張威 秦萬元 朱勇 羅偉 歐云生

骨質(zhì)疏松性骨折（腕部、髖部及脊柱骨折）在我國的發(fā)病率較高［1］，其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）主要影響老年病人，特別是絕經(jīng)后女性。隨著絕經(jīng)后發(fā)生OVCF 的病例日益增多，相關(guān)診療指南及治療方案也在不斷完善及更新［2?3］。既往研究顯示骨密度與OVCF關(guān)系密切，抗骨質(zhì)疏松治療對于OVCF有良好的預(yù)防作用［4］。

骨骼與肌肉作為統(tǒng)一的骨骼肌肉系統(tǒng)發(fā)揮作用，脊柱椎旁肌肉組織通過生物力學(xué)刺激影響椎體的質(zhì)量，進(jìn)而影響脊柱整體。

近期研究顯示：①椎旁肌肉組織的體積與椎體骨密度呈正相關(guān)；②椎旁肌肉組織的脂肪浸潤程度與椎體骨密度呈負(fù)相關(guān)；③椎旁肌肉組織的退變影響脊柱的矢狀面和冠狀面平衡［5?7］。既往研究報道通過分析椎旁肌肉的體積、脂肪浸潤的程度來界定其與腰椎退行性疾病（腰背痛、椎間盤退變、椎管狹窄）的關(guān)系［8?10］。

肌肉組織的分析方法包括超聲、雙能X線、CT、MRI等，其中MRI是首選的方式之一。然而，MRI應(yīng)用于腰椎系統(tǒng)的方法學(xué)中目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來界定肌肉與OVCF 之間的關(guān)系［11］，亦缺乏對不同椎體水平的界定和不同肌肉團(tuán)塊面積的界定，同時不同肌肉的面積、體積之間沒有統(tǒng)一的校正參考，造成不同的研究之間難以比較，影響研究的質(zhì)量。

我們推測發(fā)生OVCF的絕經(jīng)后女性椎旁肌肉的凈含量下降，脂肪浸潤程度增加，故設(shè)計了此項研究。本研究通過收集我院影像歸檔與通信系統(tǒng)的腰椎MRI，分析不同椎間盤水平腰椎椎旁肌肉的質(zhì)和量，采用相應(yīng)的椎間盤面積進(jìn)行校正，探討椎旁肌肉的質(zhì)量與絕經(jīng)后女性發(fā)生OVCF的關(guān)系。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為60～75歲的絕經(jīng)后女性；②初次發(fā)生單節(jié)段OVCF；③病人出現(xiàn)骨折事件距離完成腰椎MRI 的時間間隔小于2 周。OVCF 的確診標(biāo)準(zhǔn)：典型的病因?qū)W（低能量損傷）與臨床表現(xiàn)（病椎部位疼痛伴不同程度的脊柱活動受限，以改變姿勢為重），腰椎MRI 在T2 加權(quán)及脂肪抑制序列均顯示高信號改變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往經(jīng)歷腰椎、骨盆、髖關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)的病人；②多節(jié)段OVCF；③腫瘤或感染者；④低能量暴力引起的病理性骨折；⑤經(jīng)腰椎X 線檢查確定腰椎骶化或骶椎腰化；⑥退變性腰椎側(cè)凸。

二、一般資料

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，收集我院2014 年8 月至2018年10月收治的OVCF病人94例，按1∶1年齡配對選擇同時期的腰椎退變病人，包括盤源性腰痛、腰椎間盤突出及腰椎管狹窄病人；最終觀察組和對照組各納入48例，MRI檢查距離發(fā)病的平均時間間隔為7.5 d（1～14 d）。兩組病人的年齡、身高及身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05），但兩組的骨密度T 值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

本研究病人納入流程圖詳見圖1。

三、MRI成像技術(shù)

