最后1針結(jié)束的時(shí)間；手術(shù)時(shí)間即從切開皮膚時(shí)開始到皮膚縫合最后1針結(jié)束的時(shí)間；并發(fā)癥包括切口感染、切口皮緣發(fā)黑壞死、不愈合、裂開等嚴(yán)重并發(fā)癥及水皰、脂肪液化、皮緣不齊等不影響切口愈合的輕微并發(fā)癥。

采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分系統(tǒng)［4］評估病人術(shù)后3周屈伸功能鍛煉時(shí)的切口疼痛程度；術(shù)后3 周采用軟尺測量伸直位髕骨上方3 cm大腿周徑，以評估術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹程度，并測量同時(shí)期膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。術(shù)后12個(gè)月應(yīng)用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)［5］評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)行組間比較；對于非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，采用Kruskal?Wallis 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用Fisher 確切概率法或卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、手術(shù)相關(guān)情況

觀察組的手術(shù)時(shí)間為（65.05±9.15）min，明顯少于對照組（94.45±5.28）min；切口縫合時(shí)間為（8.02±2.15）min，明顯少于對照組的（20.45±2.65）min；組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。但兩組病人的拆線時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。詳見表2。

有助于維護(hù)南海地區(qū)和平穩(wěn)定。此次海上聯(lián)演的主要內(nèi)容之一，是熟悉“海上意外相遇規(guī)則”的使用。“海上意外相遇規(guī)則”于2014年4月在中國青島舉行的西太平洋海軍論壇上通過，旨在減少誤解誤判，防止發(fā)生海上意外事件。2016年9月舉行的第十九次中國-東盟領(lǐng)導(dǎo)人會(huì)議，審議通過了《中國與東盟國家關(guān)于在南海適用〈海上意外相遇規(guī)則〉的聯(lián)合聲明》，為中國和東盟國家海軍的船舶和航空器在南海意外相遇時(shí)的應(yīng)急處置和操作規(guī)范提供了明確指引。通過此次演練，未來中國與東盟海軍艦船在南海相遇時(shí)，可以利用該規(guī)則及時(shí)溝通，防止出現(xiàn)誤判和意外事件，這有助于維護(hù)南海地區(qū)和平與穩(wěn)定。

二、術(shù)后切口疼痛及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)

兩組病人的VAS 評分、大腿周徑、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表3）。

三、并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組共發(fā)生切口并發(fā)癥7例，其中6例為輕微并發(fā)癥（切口滲液5例、皮膚水泡1例），嚴(yán)重并發(fā)癥1 例（關(guān)節(jié)囊層裂開至髕骨脫位1 例）。對照組共發(fā)生切口并發(fā)癥3例，其中輕微并發(fā)癥3例（切口滲液2例、切口邊緣出現(xiàn)水皰1例），無嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率、輕微并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.5%、15.0%、2.5%，對照組分別為7.5%、7.5%、0，兩組間的總并發(fā)癥、輕微并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.187，P=0.014；χ2=0.163，P=0.012）。

表2 兩組病人拆線時(shí)間、住院時(shí)間、切口縫合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較

表3 兩組病人VAS評分、大腿周徑、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Lysholm評分比較（±s）

表3 兩組病人VAS評分、大腿周徑、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Lysholm評分比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40--VAS評分（分）2.5±1.3 2.6±1.1 1.193 0.528大腿周徑（cm）40.5±8.2 43.8±4.9 2.467 0.376關(guān)節(jié)活動(dòng)度105.1°±5.2°104.3°±7.5°0.953 0.410 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分（分）84.3±13.4 85.2±12.3 0.712 0.257

討論

切口管理是TKA 圍手術(shù)期加速康復(fù)理念中的重要內(nèi)容之一，高效而安全的切口縫合不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間，而且能夠降低術(shù)后切口感染率，促進(jìn)早期功能康復(fù)。TKA 手術(shù)切口較長，且局部肌肉組織相對薄弱，術(shù)后需要進(jìn)行早期屈伸功能鍛煉，因此TKA 切口縫合對縫合材料和縫合方式要求更高。目前，臨床中較常采用的可吸收縫線間斷縫合技術(shù)具有良好的可靠性，但相對費(fèi)時(shí)，產(chǎn)生線結(jié)較多，增加異物反應(yīng)及感染風(fēng)險(xiǎn)。近年來，可吸收倒刺縫線的廣泛應(yīng)用，為TKA手術(shù)切口縫合提供了更多的選擇。

倒刺縫線是一種新型縫合材料，其自身特有的螺旋形連續(xù)分布的雙向倒刺結(jié)構(gòu)在縫合切口時(shí)能夠錨定組織，并維持組織張力，從而實(shí)現(xiàn)免打結(jié)連續(xù)縫合切口，可縮短縫合時(shí)間、提高手術(shù)效率，這也意味著病人術(shù)中使用止血帶時(shí)間、麻醉時(shí)間、監(jiān)護(hù)時(shí)間的減少，有利于降低整體醫(yī)療成本［6］。研究發(fā)現(xiàn)，可吸收倒刺縫線可縮短約30%的縫合時(shí)間［7］，平均縮短TKA 手術(shù)時(shí)間9.72 min，可節(jié)省550 美元的治療費(fèi)用［8］。本研究顯示由于倒刺縫線本身特有的縫合特點(diǎn)，其切口縫合時(shí)間顯著低于標(biāo)準(zhǔn)可吸收縫線縫合，手術(shù)時(shí)間也明顯減少，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

