宋 楠

首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，北京100045

尿布性皮炎與成人失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)在病因、病理生理、評估、預防和處理方面均有較多相同之處，但是在臨床診斷上存在較大差別。在疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類(ICD)第10版中尿布性皮炎編碼為L22-02,2018年頒布的ICD第11版中，與失禁性皮炎互相獨立，失禁性皮炎主要描述大小便失禁病人皮膚的一種刺激性、接觸性皮炎，而嬰幼兒因其控制排尿、排便的功能尚未發(fā)育成熟，所以目前嬰幼兒一般3歲以后方可診斷為功能性尿失禁或日間尿失禁，5歲以后可診斷為夜間尿失禁或遺尿，4歲以后仍存在糞便排泄方式異常的功能性消化道疾病可考慮診斷為大便失禁[1-2]。所以，失禁性皮炎不能用于描述嬰幼兒在一定年齡以下的由于不能自控大便而使尿布形成的潮濕、密閉、刺激性環(huán)境，在未能及時更換尿布的情況下，皮膚因尿液、糞便、尿布材質等因素的刺激，導致皮膚屏障功能減弱。一旦清潔方法及用物不當，極易出現(xiàn)紅疹、紅斑，嚴重者可出現(xiàn)皮膚破潰，并可伴有繼發(fā)性真菌感染[3]。尿布性皮炎是嬰幼兒在居家及病房中的常見病及多發(fā)病，作為嬰幼兒最常見的皮膚問題，此病不僅會增加患兒的痛苦、加重原發(fā)疾病、延長住院時間，嚴重時還可繼發(fā)細菌及真菌感染，甚至導致敗血癥的發(fā)生[1,3]。因此，尿布性皮炎需要引起護理人員的高度關注。護士需了解尿布皮炎的病因、預防措施和管理策略，以實施最佳的護理并給患兒家屬提供合適的健康教育[3]。目前，我國已將尿布性皮炎發(fā)生率納入《兒科護理質量敏感指標》，從而監(jiān)測及考核臨床兒科護理的質量和行為，以降低尿布性皮炎及相關并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患兒痛苦，提高病人安全?，F(xiàn)將相關研究現(xiàn)狀及進展綜述如下。

1 概述

1.1 定義

皮膚是人體最大、最外層、最常接觸的器官，具有獨特的結構特點及多種重要的功能，兒童與成人皮膚存在許多不同，年齡越小差異越大。目前，許多兒科失禁性皮炎的管理方法、使用材料都是依照成人的相關臨床經(jīng)驗和研究成果來制定和研發(fā)的。但是，兒童并非縮小版的成人，尤其是嬰幼兒的皮膚護理與成人存在較大的差異。尿布性皮炎主要是由于尿布被尿液、糞便浸濕，不能及時更換以及皮膚屏障功能減弱所引起的會陰部、臀部尿布包裹處皮膚發(fā)生紅斑、丘疹性皮炎，重者可以導致皮膚潰爛及表皮剝脫[4-5]。

1.2 流行病學

王慧萍等[6]于2016年對某三級甲等醫(yī)院268例兒科重癥監(jiān)護室住院患兒失禁性皮炎的發(fā)生率進行調查，其中97例患兒發(fā)生失禁性皮炎，發(fā)生率達36.2%。尿布性皮炎不是對單一刺激的反應，而是多因素相互作用的結果[7]。與尿布性皮炎發(fā)生和發(fā)展有關的因素很多，以往普遍認為大小便中細菌分解尿素而產(chǎn)生的氨是引起尿布性皮炎最主要的原因[8]。但有研究表明，對于是否發(fā)生尿布性皮炎的患兒，其尿氨的水平始終保持一致[9]。唐煒等[10]認為，影響尿布性皮炎發(fā)生的相關因素主要包括年齡、鵝口瘡的發(fā)生、以往尿布性皮炎發(fā)生次數(shù)、尿布更換頻率、有無腹瀉以及是否使用皮膚保護劑等。Alberta等[11]通過對資料進行多因素分析得出尿布性皮炎的危險因素為性別、喂養(yǎng)方式、光療時間、便紙等。另外，有研究顯示，絕大多數(shù)尿布性皮炎是由摩擦力、潮濕、皮膚的屏障功能破壞、大小便及化學物質等刺激所引起的接觸性皮炎，一次性尿布中的藍、粉、綠等顏色染料會導致過敏性、接觸性皮炎[8]。也有研究指出，尿布性皮炎的發(fā)生與水化治療導致的小便次數(shù)增多、抗生素治療及感染引起的腹瀉、活動度和移動度增加、皮膚pH值增高等因素有關[12]。采集嬰幼兒尿標本時所使用的一次性尿袋也會導致尿布性皮炎的發(fā)生[9]。馮麗琪等[13]的隨機對照研究結果表明，尿布性皮炎患兒局部皮膚病菌感染陽性率明顯高于無尿布性皮炎患兒，但到底是尿布性皮炎增加了病菌的易感性、還是局部皮膚由于病菌感染加重了皮炎的發(fā)生和發(fā)展，有待進一步研究證實。

