李星輝，李夢穎，鐘天藝，付朝偉，王 穎

(復旦大學公共衛(wèi)生學院，復旦大學/國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生技術評估重點實驗室，公共衛(wèi)生安全教育部重點實驗室，上海 200032)

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)感染引發(fā)，具有常見性、多發(fā)性、高度傳染性特征的病癥。在疫苗被發(fā)明前，水痘對兒童生命安全影響巨大，接種水痘疫苗是降低水痘流行和暴發(fā)最經(jīng)濟有效的方法。1974年，高橋等人開發(fā)了預防水痘的減毒活水痘疫苗(Oka株)后，Oka株疫苗在世界范圍內(nèi)被廣泛使用。中國亦于1997年引進水痘疫苗，但中國目前絕大部分地區(qū)的水痘疫苗仍然未納入計劃免疫程序中，因此接種率普遍低下[1]。多地水痘疫情經(jīng)常暴發(fā)，水痘疫情也在多地的重大公共安全事件發(fā)生次數(shù)中位居前列，水痘發(fā)病率更是居兒童疫苗可預防傳染病之首。隨著中國兒童水痘的發(fā)病和危害日益凸顯，有關水痘疫苗及相關的管理就顯得尤為重要。

本文選取2014年從自愿接種轉(zhuǎn)變?yōu)槌Ｒ?guī)接種的日本為例，對其水痘疫苗及相關管理進行研究。近幾年日本在水痘監(jiān)測及其疫苗接種策略上頻頻進行改革，且效果良好，對中國水痘接種管理有重要的參考意義。因此，本文通過系統(tǒng)查閱國內(nèi)外期刊論文網(wǎng)站如知網(wǎng)、萬方、Pubmed、Web of Science等國內(nèi)外知名的文獻數(shù)據(jù)庫以及國內(nèi)外政府部門相關網(wǎng)站，深入系統(tǒng)分析中日兩國水痘疫苗及相關管理現(xiàn)狀，梳理管理體系建設歷程，重點從水痘疫情監(jiān)測系統(tǒng)、發(fā)病水平、接種策略、接種率等方面對中日兩國進行對比分析，總結(jié)歸納兩國體系建設的成功經(jīng)驗與異同，以期進一步完善中國水痘疫苗免疫策略及管理，從而有效控制水痘的流行。

1水痘疫情監(jiān)測系統(tǒng)比較

日本目前尚無全國形式的水痘疫情監(jiān)測系統(tǒng)，但1999年時日本在全國建立了定點的3 000個兒科醫(yī)療機構監(jiān)測前哨。監(jiān)測前哨需要強制報告兒童的水痘發(fā)病情況，因而盡管無法計算準確的水痘全國發(fā)病率，但也能借助該系統(tǒng)較為準確地了解全國的水痘發(fā)病水平。另外，日本于2014年9月19日開展了水痘住院病歷報告監(jiān)測項目：病例包括因水痘入院24小時及以上的患者，以及因其他疾病入院且住院期間水痘發(fā)病24小時及以上的患者，無論此類患者年齡大小，均應進行臨床和實驗室診斷。該報告以每年的第38周到次年的第37周為一年的報告周期，每年都會觀察到長期變化。

不同的是，中國自2004年起，通過中國疾病預防控制信息管理系統(tǒng)(National Disease Report System，NDRS)網(wǎng)絡報告法定傳染病，2005年通過該系統(tǒng)報告水痘病例，2006年通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理信息系統(tǒng)報告水痘暴發(fā)疫情。然而，由于缺乏明確的技術要求和法律法規(guī)，中國尚未將水痘納入法定傳染病報告管理，一直未做強制規(guī)定，僅部分地區(qū)如上海、北京、天津、山東、寧波等省市下發(fā)通知將水痘納入地方重點監(jiān)測疾病，按照國家法定丙類傳染病進行報告和管理，所以各地水痘報告敏感性不同[2]。全國范圍內(nèi)醫(yī)療機構報告的水痘疫情數(shù)據(jù)也令人不甚滿意。另外，為系統(tǒng)收集、分析和評價中國的非免疫規(guī)劃疫苗接種情況，中國疾病預防控制中心在2010年建立了全國范圍的非免疫規(guī)劃疫苗接種情況監(jiān)測系統(tǒng)[3]。