所有MRI 掃描由德國西門子公司MAGNETOM Avanto和美國GE公司SIGNA這兩臺固定的1.5?T磁共振掃描儀完成。

所有病人均接受仰臥位“L”型脊柱常規(guī)MRI 檢查。矢狀位或冠狀位T2 加權(quán)脂肪飽和MRI 圖像用于評估急性椎體壓縮骨折。采用矢狀位T2 加權(quán)快速自旋回波脈沖序列作為定位器，采用4層4 mm厚的切片，在L1/2至L5/S1平行椎間盤水平采集軸向T2加權(quán)快速自旋回波脈沖序列（重復(fù)時間為2 000～6 000 ms；回波時間為80～130 ms；層厚為4 mm；間隙為0～0.5 mm）。用矢狀位圖像上的定位線分別識別L3/4、L4/5和L5/S1椎間盤間隙的兩個中軸面。所有檢查都包括一個腰椎定位序列和四個腰椎序列，即矢狀位T1、矢狀位T2、軸位T2、冠狀位T2 和短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列。

圖1 病例納入流程圖

表1 兩組病人的一般資料比較（±s）

表1 兩組病人的一般資料比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)48 48--年齡（歲）62.46±6.73 63.58±7.16-1.035 0.371 BMI（kg/m2）21.45±2.47 22.02±3.13-2.452 0.060身高（cm）155.37±35.62 151.58±28.75-3.650 0.246骨密度T值-3.97±0.56-1.85±0.21-4.245＜0.001

四、MRI圖像分析

在MRI 上平行L3/4、L4/5椎間盤水平測量各椎旁肌（豎脊肌、多裂肌、腰大?。┖妥甸g盤的橫截面積（cross?section area，CSA），使用Image J pro 軟件分析各椎旁肌的肌肉凈含量和肌內(nèi)脂肪含量，并計算肌肉凈含量與總肌肉量的面積比，即肌肉比率。總肌肉量被定義為在封閉筋膜內(nèi)的每塊肌肉的總CSA。

對于每幅圖像，使用鼠標(biāo)標(biāo)記感興趣區(qū)域（re?gion of interest，ROI），勾勒出雙側(cè)豎脊肌、多裂肌和腰大肌的輪廓（圖2），特別注意不要漏掉椎體后外側(cè)靜脈叢、肌間脂肪、接近棘突或椎板的脂肪或結(jié)締組織。利用灰度值的不同，使用選色工具在HIS 模式下選取精確的ROI 并求出所選區(qū)域的面積（圖3）。計算脂肪退變比率（fatty degeneration rate）和腰肌性（lumbar muscularity，即肌肉CSA 與椎間盤CSA之比×100%）。

2名脊柱外科醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)后，獨立評估、測量圖片，每幅圖片獨立測量每個參數(shù)2 次。最初的十個病人的測量數(shù)據(jù)用來和后續(xù)測量結(jié)果比較，以評估本研究測量方式的可重復(fù)性。

圖2 標(biāo)記感興趣的區(qū)域（ROI）

圖3 不同顏色展示 綠色：椎間盤，藍(lán)色：腰大肌，黃色：豎脊肌，紫色：多裂肌

五、骨密度

使用Lunar Prodigy骨密度儀（GE公司，美國）測量腰椎和雙側(cè)股骨頸的骨密度。使用標(biāo)準(zhǔn)公式計算T值，T值=（骨密度值-參考值）/一個標(biāo)準(zhǔn)差的寬度，參考值為年輕正常人群中的骨密度峰值。根據(jù)世界衛(wèi)生組織骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)：T 值≤-2.5 SD 為骨質(zhì)疏松癥，-2.5 SD＜T 值＜-1 SD 為骨量減少，T值≥-1 SD 為正常骨密度。本研究選擇病例T 值最低的診斷。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件（SPSS公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。豎脊肌、多裂肌、腰大肌、椎間盤的CSA、肌肉凈含量和肌內(nèi)脂肪含量的測量值采用Kolmogorov?Smirnov 檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨立樣本t 檢驗進(jìn)行組間統(tǒng)計學(xué)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、總肌肉量的比較

在不同椎間盤層面（L3/4、L4/5），觀察組的豎脊肌CSA、多裂肌CSA和腰大肌CSA均較對照組明顯減少，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)差異（P均＜0.05，表2）。

