李生發(fā),劉熙榮,周衡,林華勝,張夏,牟麗環(huán)

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院仙葫院區(qū),南寧 530001)

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)具有起病急、發(fā)展快、并發(fā)癥多、病程長、死亡率高等特點,嚴重危及患者身心健康,故早期及時合理治療尤為關(guān)鍵。西醫(yī)多給予禁食、補液、糾正水電解質(zhì)紊亂等綜合治療,但綜合治療帶來的效果往往達不到預(yù)期[1]。AP在中醫(yī)學中屬“腹痛”范疇,多因情志不遂、暴飲暴食等因素導(dǎo)致,是機體氣滯血瘀的一種體現(xiàn)[2]。中醫(yī)藥對疾病的治療現(xiàn)已獲得認可,中藥外敷、內(nèi)服、針刺在AP中均有應(yīng)用,能夠提高治療效果、減少并發(fā)癥、縮短患者病程,在臨床治療各階段均有明顯應(yīng)用效果[3]。藥線點灸是一種壯醫(yī)特有“內(nèi)病外治”手段,具有操作簡單易行、療效確切、安全性高等優(yōu)勢,該治療所需藥線可隨身攜帶,只需要點燃藥線火源便可即刻操作。點灸的實施患者僅僅感受到局部灼熱感,可迅速消失,無痛苦,患者接受度高;加之疾病在明確病因與證型后,實施該點灸治療并不會受到病情、體質(zhì)量等因素影響,治療不受限制[4-5]。藥線點灸用于 AP的治療是否安全有效尚未見較多研究報道。在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上,本研究觀察壯醫(yī)藥線點灸對 AP的療效和對患者炎癥反應(yīng)的影響,以及治療方法的安全性,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入的60例瘀熱互結(jié)型AP患者均來自廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2016年10月至2018年10月診治的患者,用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組,每組 30例。觀察組中男 18例,女 12例;平均年齡(40±5)歲;平均病程(17.14± 3.21) h;15例為酒精性,11例為膽源性,4例為其他原因。對照組中男 20例,女 10例;平均年齡(39±5)歲;平均病程(17.09±3.34) h;16例為酒精性,11例為膽源性,3例為其他原因。兩組患者性別、年齡、病程和發(fā)病原因比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究獲得廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

符合《實用內(nèi)科學》[6]和《急性胰腺炎診治指南(2014版)》[7]中相關(guān)診斷標準。①與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、劇烈、持續(xù));②血清脂肪酶活性或(和)淀粉酶至少高出正常上限的3倍;③增強CT或磁共振或腹部超聲檢查結(jié)果顯示有AP影像學改變。上述各項若具備至少2項,并排除其他急腹癥,可確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]和《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》[9]中相關(guān)證型為瘀熱互結(jié)型的診斷標準。主要癥狀為腹部刺痛拒按,痛處不移;捫及包塊,或有出血,或皮膚青紫見瘀斑。次要癥狀為發(fā)熱夜甚、口干不渴、大便燥結(jié)、小便赤短。舌質(zhì)紅或可見瘀斑,脈弦數(shù)或澀。主要癥狀具備至少2項并結(jié)合至少2項次要癥狀,同時結(jié)合舌脈,可確診。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫(yī)診斷標準;②發(fā)病至接受治療時間≤48 h,入院前均未接受相關(guān)診療;③年齡18～75歲;④入院后均評估可不行外科手術(shù)治療;⑤患者及其家屬對本次研究的實施均知情,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①依從性低下的患者;②惡性腫瘤患者;③合并其他心、肝、腎等臟器功能不全的患者;④有慢性胰腺炎證據(jù)的患者;⑤哺乳期或妊娠期患者;⑥有皮膚病不可實施點灸的患者。

1.5 剔除標準

①中途發(fā)生嚴重并發(fā)癥,需要中斷此次觀察的患者;②中途自動停止規(guī)定的治療與檢查的患者;③研究者認為無法再繼續(xù)進行研究觀察的其他情況的患者。