1.3 影響因素

1.3.1 浸漬

尿液或糞便中的水分進入并停留在角質層細胞中，引起細胞腫脹及角質層結構破壞，導致皮膚出現(xiàn)肉眼可見的變化(如浸漬)[10]。表皮層的浸漬(過度潮濕)是最重要的誘發(fā)因素，表皮是皮膚的保護屏障，過度潮濕會導致角質層易因摩擦而損失，降低屏障功能。

1.3.2 摩擦

皮膚與尿布纖維的摩擦是導致尿布疹的重要因素，嬰幼兒排泄尿液及糞便后，當皮膚水分過多時，接觸衣物、尿墊或床單更容易因摩擦而受到損傷[2]。皮膚上的細菌可把尿液中的尿素轉化成氨，使皮膚的pH值變?yōu)閴A性，促進微生物生長，增加皮膚感染的風險。糞便中所含的脂肪酶和蛋白酶能破壞角質層，水樣便中的消化酶含量較高。因此，破壞皮膚的能力更強[8]。

1.3.3 尿液

新生兒24 h內排尿次數(shù)超過20次，在1歲時減少為24 h平均7次。尿液的pH值越高，尿布皮炎的發(fā)生率越高；足月新生兒出生時皮膚表面呈堿性(pH>6.0)，出生后1周pH值下降到低于5.5，出生第1個月末時下降到5.1，沐浴和其他局部治療會影響皮膚，由于接觸尿布及其上的尿液，尿布包裹的皮膚pH較高。pH值在皮膚屏障中起著重要作用(酸性外膜)，可幫助調節(jié)皮膚上的常居菌(皮膚微生物)[5]。然而，酸性pH值還有一個額外的作用，即確保角質層結合和屏障功能達到最佳狀態(tài)。

1.3.4 糞便

兒童排泄物中含有大量的蛋白水解酶和脂肪水解酶，對皮膚刺激性強。一旦角質層受損后，會因直接刺激導致尿布性皮炎的發(fā)生。并且，尿液和糞便中的刺激物會穿透角質層，加重皮膚炎癥，真皮層也會出現(xiàn)損傷[7]。

1.3.5 高風險人群

吸收不良(如短腸綜合征)、大便頻繁(如腹瀉、先天性巨結腸)[14]、特異性皮炎及長期穿戴紙尿褲的嬰幼兒為高風險人群。有研究證明，伴有黃疸的新生兒采用藍光照射治療后有可能導致尿布皮炎的發(fā)生。其原因為藍光照射治療高膽紅素血癥新生兒后，較多的膽紅素代謝產(chǎn)物，如氨類物質由糞便、尿液排出。因此，相較正常新生兒，具有更高的患病率[15]。

2 護理

2.1 評估工具及分級

目前已有一些用于評估失禁性皮炎的風險評估工具[16-17]，但并未廣泛應用于臨床實踐。而Braden量表、Norton量表和Waterlow量表等屬于壓力性損傷風險評估工具，并不適合對于失禁性皮炎進行風險評估[18-19]。

2.1.1 會陰部皮膚狀況評估量表(Perineal Assessment Tool，PAT)

這是家知名的小咖啡館，店主是名畫家，墻上掛著不少文藝復興時期的仿制品。進門的墻邊放著一架老式鋼琴，一個十來歲的小男孩坐在鋼琴前正全神貫注地彈奏一支肖邦的練習曲。

有研究者使用PAT評估量表評估會陰處皮膚損傷的風險，該量表由4部分組成，包括刺激物強度、刺激物持續(xù)時間、會陰部皮膚狀況、相關影響因素(有無低蛋白血癥、抗生素使用、管飼飲食、艱難梭狀芽孢桿菌等)。評分標準采用Likert 3級計分法，各部分評分為1～3分，總分4～12分，分值越高表示發(fā)生會陰部失禁性皮炎的風險越高?？偡?～6分為低危險群；7～12分為高危險群。該量表有較好的信效度，目前已由趙慧玲等[20]翻譯成中文版，并進行了信效度驗證?？煽紤]用于尿布性皮炎的風險評估。

2.1.2 新生兒皮膚狀況評分量表(Neonatal Skin Condition Score，NSCS)

目前使用較多的NSCS評分量表是一種可用于評估新生兒(針對范圍為極低出生體重兒到足月的健康嬰兒)皮膚狀況的評估工具。該量表對皮膚干燥度、紅斑和皮膚破損進行評估[21],但是并非針對尿布性皮炎的評估工具。