表2 不同椎間盤層面各肌群的CSA比較（±s，mm2）

表2 不同椎間盤層面各肌群的CSA比較（±s，mm2）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)48 48 L3/4水平L4/5水平--豎脊肌541.2±134.4 681.2±174.5-3.499 0.001多裂肌311.3±102.4 371.5±117.6-3.146 0.003腰大肌613.5±214.3 651.5±117.8-4.732＜0.001椎間盤1 754.4±325.2 1 784.5±431.5-2.047 0.070豎脊肌632.5±128.4 701.5±174.5-3.267 0.002多裂肌341.3±85.3 401.2±131.4-3.321 0.002腰大肌643.5±214.3 711.5±117.8-2.625 0.032椎間盤1 972.4±372.2 1 933.6±414.5-1.679 0.080

二、肌肉凈含量與肌內(nèi)脂肪含量的比較

無論L3/4水平還是L4/5水平，與對照組比較，觀察組椎旁肌的肌肉凈含量均有所減少；兩組間豎脊肌和多裂肌的肌肉凈含量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05），但腰大肌肌肉凈含量的組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3、4。

無論L3/4水平還是L4/5水平，觀察組和對照組中，多裂肌的肌肉比率均為三種椎旁肌中最低。典型病例詳見圖4。

三、腰肌性和脂肪退變比率

無論L3/4椎間隙還是L4/5椎間隙，觀察組的腰肌性均明顯小于對照組，觀察組的脂肪退變比率明顯高于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05）。L4/5椎間盤層面的腰肌性較L3/4椎間盤層面好（表5）。

表3 觀察組與對照組L3/4水平肌肉凈含量、肌內(nèi)脂肪含量及肌肉比率的比較（±s）

表3 觀察組與對照組L3/4水平肌肉凈含量、肌內(nèi)脂肪含量及肌肉比率的比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)48 48肌肉比率（%）--肌肉凈含量面積（mm2）豎脊肌454.5±102.2 601.2±152.5-3.573 0.001多裂肌228.3±74.4 295.3±94.4-3.146 0.003腰大肌509.2±164.2 545.5±112.5-1.547 0.125肌內(nèi)脂肪含量面積（mm2）豎脊肌72.4±37.5 86.6±27.3-4.376＜0.001多裂肌84.2±27.2 82.5±25.3-3.992＜0.001腰大肌105.3±25.3 101.5±21.3-1.142 0.281豎脊肌81.1±5.3 87.6±6.1 4.159＜0.001多裂肌72.1±9.6 78.1±4.7 3.464 0.001腰大肌83.3±4.6 84.1±6.0 0.481 0.724

表4 觀察組與對照組L4/5水平肌肉凈含量、肌內(nèi)脂肪含量及肌肉比率的比較（±s）

表4 觀察組與對照組L4/5水平肌肉凈含量、肌內(nèi)脂肪含量及肌肉比率的比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)48 48肌肉比率（%）--肌肉凈含量面積（mm2）豎脊肌512.5±128.4 611.5±174.5-3.309 0.002多裂肌248.3±62.3 401.2±131.4-3.671 0.001腰大肌535.6±176.3 591.3±164.2-1.241 0.245肌內(nèi)脂肪含量面積（mm2）豎脊肌115.4±27.4 98.3±25.4-4.257＜0.001多裂肌95.3±21.6 84.3±28.4-3.580 0.001腰大肌112.7±25.4 124.3±29.5-0.726 0.450豎脊肌82.5±7.7 86.9±4.6 4.052＜0.001多裂肌71.6±6.3 79.0±6.4 4.431＜0.001腰大肌82.0±6.8 83.0±3.0 0.553 0.651

圖4 兩組病人在不同椎間盤層面的脂肪浸潤情況 a：對照組病人L3/4的椎旁肌脂肪浸潤情況；b：對照組病人L4/5的椎旁肌脂肪浸潤情況；c：觀察組病人L3/4的椎旁肌脂肪浸潤情況；d：觀察組病人L4/5的椎旁肌脂肪浸潤情況