2發(fā)病水平比較

在日本，每年估計有100萬兒童被診斷為水痘，其中至少4 000名兒童需要住院，約有20例患者因此死亡[4-5]。日本目前尚無全國形式的水痘發(fā)病監(jiān)測系統(tǒng)，但據(jù)其定點報告稱，自2014年實行水痘疫苗常規(guī)接種后，水痘的發(fā)病人數(shù)急劇下降，常規(guī)接種取得了十分理想的效果。2000—2011年每個固定點的年平均報告數(shù)量約為81.4(67.1～92.4)人；2012年，日本兒科協(xié)會(the Japan Pediatric Society，JPS)發(fā)現(xiàn)基于1劑次水痘疫苗接種后仍會出現(xiàn)突破性水痘，且接種水痘疫苗后1年以上突破性水痘的發(fā)病率增加，建議針對1～2歲兒童使用2劑次治療方案[6]，因此水痘發(fā)病人數(shù)同樣有一定程度的下降，不將該接種方式與常規(guī)接種后的情況進行比較。在常規(guī)疫苗接種后，發(fā)病人數(shù)立即從2015年開始顯著下降。在2018年，定點機構平均報告發(fā)病數(shù)變?yōu)?7.9人(與2000—2011年平均水平相比下降78%)，其中0～1歲和1～4歲兒童的報告發(fā)病數(shù)分別下降了90%和91%；5歲以下兒童從2000—2011年的平均77%下降為2018年的34%。而5～9歲兒童的報告數(shù)量所占的比例也逐漸變大，并且自2017年以來已占報告總數(shù)的一半以上，但其絕對數(shù)量同樣在減少，見圖1。

注：信息來源于文獻：日本國立傳染病研究所.水痘ワクチン定期接種化後の水痘発生動向の変化～感染癥発生動向調(diào)査より·2019年第37週時點～[EB/OL].https://www.niid.go.jp/niid/ja/varicella-m/varicella-idwrs/9159-varicella-20191016.html,2019-10-16/2020-03-23.

中國疾病預防控制信息管理系統(tǒng)可收集中國的水痘個案信息。隋海田等[2]人利用系統(tǒng)內(nèi)的數(shù)據(jù)分析2005—2015年水痘發(fā)病特征，發(fā)現(xiàn)中國的水痘年發(fā)病率從2005年的3.17/10萬上升至2015年的33.86/10萬，0～4歲、5～9歲、10～14歲、≥15歲人群2005—2015年水痘平均發(fā)病率分別為85.25/10萬、153.78/10萬、71.01/10萬、4.53/10萬。但由于該系統(tǒng)未作強制規(guī)定，各地水痘報告情況進展不一，敏感性也不盡相同，會因為癥狀較輕患者未就醫(yī)、或者未正確診斷等情況而漏報，因此國內(nèi)的水痘發(fā)病數(shù)據(jù)對真實發(fā)病水平存在明顯的低估。即便如此，中國水痘的發(fā)病率仍然位居疫苗可預防傳染病的前列[7]。

3水痘疫苗的接種策略比較

在疫苗種類選擇上，目前世界范圍內(nèi)主要有兩類，一類是水痘減毒活性疫苗，為單一疫苗；另一類是麻疹-腮腺炎-風疹-水痘(measles,mumps,rubella and varicella,MMRV)聯(lián)合減毒活疫苗，MMRV疫苗可覆蓋以上四種疾病，且在簡化免疫程序、提高及時接種率和接種者的依從性以及降低疫苗的管理成本等方面均有很大優(yōu)勢。MMRV疫苗在2005年獲得美國相關部門批準，可用于12個月～12歲兒童接種[8]，在其他歐洲國家也有對MMRV的應用[9]。中國與日本類似，均僅主要使用水痘減毒活性疫苗，缺乏MMRV疫苗的廣泛應用[10]。

