周 艷

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，江蘇212000

隨著重癥醫(yī)學(xué)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，呼吸機(jī)廣泛應(yīng)用于急癥搶救、危重癥病人治療以及手術(shù)后的呼吸支持[1]。使用呼吸機(jī)可在病人不能正常自主呼吸的情況下維持病人的生命，可為病人選擇合適的治療方案，為病人爭(zhēng)取最大限度的治療時(shí)間。當(dāng)病人的病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)或經(jīng)過評(píng)估符合脫機(jī)條件時(shí)應(yīng)及時(shí)采取脫機(jī)措施，長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)容易造成呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染、肺炎、心功能不全及營(yíng)養(yǎng)不良等不良反應(yīng)[2-4]。其中呼吸機(jī)依賴是長(zhǎng)期接受機(jī)械通氣病人在生理機(jī)能和心理上對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴的不良反應(yīng)，對(duì)病人的康復(fù)產(chǎn)生阻礙。進(jìn)行機(jī)械通氣的病人，長(zhǎng)時(shí)間借助設(shè)備被動(dòng)呼吸，病人一般具有不同程度的呼吸肌肌力下降，肌肉萎縮[5]。因此，及早恢復(fù)呼吸肌功能是呼吸機(jī)依賴病人成功脫機(jī)的根本。有研究顯示，及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉和肢體功能性訓(xùn)練有助于恢復(fù)呼吸功能障礙病人呼吸肌的功能[6-7]?？棺枇τ?xùn)練又稱阻力訓(xùn)練，通過對(duì)抗阻力來達(dá)到運(yùn)動(dòng)目的，對(duì)于有呼吸障礙的病人，針對(duì)呼吸相關(guān)肌肉進(jìn)行呼吸抗阻訓(xùn)練以增強(qiáng)呼吸肌的功能性，提高呼吸效率。本研究將抗阻力訓(xùn)練應(yīng)用到呼吸機(jī)依賴病人的脫機(jī)嘗試中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院接受機(jī)械通氣的病人168例參與本研究，其中男87例，女81例，年齡19～76(47.0±5.2)歲。接受機(jī)械通氣時(shí)間為5～35(7.23±2.60)d。呼吸機(jī)依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①機(jī)械通氣時(shí)間≥72 h；②脫機(jī)后自主呼吸頻率>25/min，心率>120 /min，通氣量>10 L/min，吸入氧濃度(FiO2)<40%，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<7.98 kPa，動(dòng)脈血pH<7.25；③在脫機(jī)1 h內(nèi)，人工氣道內(nèi)FiO2<40%，病人出現(xiàn)缺氧和呼吸疲乏，拒絕拔管，有強(qiáng)烈上機(jī)通氣愿望；④停機(jī)拔管后72 h內(nèi)，因病情惡化再次插管行機(jī)械通氣；⑤伴有胸悶、躁動(dòng)、大汗。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)或并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心理障礙病人，存活期不超過1個(gè)月者。將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組病人年齡，機(jī)械通氣時(shí)間、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。病人和家屬均簽署相關(guān)知情同意書。

表1 兩組病人的一般資料比較

1.2 研究方法

對(duì)兩組病人進(jìn)行觀察，當(dāng)符合脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)開始進(jìn)行脫機(jī)嘗試。兩組病人脫機(jī)嘗試過程為：脫機(jī)前主治醫(yī)師和護(hù)士對(duì)病人和家屬詳細(xì)闡明病人目前的病情并說明脫機(jī)的可行性和必要性，對(duì)脫機(jī)計(jì)劃進(jìn)行說明，增加病人對(duì)脫機(jī)過程和相關(guān)知識(shí)的信息傳遞，消除病人緊張和恐懼，病人出現(xiàn)脫機(jī)嘗試的意愿時(shí)開始嘗試脫機(jī)。