2.1.3 兒童尿布性皮炎的評估工具及尿布性皮炎嚴重程度分級

在2014年《英國兒科病患傷口管理最佳實踐原則》中提供了兒童尿布性皮炎的評估工具及尿布性皮炎嚴重程度分級[22]，與2017年北京護理學會及北大護理學院、3M合作推出的《成人失禁相關性皮炎護理實踐專家共識》中使用的失禁性皮炎分類工具[23]均為快速評估分級表，以皮膚是否破損及破損的嚴重程度為判斷依據(jù)，同時將真菌感染單獨列為一類，其中包括尿布性皮炎結構化的護理流程，使用較為簡便。

2.2 預防及結構化護理流程

國外尿布皮炎護理有較規(guī)范的預防護理指南和流程[24-26]，而國內鮮有此方面的報道。2011年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在《臨床護理實踐指南》中明確提出對尿布皮炎進行分度護理，加強對臀部皮膚的觀察和評估，但指南中并未提及尿布皮炎預防標準及護理流程[27]。尿布性皮炎的結構化護理流程主要包括及時更換尿布、清潔和保護三項措施?，F(xiàn)有的證據(jù)和臨床專家一致認為，持續(xù)采用包括清潔、 保濕、使用皮膚保護劑，可以有效減少失禁性皮炎的發(fā)生[28-31]。賈靜等[32]的研究證明，采用結構化皮膚護理方案，可降低失禁性皮炎的發(fā)生率。因此，保持會陰部皮膚處于理想的環(huán)境，避免皮膚直接接觸尿液或糞便，協(xié)助皮膚保持并恢復有效的屏障功能，從而降低尿布疹的風險或減輕尿布疹的癥狀。期間應定期進行風險因素評估及嚴重程度分級。

2.2.1 及時更換尿布

Jordan等[33]早在1986年研究證明，經(jīng)常更換尿布是預防及治療尿布皮炎最有效的方法，增加尿布更換頻率與降低尿布皮炎發(fā)生率密切相關。尿布的使用會導致皮膚的濕度和pH值顯著增加，使嬰幼兒的皮膚更易發(fā)生皮疹及感染[34-36]。及時更換尿布會降低皮膚的潮濕度，減少與排泄物中酶類的接觸，使用吸收性好的尿布可以維持皮膚的pH值正常。過度的清洗和擦拭會刺激皮膚，并且加重皮膚屏障功能的損傷，輕柔的清洗、沖洗、輕輕拍干等動作會比擦拭所造成的刺激和皮膚損傷低。皮膚與尿液和糞便混合的長期接觸是尿布疹的重要危險因素，皮膚表面pH堿性和糞便的蛋白酶和脂肪酶會影響皮膚表面正常微生物環(huán)境的形成。新生兒每2～3 h更換1次，敏感性皮膚患兒頻次增加；嬰幼兒每2～3 h更換1次，夜間至少1次；便后及時更換尿褲，應用利尿劑1 h后更換尿布。推薦使用高吸收性、透氣性好、質量可靠的一次性紙尿褲，根據(jù)嬰幼兒的月齡及體重，選擇合適的型號。如對尿褲過敏，應及時更換尿褲的品牌或選擇柔軟的棉質尿布。如果具有尿布皮炎發(fā)生的高危因素或已經(jīng)患有尿布性皮炎，需增加更換頻率，每2 h更換1次，必要時隨時更換[37]。在更換尿布時，使清潔后的會陰部皮膚有短暫的時間遠離尿布的覆蓋，使其暴露于空氣中，這是對于尿布皮炎有效的預防及治療方法[38]。

2.2.2 清潔尿布區(qū)域皮膚

國內外的研究多使用經(jīng)表皮水分丟失(TEWL)數(shù)值來評價表皮屏障功能和皮膚完整性指標，TEWL值升高一般提示表皮屏障受損或者皮膚結構未發(fā)育完整[39]。有研究證實，新生兒出生時和出生2～4周的TEWL數(shù)值和健康成人并沒有明顯區(qū)別[40]。有研究者認為健康新生兒和嬰兒的皮膚可以耐受各種皮膚清潔方法[41]，但是大部分研究者認為新生兒皮膚尚未發(fā)育完全，嬰兒皮膚角質層的功能還達不到成人的皮膚屏障作用。成人皮膚的角質層為10～20層，但出生1年內的嬰兒皮膚角質層比成人薄30%，在角質層下的表皮基底層也只有成人的80%，使得嬰幼兒的皮膚易因摩擦而受損，同時真皮層與表皮的連接結締組織不夠緊密，免疫系統(tǒng)尚未完善，較難抵抗細菌的入侵，同時各類藥物及消毒劑在體表的使用需考慮皮膚吸收的可能[41-42]。目前普遍認為，失禁后在最早時間內清洗皮膚是減少失禁性皮炎發(fā)生的關鍵，可采用溫水或自來水進行清洗[43]。清潔皮膚應動作輕柔，減少摩擦，可使用免洗的皮膚清潔劑，皮膚完全待干后，更換一次性紙尿褲；用37～40 ℃溫水和軟棉布清潔皮膚，并用柔軟干毛巾輕輕拍干或沾干水分；或使用嬰幼兒或失禁專用濕巾(需不含芳香劑、乙醇、熒光劑、染料)清潔皮膚[44]。保持尿布區(qū)域皮膚清潔、干燥，每天固定時間解開尿褲、充分暴露臀部，每次30～60 min，每日3次，并注意保暖。