1986—2012年，水痘疫苗在日本實行自愿接種1針劑的形式，盡管在期間各地政府陸續(xù)對接種水痘疫苗實施補貼，但總體接種率不高。2012年由日本兒科協(xié)會改變接種策略的推薦，將自愿接種1針劑改為自愿接種2針劑。2014年日本實現(xiàn)水痘疫苗的全國常規(guī)接種，即水痘疫苗的接種費用由國家財政負擔，且實行2劑次常規(guī)免疫。日本水痘疫苗的定期接種適用于出生后12～36個月(從1歲生日的前一天到3歲生日的前一天)的人群。實行2劑次常規(guī)免疫，第1次接種通常在出生后的12～15個月內(nèi)進行，同時在策略實施初期為擴大疫苗覆蓋率，日本政府選擇將第1劑次的水痘疫苗和麻風疫苗共同接種，從而避免家長及小孩多次前往接種點的情況[11]。第2次接種時間則需間隔第1次接種3個月以上，建議在3歲內(nèi)且在第1次接種后的6～12個月內(nèi)接種。日本與德國類似，實行的是短間隔接種策略，德國推薦第2劑次在15～23月齡間完成，而美國、加拿大建議在4～6歲之間完成[9]。接種疫苗前已患水痘者不需要再接種。且在實施初期，對于那些在36～60個月大(通常3～4歲)之間沒有病史或沒有疫苗接種史的人，將采取接種1次水痘疫苗的策略。

反觀中國目前主流仍是將水痘疫苗作為非免疫規(guī)劃疫苗，由公民自愿自費接種，盡管目前已有不少省份根據(jù)國際潮流將接種策略改為2劑次，但總體效果不甚良好。中國目前的水痘疫苗覆蓋率較低，仍未達到WHO建議的水痘疫苗接種覆蓋率。另外即便中國存在水痘監(jiān)測報告仍不完善、水痘發(fā)病率低估的情況，中國水痘的發(fā)病率也已位居兒童疫苗可預防傳染病的首位，是造成學校、托兒所等14歲以下兒童聚集的機構發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件的主要原因之一[7]。

4接種率/使用情況比較

日本自1987年開始銷售水痘疫苗以來，水痘疫苗的銷售量一直在增長，到2011年，水痘疫苗的銷售量從每年約200 000劑逐漸增加到每年約500 000劑[6]，但由于多年以來日本均是自費疫苗，因此疫苗接種率并不高。由于日本兒童的疫苗接種率尚無法準確獲得，因此通過年度疫苗銷售量除以上1年的出生人數(shù)計算疫苗接種覆蓋率，會有高估的情況。據(jù)估計1987—2011年期間兒童水痘疫苗接種率約為20%～30%，后兩年由于越來越多的地方進行補貼，所以接種率有所增加，約為50%[4]，見圖2。而研究表明自水痘疫苗納入常規(guī)免疫以后，2016年，日本2～4歲兒童的2劑水痘疫苗接種率仍保持在50%～60%，加上接種1針劑及接種不明劑次的兒童，日本2～4歲兒童整體接種率估計在75%～90%之間，有效地降低了日本兒童水痘發(fā)病率[6,12]。

注：疫苗估計接種率(%)=疫苗劑量銷售÷上一年度的出生人數(shù)×100%；信息來源于文獻：日本國立傳染病研究所.水痘ワクチン定期接種化後の水痘発生動向の変化～感染癥発生動向調(diào)査より·2019年第37週時點～[EB/OL].https://www.niid.go.jp/niid/ja/varicella-m/varicella-idwrs/9159-varicella-20191016.html,2019-10-16/2020-03-23.

與日本相比，中國目前水痘疫苗的接種率還處于較低水平。劉安平等[13]人對2007—2017年我國水痘疫苗接種率進行文獻的Meta分析，結(jié)果顯示我國適齡兒童合并接種率僅為61.6%(55.7%～66.5%)。