四、一致性檢驗

一致性檢驗分析結(jié)果顯示，測量結(jié)果具有良好的觀察者一致性和內(nèi)部一致性。肌肉凈含量面積測量的一致性檢驗結(jié)果：觀察組ICC=0.999，對照組ICC=0.997；Cronbach's α=0.995。肌內(nèi)脂肪浸潤面積測量的一致性檢驗結(jié)果：觀察組ICC=0.995，對照組ICC=0.982；Cronbach's α=0.981。肌肉凈含量面積測量比肌內(nèi)脂肪浸潤測量具有更高的內(nèi)部一致性，且重復(fù)性更好。

討論

椎旁肌在維持脊柱完整性及人體平衡、穩(wěn)定脊柱、日常生活功能（如步行）等方面發(fā)揮重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)：①OVCF病人的多裂肌、豎脊肌的肌肉凈含量面積減小，肌肉的脂肪化程度較高，而對腰大肌的影響較?。虎谂c豎脊肌相比，多裂肌在質(zhì)和量上的退變程度更大；③低位椎間盤水平（L4/5）的退變程度較高位椎間盤水平（L3/4）嚴(yán)重。

既往研究通過分析椎旁肌肉的體積、脂肪浸潤的程度來界定其與腰椎退行性疾病（腰背痛、椎間盤退變、椎管狹窄）［8?10］以及腰椎壓縮性骨折的關(guān)系［5?6］。MRI是分析肌肉組織的首選方式之一，具有以下優(yōu)點：①利用人體內(nèi)原子核在磁場內(nèi)外加射頻磁場發(fā)生共振而產(chǎn)生影像，不會造成放射危害；②通過不同的序列顯示不同的組織成分，可對肌肉的質(zhì)和量進(jìn)行準(zhǔn)確分析。然而，MRI 應(yīng)用于腰椎系統(tǒng)的方法學(xué)目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［11］。

腰椎椎旁肌肉退變是下腰痛和絕經(jīng)后OVCF的一個公認(rèn)的獨立預(yù)測因素。既往研究發(fā)現(xiàn)，OVCF與背部伸肌力量降低、脊柱活動性能下降及整體平衡特征改變相關(guān)［12］。肌肉力量下降會減少椎旁肌對脊柱的作用力，加重脊柱矢狀面后凸。同時，椎體骨折的發(fā)生與脊柱節(jié)段負(fù)荷增加有關(guān)，根據(jù)腰背部生物力學(xué)模型，脊柱節(jié)段負(fù)荷取決于椎旁肌的力矩臂長度和肌肉本身力量［13］，老年女性肌肉力量下降，脊柱矢狀面后凸導(dǎo)致脊柱中心到椎旁肌距離增大，力矩臂長度增加，椎旁肌的作用力進(jìn)一步減少，作用于脊柱節(jié)段的重力負(fù)荷大大增加；另一方面，脊柱后凸會限制人體的活動能力，進(jìn)一步增加了病人跌倒發(fā)生骨折的風(fēng)險［6，14?16］。

既往研究中對椎旁肌退變的評估是通過肌肉的容積及脂肪浸潤的程度來實現(xiàn)的［15］。在肌肉的容積方面，各種研究的界定方式?jīng)]有明顯的差異，但在肌肉脂肪浸潤的界定上，不同的研究所采用的方式存在差異。肌間脂肪是測量腰椎旁肌群中肌內(nèi)脂肪體積的一個重要的混雜因素［16］。Huang 等［5］在界定多裂肌面積時，把椎體后外側(cè)靜脈叢、肌間脂肪以及接近棘突或椎板的脂肪或結(jié)締組織排除在外。根據(jù)Willard［17］的棘間-棘上-胸腰椎韌帶-椎旁肌復(fù)合體的概念，我們認(rèn)為應(yīng)該把這部分納入測量范圍內(nèi)。Willard 等［18］也曾為此發(fā)表過申明，建議“脊柱旁肌肉被包含在一個密封的骨纖維室中，與中線上的棘突和前外側(cè)的橫突相連”。我們的研究發(fā)現(xiàn)多裂肌在不同層面的退變程度不同，而在Huang 等［5］的研究中這一結(jié)果的差異性并不明顯。我們在此基礎(chǔ)上更進(jìn)一步，利用椎間盤的面積來標(biāo)準(zhǔn)化不同病人的椎旁肌肉，即腰肌性的概念，可將該研究的結(jié)果進(jìn)一步推廣，為不同病人提供個性化的數(shù)據(jù)分析。