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)脫機(jī)基礎(chǔ)護(hù)理，包括營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)，按照步驟誘導(dǎo)病人嘗試腹式縮唇呼吸方式，每天適當(dāng)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，有效排痰，加強(qiáng)胸部鍛煉以及其他肢體活動(dòng)，由負(fù)責(zé)醫(yī)生和護(hù)士記錄每日病人的訓(xùn)練情況。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行漸進(jìn)性的抗阻運(yùn)動(dòng)。首先建立漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)專門管理小組，對(duì)小組成員針對(duì)抗阻運(yùn)動(dòng)的概念、功能、分類和具體實(shí)施方式等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，合格后正式和脫機(jī)護(hù)理醫(yī)護(hù)人員一同對(duì)病人進(jìn)行脫機(jī)管理。訓(xùn)練內(nèi)容包括肢體抗阻運(yùn)動(dòng)和抗阻呼吸運(yùn)動(dòng)。①抗阻呼吸訓(xùn)練方案[8]：在醫(yī)護(hù)人員的幫助下，病人取仰臥位，在腹部放置沙袋或重物進(jìn)行挺腹練習(xí)，吸氣的同時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部下限。第一階段重量為500 g，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)為5 min，每天2次，在病人可以自主順利完成的條件下，對(duì)病人采取Borg主觀勞累計(jì)分法計(jì)分，若病人的計(jì)分為3～5分，可以進(jìn)行下一階段訓(xùn)練，每階段訓(xùn)練以500 g為階段逐漸增加重量，上限為3 kg，持續(xù)呼吸抗阻訓(xùn)練，直至病人脫機(jī)成功。②肢體漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練方案：在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下，病人上半身和下半身呈120°，進(jìn)行上肢上舉練習(xí)，初始頻率每5 min 2次，順利完成的基礎(chǔ)上，若病人的Brog計(jì)分為3～5分，以2次為幅度增加，以每5 min 10次為上限，每日2次。在上肢訓(xùn)練可順利進(jìn)行的情況下同步開始下肢訓(xùn)練，病人腿部平放于床位上，伸直并抬高30°，并呈交叉位，訓(xùn)練時(shí)間為10 min，每日2次，起始頻率為每10 min 1次，在可以接受的程度上，若病人的Brog計(jì)分為3～5分，逐漸增加頻次，最高不超過每10 min 5次。如病人呼吸抗阻和四肢抗阻訓(xùn)練均能順利實(shí)施，每天2次在醫(yī)護(hù)人員和家屬的陪護(hù)下，病人可坐于床沿嘗試抗阻力抬腿運(yùn)動(dòng)，或離床行走坐到桌前椅。在抗阻力鍛煉過程中嚴(yán)密監(jiān)控病人的異常反應(yīng)和各項(xiàng)生理指標(biāo)，一旦出現(xiàn)異常即刻停止鍛煉，恢復(fù)機(jī)械通氣。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究對(duì)病人脫機(jī)嘗試前后采用MRC肌力評(píng)分、漢密爾頓焦慮評(píng)定量表(HAMA)、一次性脫機(jī)成功率、脫機(jī)時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1 MRC肌力評(píng)分

以軀體六大肌群(雙側(cè)腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿彎曲)進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，將肌力分為5級(jí)，每級(jí)評(píng)分為0～5分，0級(jí)：肌肉無任何收縮跡象；1級(jí)：觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)有肌肉收縮現(xiàn)象，但不能引起任何關(guān)節(jié)活動(dòng)；2級(jí)：不能抗重力運(yùn)動(dòng)，在消除重力影響后，全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍可增加；3級(jí)：能抗重力運(yùn)動(dòng)，并且完成100%的范圍，但不能對(duì)抗任何阻力；4級(jí)：能對(duì)抗中等阻力運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)范圍100%；5級(jí)：能對(duì)抗阻力與正常相應(yīng)肌肉的相同(充分阻力)，且能作全范圍活動(dòng)?？偡譃?～60分[9]。

1.3.2 HAMA量表

HAMA共14個(gè)條目，評(píng)定量表分5個(gè)等級(jí)，<7分代表無焦慮；7～14分代表可能焦慮；15～21分代表肯定焦慮；22～29分代表中度焦慮；≥30分代表嚴(yán)重焦慮[10]。

1.3.3 呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥

包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、感染、氣胸、呼吸道損傷、獲得性衰弱。在治療過程中，由每日床位醫(yī)生對(duì)每位病人是否發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、感染、氣胸、呼吸道損傷、獲得性衰弱等情況進(jìn)行觀察、判定與記錄。

1.3.4 一次脫機(jī)成功率、脫機(jī)時(shí)間及脫機(jī)成功率

由責(zé)任護(hù)士及床位醫(yī)生共同觀察及記錄病人脫機(jī)所用時(shí)間及是否一次脫機(jī)成功。脫機(jī)時(shí)間指從調(diào)節(jié)脫機(jī)模式開始到完全呼吸機(jī)撤離的時(shí)間。脫機(jī)成功指撤離呼吸機(jī)48 h后未再上呼吸機(jī)和氣管插管，反之則為脫機(jī)失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，定量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥(見表2)

表2 兩組病人并發(fā)癥情況比較 單位：例(%)

2.2 MRC肌力評(píng)分(見表3)

表3 兩組病人脫機(jī)嘗試前后MRC肌力評(píng)分情況比較 單位：分

2.3 HAMA評(píng)分(見表4)

表4 兩組病人HAMA評(píng)分比較 單位：分

2.4 一次脫機(jī)成功率、脫機(jī)時(shí)間及脫機(jī)成功率(見表5)