2 治療方法

2.1 對照組

給予常規(guī)西醫(yī)綜合治療。禁食、胃腸檢驗;視患者情況使用頭孢類、喹諾酮類、廣譜抗菌類藥物行抗感染治療;使用質(zhì)子泵抑制劑或 H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌;使用施他寧或善寧等生長抑素;使用前列地爾等藥物改善微循環(huán);根據(jù)患者血糖檢測情況給予其外源性胰島素治療,使其血糖控制在6.1～8.1 mmol/L范圍內(nèi);進行營養(yǎng)支持與補液等治療。

2.2 觀察組

在對照組常規(guī)西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上,采用壯醫(yī)藥線點灸治療。

取穴[10]:臍周四穴、里內(nèi)庭、食背和趾背,足三里、中脘、血海、下關(guān)元、通里、肝俞和大椎。

壯醫(yī)藥線購自廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院藥房,為中號線。根據(jù)“以輕應(yīng)輕,以重對重”的點灸原則,采用重手法。拇指與示指手持線一端,將線頭露出1～2 cm,點燃露出點,如果有明火可將其撲滅,只需要火星。將帶有火星的線段對準事先查找的穴位,順應(yīng)拇指與腕屈曲的動作,拇指指腹穩(wěn)住并緩慢地扣壓,將珠火按壓在穴位上稍長時間。一按火滅即起為1壯,每個穴位點灸2壯。每日治療2次,5 d為1個療程,1個療程后未愈的患者,間隔1 d后再繼續(xù)第2個療程。

點灸治療期間應(yīng)注意嚴格掌握火候,切忌將患者皮膚燒傷。點灸后局部會出現(xiàn)灼熱感或癢感,叮囑患者切勿用手搔抓,避免發(fā)生感染。

兩組均治療及觀察11 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

分別記錄兩組患者的腹痛消失時間、血/尿淀粉酶恢復(fù)時間和住院時間。

3.1.1 血/尿淀粉酶

分別于入院當天和治療后,抽取患者空腹狀態(tài)下外周肘靜脈血 3 mL,并收集晨尿。標本經(jīng)處理后,用Roche Cobas C310型全自動生化分析儀測定血/尿淀粉酶。

3.1.2 炎癥因子

分別于入院當天、治療第3天、第7天和治療后,采集患者空腹狀態(tài)下外周肘靜脈血 5 mL,標本經(jīng)處理后,用上海生工生物技術(shù)有限公司提供的試劑盒,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)測定患者超敏 C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α、白細胞介素(interleukin, IL)-6和IL-10水平。

3.1.3 安全性觀察

治療期間,監(jiān)測患者生命體征,定時檢測其血常規(guī)、尿常規(guī)和大便常規(guī),同時給予患者肝功能、腎功能及心電圖檢查,記錄患者治療期間發(fā)生的不良事件。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8],根據(jù)主要癥狀與體征、實驗室指標及影像學檢查結(jié)果評價。癥狀與體征均以4級計分,0分為無癥狀,1分為輕度癥狀,2分為中度癥狀,3分為重度癥狀。療效指數(shù)=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

治愈:療效指數(shù)≥95%,血/尿淀粉酶水平恢復(fù)正常。

顯效:療效指數(shù) 70%～94%,血/尿淀粉酶水平恢復(fù)正常,CT檢查胰腺水腫情況較治療前好轉(zhuǎn)。

有效:療效指數(shù)30%～69%,7 d內(nèi)癥狀減輕,血/尿淀粉酶有降低趨勢,經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺依然有水腫。

無效:療效指數(shù)低于30%,7 d內(nèi)癥狀與體征均無變化甚至加重,血/尿淀粉酶水平較治療前未降低或升高。

總有效例數(shù)=治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)。

3.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。全部計量資料均經(jīng)正態(tài)分布檢驗,符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗。以百分比表示計數(shù)資料,比較用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 93.3%,對照組為 73.3%,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.320,P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組腹痛消失時間、血/尿淀粉酶恢復(fù)時間和住院時間比較