此前只有2 項研究對肌肉面積和OVCF 的相關(guān)性作了定量分析。Kim 等［6］的研究結(jié)果證實椎旁肌（多裂肌、豎脊肌和腰大?。┑募∪饷娣e以及脂肪浸潤的發(fā)生在OVCF 病人中都明顯降低，而在我們的研究中證實腰大肌與OVCF 的關(guān)聯(lián)性不大，這可能是由于我們選擇的對照不同引起的。Kim 等［6］選擇的對照組為30例未發(fā)生骨折的病人，且未提供該組病人的細(xì)節(jié)信息，而我們選擇的對照組為發(fā)生退變的絕經(jīng)后病人，這可能是產(chǎn)生結(jié)果差異的原因。進(jìn)一步的研究證實，腰椎肌肉的退變對脊柱的矢狀面平衡有影響。Jun 等［7］納入了50 例病人，研究其脊柱全長片和腰椎MRI 的參數(shù)，測量L3水平的腰肌性和脂肪浸潤比例，發(fā)現(xiàn)椎旁肌肉的退變是發(fā)生腰椎矢狀面失衡的眾多因素之一。Nam 等［19］在2014 年證實了不同性別病人的腰椎肌肉退變對影像學(xué)結(jié)果的影響（矢狀面和冠狀面平衡）。同時，本研究發(fā)現(xiàn)OVCF病人椎旁肌的質(zhì)量變化以多裂肌退變最為顯著，但目前暫無對此現(xiàn)象的相關(guān)假說及理論依據(jù)，需要進(jìn)一步研究其潛在的病理生理機(jī)制。本研究結(jié)果提示，OVCF的發(fā)生與椎旁肌肉質(zhì)量存在相關(guān)性，在當(dāng)前著重于改善病人骨質(zhì)量的基礎(chǔ)上，我們或許可以通過增強(qiáng)病人的肌肉力量，進(jìn)一步降低絕經(jīng)女性O(shè)VCF的發(fā)生率。

表5 不同椎間盤層面的腰肌性及脂肪退變比率的比較（±s，%）

表5 不同椎間盤層面的腰肌性及脂肪退變比率的比較（±s，%）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)48 48 L3/4椎間隙L4/5椎間隙--腰肌性241.6±85.4 275.6±92.7-4.620＜0.001脂肪退變比率13.6±5.4 9.7±2.5 3.235 0.002腰肌性269.8±78.3 314.8±85.3-3.358 0.002脂肪退變比率15.9±6.5 9.4±2.6 2.537 0.001

該研究有以下局限性：①該研究雖已證實絕經(jīng)后女性O(shè)VCF病人肌肉的質(zhì)量下降（肌肉面積減少、肌肉脂肪浸潤面積增加），但肌肉的質(zhì)量、影響肌肉質(zhì)量的因素以及與OVCF的發(fā)生三者之間的關(guān)系還需要進(jìn)一步的研究來證實；②腰椎脂肪浸潤及腰肌性下降與病人腰椎功能、疼痛評分及生活質(zhì)量的關(guān)系有待進(jìn)一步闡明。

盡管存在以上不足，該研究證實腰椎椎旁肌肉質(zhì)和量的退變是絕經(jīng)后女性發(fā)生OVCF的一個相關(guān)因素，椎旁肌的質(zhì)量變化以多裂肌的退變最為顯著，需要后期的研究進(jìn)一步證實肌肉的質(zhì)量與OVCF的因果關(guān)系以及改善肌肉質(zhì)量對OVCF 發(fā)生率的影響。