5中日水痘及疫苗情況對比的討論與建議

5.1國內(nèi)水痘監(jiān)測報告信息系統(tǒng)建設較日本好，但監(jiān)測策略亟待加強

對水痘建立完善的免疫監(jiān)測系統(tǒng)可及時發(fā)現(xiàn)早期疾病暴發(fā)，從而采取控制措施，同時了解疾病的流行病學和病原學特征，追蹤感染來源，通過研究疾病的基礎發(fā)病率評價疫苗免疫效果，為制定和改進免疫策略提供循證依據(jù)[14]。2014年WHO水痘和帶狀皰疹的立場文件(Varicella and herpes zoster vaccines:WHO position paper)也指出，各國在將水痘納入兒童常規(guī)免疫前，應首先建立合適的疾病監(jiān)測系統(tǒng)，來評估水痘的疾病負擔，納入兒童免疫規(guī)劃后仍需要持續(xù)開展監(jiān)測[15]?？梢?，建立完善的水痘疾病監(jiān)測系統(tǒng)十分必要。

日本的水痘監(jiān)測系統(tǒng)缺乏全國范圍的監(jiān)測形式，但其擁有的兒童定點前哨監(jiān)測可部分發(fā)揮作用。相較之下，中國擁有全國范圍的水痘監(jiān)測報告系統(tǒng)，且可充分整合各地區(qū)，并考慮了對水痘的發(fā)病水平、接種覆蓋水平等全方位的監(jiān)測角度。但是由于國內(nèi)對水痘重視程度仍然不足，因此對水痘相關的數(shù)據(jù)監(jiān)測不敏感，僅部分地區(qū)按照國家法定丙類傳染病進行報告和管理。此種監(jiān)測策略使部分醫(yī)療機構不上報水痘發(fā)病情況，從而低估了水痘對中國國民健康、經(jīng)濟等方面的巨大影響。中國可考慮從管理制度、監(jiān)測政策下手，如建立水痘監(jiān)測程序，將水痘列為丙類傳染病，強制上報水痘的發(fā)病情況，加強對水痘監(jiān)測系統(tǒng)的建設，同時也要加強非免疫規(guī)劃疫苗接種系統(tǒng)，以準確評價水痘的疾病負擔、疫苗接種的近期和遠期效果，為調(diào)整免疫策略提供更多客觀依據(jù)。

5.2國內(nèi)接種水平低，可考慮改善疫苗接種策略

日本充分重視水痘對社會帶來的疾病負擔，2012年由兒科協(xié)會改變接種策略，由自愿接種1針劑改為自愿接種2針劑，2年后更是將水痘疫苗納入常規(guī)接種，接種率有明顯的提高，發(fā)病水平更是出現(xiàn)極大的降幅，效果十分顯著。而中國目前主流仍是將水痘疫苗作為非免疫規(guī)劃疫苗，由公民自愿自費接種，且仍未擁有統(tǒng)一水痘疫苗免疫政策，即便是國際上極為推薦的2針劑免疫策略在國內(nèi)也未被普遍推薦，免疫策略調(diào)整較為滯后。就中國免疫策略效果而言不甚良好：中國目前的水痘疫苗覆蓋率較低，仍未達到WHO建議的水痘疫苗接種覆蓋率；另外即便中國水痘監(jiān)測報告仍不完善、水痘發(fā)病率存在低估，中國水痘的發(fā)病率依然較高。

因此，中國可首先考慮在全國范圍內(nèi)發(fā)布水痘疫苗的接種程序指南，指導仍未對水痘接種程序進行重視的地區(qū)改善其免疫接種策略，并對水痘疫苗接種進行強有力的政策宣傳，提高國內(nèi)疫苗接種水平。另外，國家可考慮將水痘疫苗納入常規(guī)免疫規(guī)劃中。根據(jù)國內(nèi)外研究及實踐經(jīng)驗顯示，水痘疫苗2針免疫法是預防水痘疫情極為有效的方法[16]，開展常規(guī)疫苗接種計劃的國家如日本等國，其接種水平得到了極大的提高，且報告的水痘發(fā)病率和死亡率大大降低，有效改善兒童健康。當前國內(nèi)有部分東部發(fā)達地區(qū)，如天津、上海、蘇州等，將水痘疫苗納入免疫規(guī)劃已取得了較好的效果。因此，在我國現(xiàn)有的經(jīng)濟條件水平下，將水痘疫苗引入國家免疫規(guī)劃中，可迅速提高接種水平，有效抑制水痘蔓延和流行，減少因水痘引起的公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，保障兒童健康。