觀察組患者腹痛消失時間、血/尿淀粉酶恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

3.4.3 兩組治療前后血/尿淀粉酶水平比較

兩組患者治療前血/尿淀粉酶水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);兩組患者治療后血/尿淀粉酶水平均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組治療后均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表2 兩組腹痛消失時間、血/尿淀粉酶恢復(fù)時間和住院時間比較 (±s, d)

表2 兩組腹痛消失時間、血/尿淀粉酶恢復(fù)時間和住院時間比較 (±s, d)

組別 例數(shù) 腹痛消失時間 血/尿淀粉酶恢復(fù)時間 住院時間觀察組 30 3.54±1.21 3.51±1.51 10.81±2.02對照組 30 7.49±1.61 5.81±1.35 19.02±3.11 t值 - 10.742 6.220 12.126 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組治療前后血/尿淀粉酶水平比較 (±s, U/L)

表3 兩組治療前后血/尿淀粉酶水平比較 (±s, U/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 血淀粉酶 尿淀粉酶治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 659.94±20.96 135.14±15.021)2) 1411.17±35.06 231.21±20.561)2)對照組 30 660.62±21.02 205.96±14.171) 1402.14±31.17 410.25±30.211)

3.4.4 兩組治療前后炎癥因子水平比較

兩組治療前hs-CRP、IL-6、IL-10和TNF-α水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);兩組治療后 hs-CRP、IL-6和 TNF-α水平均較治療前降低(P＜0.05),IL-10水平均較治療前升高(P＜0.05);治療后組間比較,觀察組hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均低于對照組,IL-10水平高于對照組,兩組差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后各項炎癥因子水平比較(每組30例) (±s)

表4 兩組治療前后各項炎癥因子水平比較(每組30例) (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

項目 時間 觀察組 對照組hs-CRP(mg/L) 治療前 76.11±10.43 75.69±10.21治療后 18.17±3.331) 30.12±6.561)IL-6(μg/L) 治療前 82.33±6.74 82.02±6.59治療后 33.20±4.091) 50.11±5.541)IL-10(μg/L) 治療前 57.96±7.32 58.17±7.29治療后 160.47±17.561) 113.19±13.011)TNF-α(μg/L) 治療前 37.10±5.44 36.69±5.31治療后 15.96±3.511) 22.17±3.441)t值 P值 0.158 0.875 8.897 ＜0.05 6.180 0.857 13.450 ＜0.05 0.111 0.912 11.850 ＜0.05 0.101 0.920 6.921 ＜0.05

3.5 不良反應(yīng)

兩組患者治療期間均無不良反應(yīng)發(fā)生。

4 討論

急性胰腺炎致病機制復(fù)雜,尚未被完全闡明,目前主流的研究多圍繞“鈣離子超載”“微循環(huán)障礙”等學說展開[11-14]。AP的常規(guī)治療方案仍以綜合治療為主[7],但往往獲得的效果達不到預(yù)期。西醫(yī)治療AP中采取的一些液體復(fù)蘇、血管活性藥物等理論與中醫(yī)中活血化瘀的機理不謀而合,故有醫(yī)家提出可結(jié)合AP患者的證型給予合理的中醫(yī)藥治療,對提高療效、改善預(yù)后意義重大[15-17]。

急性胰腺炎在中醫(yī)學屬“胰癉”“腹痛”“結(jié)胸”等范疇,發(fā)病機制多與飲食不節(jié)、七情不調(diào)、外感病位在肝、膽、脾、胃,同時涉及心、腦、肺、腸、腎[18]。AP的基本病機為“不通則痛”,故治療時應(yīng)以清熱利濕、疏肝理氣、活血化瘀解毒、通里攻下、扶正祛邪為基本原則[19-20]。針刺對AP有鎮(zhèn)痛、抑制炎癥反應(yīng)、改善胃腸動力之功效,尤其是中藥外敷這一治療手段,因其具有操作簡單方便、療效可靠、價格低廉、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢,現(xiàn)已被廣泛用于AP的治療[21-23]。