國外臨床研究顯示，在TKA 手術(shù)中，連續(xù)倒刺縫線和標(biāo)準(zhǔn)可吸收縫線間斷縫合的切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等基本一致［8］。但也有研究顯示，在TKA 術(shù)中，雙向倒刺縫線的切口并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于其他縫線［9］。本研究中觀察組切口并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%，顯著高于對照組的7.5%；觀察組中輕微并發(fā)癥6 例，發(fā)生率為15.0%，也明顯高于對照組的7.5%；兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。觀察組的切口滲液明顯多于對照組，為主要并發(fā)癥。由于膝關(guān)節(jié)在早期康復(fù)鍛煉中需進(jìn)行屈伸活動(dòng)，這使得倒刺縫線在筋膜內(nèi)滑動(dòng)時(shí)，其類似鋸齒狀倒刺結(jié)構(gòu)可能對筋膜組織造成切割，從而導(dǎo)致局部切口裂開或閉合不嚴(yán)。Helling 等［10］認(rèn)為縫線倒刺外翻或滑動(dòng)是導(dǎo)致筋膜縫合失敗的重要原因，并認(rèn)為倒刺縫線的失敗率可能比文獻(xiàn)報(bào)道的更高。此外，倒刺縫線在倒鉤根部存在明顯的應(yīng)力薄弱點(diǎn)，在TKA 術(shù)后早期屈伸功能鍛煉中，切口的長度和張力不斷變換，可能導(dǎo)致縫線破壞或斷裂。Clemente等［11］的研究表明，12.5%的倒刺縫線可在縫合切口時(shí)發(fā)生斷裂。王亞飛等［12］通過Meta 分析結(jié)果顯示倒刺縫線與可吸收縫線的切口裂開發(fā)生率相似，而倒刺縫線組的縫線斷裂發(fā)生率明顯更高。Gililland 等［13］亦認(rèn)為在關(guān)節(jié)囊及淺層組織縫合時(shí)，倒刺縫線斷裂的發(fā)生率高于傳統(tǒng)縫線。

在嚴(yán)重并發(fā)癥方面，觀察組1 例出現(xiàn)遲發(fā)性關(guān)節(jié)囊層裂開至髕骨脫位，對照組未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。Wright等［14］報(bào)道在161例初次TKA中，3例發(fā)生術(shù)后伸膝機(jī)制修復(fù)失敗，分析3個(gè)病例特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，這些病人中2例伴有2型糖尿病、肥胖病史，1例為RA病人。他認(rèn)為相比于普通縫線，雙向倒刺縫線會(huì)導(dǎo)致伸膝裝置愈合困難，對于肥胖、糖尿病及RA 病人，其筋膜組織脆性增加，局部血供變差，帶刺縫線連續(xù)縫合可導(dǎo)致血管成角，使血管閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致組織缺血，出現(xiàn)切口裂開、壞死和感染等的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，作者建議在TKA 中，對病態(tài)肥胖、糖尿病和RA 病人使用倒刺縫線縫合切口時(shí)要謹(jǐn)慎。值得注意的是，對于此類病人，由于采用倒刺縫合無需打結(jié)，術(shù)后倒刺縫線斷裂可能造成關(guān)節(jié)囊裂開的災(zāi)難性后果。在我們的觀察組中出現(xiàn)1例在術(shù)后8個(gè)月時(shí)發(fā)生關(guān)節(jié)囊層裂開至髕骨脫位病人，分析其原因，此病人為RA病人，在術(shù)后早期活動(dòng)中，由于切口近端伸膝肌群較強(qiáng)大，在活動(dòng)中有可能出現(xiàn)倒刺縫線在此處斷裂，但早期由于倒刺對組織的錨固作用，縫線不會(huì)立刻松解，而隨著活動(dòng)量持續(xù)增加，局部的脆性組織由于缺血，縫線間隙不斷加大而逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊層裂開，最終出現(xiàn)髕骨脫位。這也提示我們，對于切口近端肌肉豐富處應(yīng)加強(qiáng)縫合，以對抗肌肉組織對倒鉤根部應(yīng)力薄弱點(diǎn)的持續(xù)張力損害。

本研究存在幾方面的不足：①納入研究的樣本量較少，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量；②未對合并的疾病進(jìn)行分組研究，而合并疾病的不同對關(guān)節(jié)組織愈合有一定影響，可能會(huì)對療效結(jié)果產(chǎn)生潛在影響；③本研究為單中心回顧性研究，為了得到更確切的評估，還需要進(jìn)行大樣本、多中心前瞻性隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，新型倒刺縫線可以滿足TKA圍手術(shù)期對加速康復(fù)理念的要求，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率，對病人有益，但相對切口并發(fā)癥發(fā)生率增高；對于有適應(yīng)證的病人仍可繼續(xù)觀察使用，但需根據(jù)傷口適應(yīng)證合理運(yùn)用，熟練掌握其縫合技術(shù)，以取得最好療效。