周 艷

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，江蘇212000

隨著重癥醫(yī)學(xué)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，呼吸機廣泛應(yīng)用于急癥搶救、危重癥病人治療以及手術(shù)后的呼吸支持[1]。使用呼吸機可在病人不能正常自主呼吸的情況下維持病人的生命，可為病人選擇合適的治療方案，為病人爭取最大限度的治療時間。當(dāng)病人的病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)或經(jīng)過評估符合脫機條件時應(yīng)及時采取脫機措施，長時間使用呼吸機容易造成呼吸機相關(guān)肺部感染、肺炎、心功能不全及營養(yǎng)不良等不良反應(yīng)[2-4]。其中呼吸機依賴是長期接受機械通氣病人在生理機能和心理上對呼吸機產(chǎn)生依賴的不良反應(yīng)，對病人的康復(fù)產(chǎn)生阻礙。進行機械通氣的病人，長時間借助設(shè)備被動呼吸，病人一般具有不同程度的呼吸肌肌力下降，肌肉萎縮[5]。因此，及早恢復(fù)呼吸肌功能是呼吸機依賴病人成功脫機的根本。有研究顯示，及早進行康復(fù)鍛煉和肢體功能性訓(xùn)練有助于恢復(fù)呼吸功能障礙病人呼吸肌的功能[6-7]?？棺枇τ?xùn)練又稱阻力訓(xùn)練，通過對抗阻力來達(dá)到運動目的，對于有呼吸障礙的病人，針對呼吸相關(guān)肌肉進行呼吸抗阻訓(xùn)練以增強呼吸肌的功能性，提高呼吸效率。本研究將抗阻力訓(xùn)練應(yīng)用到呼吸機依賴病人的脫機嘗試中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院接受機械通氣的病人168例參與本研究，其中男87例，女81例，年齡19～76(47.0±5.2)歲。接受機械通氣時間為5～35(7.23±2.60)d。呼吸機依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①機械通氣時間≥72 h；②脫機后自主呼吸頻率>25/min，心率>120 /min，通氣量>10 L/min，吸入氧濃度(FiO2)<40%，動脈血氧分壓(PaO2)<7.98 kPa，動脈血pH<7.25；③在脫機1 h內(nèi)，人工氣道內(nèi)FiO2<40%，病人出現(xiàn)缺氧和呼吸疲乏，拒絕拔管，有強烈上機通氣愿望；④停機拔管后72 h內(nèi)，因病情惡化再次插管行機械通氣；⑤伴有胸悶、躁動、大汗。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)或并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心理障礙病人，存活期不超過1個月者。將病人隨機分為觀察組和對照組，兩組病人年齡，機械通氣時間、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。病人和家屬均簽署相關(guān)知情同意書。

表1 兩組病人的一般資料比較

1.2 研究方法

對兩組病人進行觀察，當(dāng)符合脫機標(biāo)準(zhǔn)時開始進行脫機嘗試。兩組病人脫機嘗試過程為：脫機前主治醫(yī)師和護士對病人和家屬詳細(xì)闡明病人目前的病情并說明脫機的可行性和必要性，對脫機計劃進行說明，增加病人對脫機過程和相關(guān)知識的信息傳遞，消除病人緊張和恐懼，病人出現(xiàn)脫機嘗試的意愿時開始嘗試脫機。