壯醫(yī)藥是中醫(yī)學重要組成部分,有著悠久歷史,壯醫(yī)學認為,腹內(nèi)有肝、膽、脾、胃、胰、腎、腸、膀胱、胞宮等臟腑,手足三陰、三陽及沖、任、帶等經(jīng)脈循行[24-25]。凡上述臟腑、經(jīng)脈受到外邪侵襲,或蟲、食所傷,或氣血瘀阻等,均可引起臟腑功能失調(diào),而產(chǎn)生腹痛。壯醫(yī)學對腹內(nèi)臟器的認識與西醫(yī)學的人體解剖學相一致,其經(jīng)脈循行認識與發(fā)病機理與中醫(yī)學相近。壯醫(yī)藥線點灸療法是將壯藥泡制的苧麻線,點燃后直接灼灸體表穴位或部位,達到治療疾病的一種方法。藥線點灸主要經(jīng)經(jīng)絡(luò)刺激與藥物作用兩方面發(fā)揮功效,藥物方面多使用祛風毒、除濕毒、散寒毒、消腫毒、通調(diào)龍路火路作用的常用壯藥;經(jīng)絡(luò)刺激方面則主要經(jīng)穴位局部刺激與經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)人體三道、兩路,保證氣血平衡,起到改善微循環(huán)、改善血液流變學、加速血液循環(huán)、改善局部組織營養(yǎng)代謝的作用,從而發(fā)揮抗炎功效[26-28]。這與西醫(yī)病理學中對梗阻、炎癥、功能失調(diào)、血運障礙、中毒性休克等變化的認識與治療基本一致,這為其用于AP的治療提供了理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示,觀察組腹痛消失時間、血/尿淀粉酶恢復(fù)時間和住院時間均短于對照組,臨床總有效率高于對照組,治療后血/尿淀粉酶水平低于對照組,且治療期間兩組均無不良反應(yīng)發(fā)生,表明壯醫(yī)藥線點灸聯(lián)合西醫(yī)綜合治療 AP可以更好更快地緩解患者各主要癥狀體征,促進血/尿淀粉酶快速恢復(fù),臨床療效明確,且安全可靠。血清IL-6、IL-10、TNF-α、hs-CRP均是主要的炎癥指標。其中 IL-6的大量分泌是加重AP患者急性期胰腺組織與周圍組織臟器損傷的主要因子;IL-10則是一種抑炎因子,其水平表達的升高提示了機體免疫功能的變化;而TNF-α與hs-CRP則是主要的 AP級聯(lián)炎癥反應(yīng)最為關(guān)鍵的始動因子,尤其是TNF-α常被用于 AP病情嚴重程度的評估及預(yù)后預(yù)測,這些炎癥指標水平均與 AP患者繼發(fā)全身多器官功能六淫之邪、蛔蟲上擾等引起的肝膽之氣無法疏泄、脾胃氣機升降之功能失調(diào)有關(guān),病性以里、熱、實證為主,障礙綜合征及炎癥反應(yīng)風險息息相關(guān)[29-30]。本研究顯示觀察組治療后外周血IL-6、TNF-α、hs-CRP水平低于對照組,而IL-10水平高于對照組,可見壯醫(yī)藥線點灸較單純西醫(yī)綜合治療更利于減輕 AP患者的炎癥反應(yīng)。目前壯醫(yī)藥線點灸治療AP相關(guān)研究不多,且本研究納入病例較少、研究時間過短,研究有一定局限,還需要在未來進一步展開大樣本、長時間的研究加以驗證。

綜上所述,壯醫(yī)藥線點灸聯(lián)合西醫(yī)綜合治療瘀熱互結(jié)型急性胰腺炎可更好更快地緩解患者各主要癥狀體征,促進血/尿淀粉酶快速恢復(fù),減輕患者相關(guān)炎癥反應(yīng),且無不良反應(yīng)發(fā)生。