2.2.3 保護尿布區(qū)域皮膚

皮膚作為一種多功能器官，具有屏障、吸收、感覺、分泌、排泄、體溫調節(jié)、代謝和免疫等功能，是抵御外界有害物質入侵的第一道屏障。嬰幼兒不建議使用粉類皮膚保護劑，早在1993年，Lane等[45]研究表明，潤膚劑的使用能有效減少尿布皮炎的發(fā)生，美國的婦女健康協(xié)會、產(chǎn)科和新生兒護士協(xié)會也推薦嬰幼兒洗澡禁用肥皂，洗澡后常規(guī)使用潤膚劑[46]。對未發(fā)生尿布性皮炎患兒可每次更換尿布清洗皮膚后，預防性涂抹滋潤保護油(如凡士林[47]、鞣酸軟膏[48]、氧化鋅[49]、維生素E[50]、紫草油和賽膚潤[51]等)，不建議使用爽身粉。發(fā)生尿布性皮炎病人在清洗皮膚后，需在皮膚發(fā)紅處或尿布覆蓋區(qū)域涂抹。如皮膚破損且有液體滲出，應先處理滲出：先涂吸收性粉狀藥物(如羧甲基纖維素鈉粉末或其他成分的造口護膚粉)，再使用不含乙醇的皮膚保護劑密封[34]；3M無痛保護膜能有效阻隔大小便對皮膚的刺激，很好地保護皮膚的完整性，同時具有透氣性，能有效預防尿布皮炎的發(fā)生[52-53]。尿布性皮炎患兒可在每日徹底清潔皮膚后使用不含乙醇且有隔離作用的皮膚保護劑，在皮膚表面形成保護膜，隔絕糞便、尿液對皮膚的刺激。實施以上措施后，如皮膚在72 h后無改善或迅速惡化，請聯(lián)系多學科小組的專家成員(如皮膚科醫(yī)生、傷口造口專科護士)會診[22]。

3 討論

針對嬰幼兒尿布性失禁性皮炎，目前可參考性文獻大多發(fā)表于2005年—2015年，沒有較高質量的隨機對照試驗研究，大多為護理經(jīng)驗分享，其中治療和護理措施還局限于吹氧、烤燈、植物油等已不被臨床所使用的方法，而各護理方法間存在差異，尚未有循證研究評價各護理方案的確切療效。雷佳芳等[54]于2016年3月—2016年7月檢索查閱2000年1月—2016年3月文獻，16年間國內公開發(fā)表的有關“新生兒尿布性皮炎護理方法”的文獻共12篇，Meta分析結果顯示，6篇文獻[55-60]描述了隨機序列的產(chǎn)生方式，其余6篇文獻提及隨機，12篇文獻是否采取隨機方案分配隱藏與盲法均不清楚，但結果數(shù)據(jù)完整，均選擇性報告了研究結果，研究納入的12篇文獻質量均為B級，存在中度偏倚風險。針對現(xiàn)況，后續(xù)應采用德爾菲法對目前現(xiàn)有的“嬰幼兒尿布性皮炎的護理措施”進行臨床護理專家函詢，整合及歸納出適用于臨床、有效的護理專家推薦意見，從而降低嬰幼兒尿布性皮炎的發(fā)生率，并廣泛推廣。

4 小結

綜上所述，嬰幼兒尿布性皮炎是臨床護理中常見且棘手的問題，尿布性皮炎的發(fā)生率作為兒科護理質量的敏感指標來考核兒科護士的工作質量和績效標準；兒科護士應越來越關注尿布性皮炎，認識到其發(fā)生和發(fā)展與護理質量和行為息息相關；本研究總結了嬰幼兒(5歲以下)尿布性皮炎的發(fā)生因素、評估分級及結構化護理流程，其是否適用于兒童(5歲以上)、失禁性皮炎的護理問題，有待后續(xù)的研究和比較。建議在以后的研究中，開展大規(guī)模多中心研究，探討尿布性皮炎與失禁性皮炎的關聯(lián)性，從而為臨床提出有針對性的預防措施和護理流程。