1.2.1 對照組

采用常規(guī)脫機基礎(chǔ)護理，包括營養(yǎng)支持、心理干預(yù)，按照步驟誘導(dǎo)病人嘗試腹式縮唇呼吸方式，每天適當(dāng)進行呼吸功能鍛煉，有效排痰，加強胸部鍛煉以及其他肢體活動，由負(fù)責(zé)醫(yī)生和護士記錄每日病人的訓(xùn)練情況。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上進行漸進性的抗阻運動。首先建立漸進抗阻運動專門管理小組，對小組成員針對抗阻運動的概念、功能、分類和具體實施方式等內(nèi)容進行培訓(xùn)，并進行考核，合格后正式和脫機護理醫(yī)護人員一同對病人進行脫機管理。訓(xùn)練內(nèi)容包括肢體抗阻運動和抗阻呼吸運動。①抗阻呼吸訓(xùn)練方案[8]：在醫(yī)護人員的幫助下，病人取仰臥位，在腹部放置沙袋或重物進行挺腹練習(xí)，吸氣的同時腹部隆起，呼氣時腹部下限。第一階段重量為500 g，訓(xùn)練時長為5 min，每天2次，在病人可以自主順利完成的條件下，對病人采取Borg主觀勞累計分法計分，若病人的計分為3～5分，可以進行下一階段訓(xùn)練，每階段訓(xùn)練以500 g為階段逐漸增加重量，上限為3 kg，持續(xù)呼吸抗阻訓(xùn)練，直至病人脫機成功。②肢體漸進性抗阻訓(xùn)練方案：在醫(yī)護人員的協(xié)助下，病人上半身和下半身呈120°，進行上肢上舉練習(xí)，初始頻率每5 min 2次，順利完成的基礎(chǔ)上，若病人的Brog計分為3～5分，以2次為幅度增加，以每5 min 10次為上限，每日2次。在上肢訓(xùn)練可順利進行的情況下同步開始下肢訓(xùn)練，病人腿部平放于床位上，伸直并抬高30°，并呈交叉位，訓(xùn)練時間為10 min，每日2次，起始頻率為每10 min 1次，在可以接受的程度上，若病人的Brog計分為3～5分，逐漸增加頻次，最高不超過每10 min 5次。如病人呼吸抗阻和四肢抗阻訓(xùn)練均能順利實施，每天2次在醫(yī)護人員和家屬的陪護下，病人可坐于床沿嘗試抗阻力抬腿運動，或離床行走坐到桌前椅。在抗阻力鍛煉過程中嚴(yán)密監(jiān)控病人的異常反應(yīng)和各項生理指標(biāo)，一旦出現(xiàn)異常即刻停止鍛煉，恢復(fù)機械通氣。

1.3 評價指標(biāo)

本研究對病人脫機嘗試前后采用MRC肌力評分、漢密爾頓焦慮評定量表(HAMA)、一次性脫機成功率、脫機時間、呼吸機相關(guān)并發(fā)癥等進行評價。

1.3.1 MRC肌力評分

以軀體六大肌群(雙側(cè)腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿彎曲)進行分級評估，將肌力分為5級，每級評分為0～5分，0級：肌肉無任何收縮跡象；1級：觸診時發(fā)現(xiàn)有肌肉收縮現(xiàn)象，但不能引起任何關(guān)節(jié)活動；2級：不能抗重力運動，在消除重力影響后，全關(guān)節(jié)活動范圍可增加；3級：能抗重力運動，并且完成100%的范圍，但不能對抗任何阻力；4級：能對抗中等阻力運動，活動范圍100%；5級：能對抗阻力與正常相應(yīng)肌肉的相同(充分阻力)，且能作全范圍活動?？偡譃?～60分[9]。

1.3.2 HAMA量表

HAMA共14個條目，評定量表分5個等級，<7分代表無焦慮；7～14分代表可能焦慮；15～21分代表肯定焦慮；22～29分代表中度焦慮；≥30分代表嚴(yán)重焦慮[10]。

1.3.3 呼吸機相關(guān)并發(fā)癥

包括呼吸機相關(guān)肺炎、感染、氣胸、呼吸道損傷、獲得性衰弱。在治療過程中，由每日床位醫(yī)生對每位病人是否發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎、感染、氣胸、呼吸道損傷、獲得性衰弱等情況進行觀察、判定與記錄。

1.3.4 一次脫機成功率、脫機時間及脫機成功率

由責(zé)任護士及床位醫(yī)生共同觀察及記錄病人脫機所用時間及是否一次脫機成功。脫機時間指從調(diào)節(jié)脫機模式開始到完全呼吸機撤離的時間。脫機成功指撤離呼吸機48 h后未再上呼吸機和氣管插管，反之則為脫機失敗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，定量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥(見表2)

表2 兩組病人并發(fā)癥情況比較 單位：例(%)

2.2 MRC肌力評分(見表3)

表3 兩組病人脫機嘗試前后MRC肌力評分情況比較 單位：分

2.3 HAMA評分(見表4)

表4 兩組病人HAMA評分比較 單位：分

2.4 一次脫機成功率、脫機時間及脫機成功率(見表5)