表5 兩組一次脫機(jī)成功率、脫機(jī)時(shí)間及脫機(jī)成功率比較

3 討論

3.1 漸進(jìn)性抗阻力訓(xùn)練可提高呼吸肌群肌力

抗阻活動(dòng)目前廣泛應(yīng)用于臨床病人康復(fù)過程中，尤其是針對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能退化及肌肉萎縮[11-12]。對(duì)于呼吸功能障礙病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)目棺枇τ?xùn)練有助于改善呼吸系統(tǒng)的功能性和呼吸質(zhì)量。有研究顯示，對(duì)需要進(jìn)行冠心病手術(shù)的病人，在術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)行抗阻力呼吸訓(xùn)練，試驗(yàn)組病人潮氣量占預(yù)測(cè)值的百分比(VT%)、用力肺活量占預(yù)測(cè)值的百分比(FVC%)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)[13-14]。由于病人依賴呼吸機(jī)，處于長(zhǎng)期臥床的狀態(tài)，缺少運(yùn)動(dòng)，肢體和肌肉機(jī)能以及心肺功能都受到影響。病人長(zhǎng)期臥床會(huì)出現(xiàn)不同程度骨骼肌蛋白質(zhì)分解異常和以足下垂為主要表現(xiàn)的肌肉組織萎縮，出現(xiàn)神經(jīng)肌肉認(rèn)知功能障礙等[15]。通過漸進(jìn)性腹部抗阻力呼吸訓(xùn)練，逐步恢復(fù)長(zhǎng)期臥床的機(jī)械通氣病人腹部肌肉的功能性。本研究在抗阻呼吸訓(xùn)練基礎(chǔ)上，增加了肢體漸進(jìn)性抗阻運(yùn)動(dòng)，應(yīng)用MRC肌力評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)病人脫機(jī)后的肌力進(jìn)行考察，結(jié)果顯示，觀察組病人肌力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明觀察組通過抗阻訓(xùn)練可提高相關(guān)肌群的功能性。肌力的改善可有效預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病人獲得性衰弱的發(fā)生。有研究認(rèn)為，存在獲得性衰弱的病人會(huì)阻礙呼吸相關(guān)肌群功能恢復(fù)，增加脫機(jī)困難，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室病人進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)可以改善其獲得性衰弱的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生獲得性衰弱的病人低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 漸進(jìn)性抗阻力訓(xùn)練可改善病人焦慮

心理障礙是造成脫機(jī)失敗的主要原因之一[16]。在機(jī)械通氣過程中，病人對(duì)呼吸機(jī)的依賴造成了對(duì)自主呼吸的不自信，呼吸機(jī)依賴病人對(duì)脫機(jī)往往表現(xiàn)出焦慮、不信任或恐慌的情緒，進(jìn)而在脫機(jī)嘗試中容易出現(xiàn)不配合，情緒突變或焦躁程度比較高。不良的心理狀態(tài)容易造成病人脫機(jī)嘗試的主觀意愿降低。本研究中醫(yī)護(hù)人員均對(duì)兩組病人在脫機(jī)前進(jìn)行了充分的心理輔導(dǎo)和護(hù)理，為脫機(jī)墊定了良好的心理基礎(chǔ)。但研究結(jié)果顯示，兩組病人仍有一定焦慮現(xiàn)象。呼吸機(jī)依賴病人和透析病人相比，同樣存在由生活質(zhì)量低下和恐懼心理而高發(fā)焦慮癥的情況。本研究使用HAMA評(píng)分量表對(duì)兩組病人的焦慮情況進(jìn)行評(píng)定，研究結(jié)果顯示，對(duì)照組病人HAMA評(píng)分高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。使用漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練可以改善脫機(jī)嘗試中病人的心理和精神狀態(tài)，從而使病人更加積極主動(dòng)的投入階段性的脫機(jī)嘗試中，增加病人的主觀能動(dòng)性。

3.3 漸進(jìn)性抗阻力訓(xùn)練可以提高脫機(jī)效率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率

恢復(fù)呼吸相關(guān)肌肉組織的功能性是病人最終脫離呼吸機(jī)可進(jìn)行自主呼吸的根本條件，人體呼吸相關(guān)肌肉主群主要包括頸部肌肉、膈肌、胸部和腹部肌肉群。其中膈肌是呼吸肌群的運(yùn)動(dòng)主體，通過擴(kuò)大膈肌的運(yùn)動(dòng)范圍可以提高肺部的伸縮增大通氣。長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的病人未進(jìn)行自主呼吸，呼吸肌出現(xiàn)失用性萎縮，肌纖維重建，導(dǎo)致呼吸肌能力和功能下降，人工氣道的建立會(huì)在一定程度上損傷呼吸肌。因此，在脫機(jī)過程中進(jìn)行呼吸肌功能重建是非常重要的。在抗阻呼吸訓(xùn)練過程中，可間接性促進(jìn)膈肌的活動(dòng)性，增加通氣量，增加病人對(duì)脫機(jī)的耐受性，提高脫機(jī)間隔，有助于擺脫呼吸機(jī)依賴。呼吸道平滑肌也可獲得鍛煉，可增加排痰效率，有助于降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，脫機(jī)時(shí)間短于對(duì)照組，一次性脫機(jī)成功率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 小結(jié)

綜上所述，在呼吸機(jī)依賴病人脫機(jī)嘗試中配合漸進(jìn)性抗阻力訓(xùn)練可以有效改善病人精神狀態(tài)，提高病人呼吸相關(guān)肌群功能性，可縮短病人的脫機(jī)時(shí)間以及提高脫機(jī)成功率，降低呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，使病人盡快恢復(fù)自主呼吸，提高病人的生活質(zhì)量。