表5 兩組一次脫機成功率、脫機時間及脫機成功率比較

3 討論

3.1 漸進性抗阻力訓(xùn)練可提高呼吸肌群肌力

抗阻活動目前廣泛應(yīng)用于臨床病人康復(fù)過程中，尤其是針對肢體運動功能退化及肌肉萎縮[11-12]。對于呼吸功能障礙病人進行適當(dāng)?shù)目棺枇τ?xùn)練有助于改善呼吸系統(tǒng)的功能性和呼吸質(zhì)量。有研究顯示，對需要進行冠心病手術(shù)的病人，在術(shù)前指導(dǎo)病人進行抗阻力呼吸訓(xùn)練，試驗組病人潮氣量占預(yù)測值的百分比(VT%)、用力肺活量占預(yù)測值的百分比(FVC%)均優(yōu)于對照組(P<0.05)[13-14]。由于病人依賴呼吸機，處于長期臥床的狀態(tài)，缺少運動，肢體和肌肉機能以及心肺功能都受到影響。病人長期臥床會出現(xiàn)不同程度骨骼肌蛋白質(zhì)分解異常和以足下垂為主要表現(xiàn)的肌肉組織萎縮，出現(xiàn)神經(jīng)肌肉認(rèn)知功能障礙等[15]。通過漸進性腹部抗阻力呼吸訓(xùn)練，逐步恢復(fù)長期臥床的機械通氣病人腹部肌肉的功能性。本研究在抗阻呼吸訓(xùn)練基礎(chǔ)上，增加了肢體漸進性抗阻運動，應(yīng)用MRC肌力評價指標(biāo)對病人脫機后的肌力進行考察，結(jié)果顯示，觀察組病人肌力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明觀察組通過抗阻訓(xùn)練可提高相關(guān)肌群的功能性。肌力的改善可有效預(yù)防重癥監(jiān)護室長期機械通氣的病人獲得性衰弱的發(fā)生。有研究認(rèn)為，存在獲得性衰弱的病人會阻礙呼吸相關(guān)肌群功能恢復(fù)，增加脫機困難，延長機械通氣時間，對于重癥監(jiān)護室病人進行主動干預(yù)可以改善其獲得性衰弱的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生獲得性衰弱的病人低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 漸進性抗阻力訓(xùn)練可改善病人焦慮

心理障礙是造成脫機失敗的主要原因之一[16]。在機械通氣過程中，病人對呼吸機的依賴造成了對自主呼吸的不自信，呼吸機依賴病人對脫機往往表現(xiàn)出焦慮、不信任或恐慌的情緒，進而在脫機嘗試中容易出現(xiàn)不配合，情緒突變或焦躁程度比較高。不良的心理狀態(tài)容易造成病人脫機嘗試的主觀意愿降低。本研究中醫(yī)護人員均對兩組病人在脫機前進行了充分的心理輔導(dǎo)和護理，為脫機墊定了良好的心理基礎(chǔ)。但研究結(jié)果顯示，兩組病人仍有一定焦慮現(xiàn)象。呼吸機依賴病人和透析病人相比，同樣存在由生活質(zhì)量低下和恐懼心理而高發(fā)焦慮癥的情況。本研究使用HAMA評分量表對兩組病人的焦慮情況進行評定，研究結(jié)果顯示，對照組病人HAMA評分高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。使用漸進性抗阻訓(xùn)練可以改善脫機嘗試中病人的心理和精神狀態(tài)，從而使病人更加積極主動的投入階段性的脫機嘗試中，增加病人的主觀能動性。

3.3 漸進性抗阻力訓(xùn)練可以提高脫機效率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率

恢復(fù)呼吸相關(guān)肌肉組織的功能性是病人最終脫離呼吸機可進行自主呼吸的根本條件，人體呼吸相關(guān)肌肉主群主要包括頸部肌肉、膈肌、胸部和腹部肌肉群。其中膈肌是呼吸肌群的運動主體，通過擴大膈肌的運動范圍可以提高肺部的伸縮增大通氣。長期進行機械通氣的病人未進行自主呼吸，呼吸肌出現(xiàn)失用性萎縮，肌纖維重建，導(dǎo)致呼吸肌能力和功能下降，人工氣道的建立會在一定程度上損傷呼吸肌。因此，在脫機過程中進行呼吸肌功能重建是非常重要的。在抗阻呼吸訓(xùn)練過程中，可間接性促進膈肌的活動性，增加通氣量，增加病人對脫機的耐受性，提高脫機間隔，有助于擺脫呼吸機依賴。呼吸道平滑肌也可獲得鍛煉，可增加排痰效率，有助于降低呼吸機相關(guān)肺炎和感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，脫機時間短于對照組，一次性脫機成功率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

4 小結(jié)

綜上所述，在呼吸機依賴病人脫機嘗試中配合漸進性抗阻力訓(xùn)練可以有效改善病人精神狀態(tài)，提高病人呼吸相關(guān)肌群功能性，可縮短病人的脫機時間以及提高脫機成功率，降低呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，使病人盡快恢復(fù)自主呼吸，提高病人的生活質(zhì)量。