梅求安,周仲瑜,王剛,許明軍,楊坤,張瓊

[1.十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院),十堰 442000;2.湖北省中醫(yī)院(湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院),武漢430061]

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)屬于一種慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎,病情主要包括活動(dòng)期(急性和慢性活動(dòng)期)和緩解期,交替出現(xiàn)?；颊咝枰L(zhǎng)時(shí)間的服用慢作用藥物進(jìn)行治療,以緩解病情?；颊卟∏槭芏喾N因素的影響,會(huì)反復(fù)急性發(fā)作,并且治療過(guò)程中容易出現(xiàn)不良反應(yīng),導(dǎo)致患者很難堅(jiān)持服藥,引發(fā)殘疾[1]。RA主要采用非甾體類、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等藥物進(jìn)行治療,其中非甾體類抗炎藥是首選藥物,美洛昔康屬于一種非甾體藥,臨床中常聯(lián)合抗風(fēng)濕病藥治療RA[2]。RA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,具有較高的發(fā)病率和致殘率,對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重危害。溫針灸首見于《傷寒論》,具有針與灸的雙重作用,在治療寒凝經(jīng)脈和氣血痹阻導(dǎo)致的虛證、寒證、痛證方面發(fā)揮著重要作用,其優(yōu)勢(shì)是操作簡(jiǎn)單,治療效果顯著,不良反應(yīng)少[3-4]。本文旨在回顧性觀察溫針聯(lián)合美洛昔康治療急性RA的臨床療效及對(duì)患者抗氧化作用的影響,為治療急性RA提供新的治療方向。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2017年7月至2019年7月在十堰市太和醫(yī)院和湖北省中醫(yī)院就診的急性RA患者102例, 按照治療方法不同分為聯(lián)合組和美洛昔康組,每組51例。聯(lián)合組中男20例,女31例,平均年齡(43±11)歲,平均病程(8.2±2.2)年;美洛昔康組中男22例,女29例,平均年齡(43±11)歲,平均病程(8.1±2.0)年。兩組患者性別、年齡和病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的關(guān)于急性 RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①糖尿病、心臟病以及高血壓患者;②妊娠期、哺乳期患者;③對(duì)本文研究藥物過(guò)敏患者;④精神異?；颊?④關(guān)節(jié)畸形患者。

2 治療方法

兩組治療前均給予碳酸鈣D3、葉酸和胃黏膜保護(hù)藥治療。

2.1 美洛昔康組

給予口服美洛昔康治療,劑量為每次15 mg,每日1次,連續(xù)治療24周。

2.2 聯(lián)合組

在美洛昔康組治療基礎(chǔ)上給予溫針治療。主穴取肝俞(雙)、腎俞(雙)、脾俞(雙)、氣海、關(guān)元、足三里(雙),配合患者關(guān)節(jié)病變部位并按照循經(jīng)取穴的原則增加配穴,如膝關(guān)節(jié)取患側(cè)血海、陽(yáng)陵泉、內(nèi)膝眼和犢鼻,肩關(guān)節(jié)取患側(cè)天宗、肩貞和肩俞;髖關(guān)節(jié)取患側(cè)承扶、環(huán)跳和秩邊。選用長(zhǎng)30～50 mm毫針,采取指切進(jìn)針法快速進(jìn)針并得氣,主穴采用提插補(bǔ)法,配穴采用平補(bǔ)平瀉法。每日治療1次,連續(xù)治療24周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 抗氧化相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)

采集所有患者治療前后清晨空腹靜脈血 5 mL,置于一次性真空無(wú)抗凝劑的采血管中,使用轉(zhuǎn)速為1 000 r/min的離心機(jī),離心處理20 min,分離血清,在﹣20 ℃環(huán)境中保存,待用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清丙二醛(malondialdehyde, MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)、人總抗氧化能力(total antioxidant capacity, TAOC)和活性氧(reactive oxygen species, ROS)水平。

3.1.2 相關(guān)血液指標(biāo)檢測(cè)

采用全自動(dòng)血沉分析儀檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率,用免疫比濁法檢測(cè)類風(fēng)濕因子和 C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)水平。

3.1.3 臨床癥狀觀察

觀察并比較兩組患者治療前后關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、20 m步行需要時(shí)間和晨僵時(shí)間。

3.1.4 關(guān)節(jié)功能評(píng)分

采用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC)評(píng)分評(píng)估患者關(guān)節(jié)功能評(píng)分,主要包括疼痛(5項(xiàng)內(nèi)容)、關(guān)節(jié)僵硬(2項(xiàng)內(nèi)容)和日?；顒?dòng)(17項(xiàng)內(nèi)容),分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得越好。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]

痊愈:疼痛完全消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)到正常水平,經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查患者痊愈。

顯效:疼痛完全消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制,經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查患者有好轉(zhuǎn)。

有效:疼痛逐漸消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)有輕度限制。

無(wú)效:疼痛未見改善,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限嚴(yán)重,影像學(xué)觀察未見改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后抗氧化相關(guān)指標(biāo)比較

由表1可見,兩組治療前MDA、SOD、TAOC和ROS水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組MDA和ROS水平均較治療前降低(P＜0.05),而SOD和TAOC水平均較治療前升高(P＜0.05)。治療后,聯(lián)合組 MDA和 ROS水平均低于美洛昔康組(P＜0.05),而SOD和TAOC水平高于美洛昔康組(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后抗氧化相關(guān)指標(biāo)比較(每組51例) (±s)

表1 兩組治療前后抗氧化相關(guān)指標(biāo)比較(每組51例) (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別MDA(μmol/L) SOD(U/mL) TAOC(μmol/L) ROS(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后美洛昔康組 4.44±1.18 3.17±0.891) 82.33±11.77 120.27±12.691) 2.88±0.35 3.09±0.201) 3.53±0.30 3.03±0.211)聯(lián)合組 4.46±1.20 2.65±0.201) 82.60±11.26 163.77±16.681) 2.89±0.38 3.33±0.561) 3.52±0.32 2.78±0.101)t值 0.085 4.071 0.118 14.820 0.138 2.882 0.163 7.676 P值 0.933 0.001 0.906 0.001 0.890 0.005 0.871 0.001

3.4.2 兩組治療前后紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子和CRP水平比較

由表2可見,兩組治療前紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子和CRP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子和CRP水平均低于治療前,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,聯(lián)合組紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子和CRP水平均明顯低于美洛昔康組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子和CRP水平比較 (±s)

表2 兩組治療前后紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子和CRP水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 紅細(xì)胞沉降率(mm/h) 類風(fēng)濕因子(IU/mL) CRP(IU/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后美洛昔康組 51 73.30±7.73 52.77±17.011) 172.22±10.62 92.22±12.151) 87.33±9.79 56.92±10.171)聯(lián)合組 51 73.23±7.93 34.14±3.681) 171.15±10.96 69.32±19.151) 87.55±8.56 31.77±4.661)t值 - 0.045 7.645 0.501 7.211 0.121 16.060 P值 - 0.964 0.001 0.618 0.001 0.904 0.001

3.4.3 兩組治療前后腫脹指數(shù)、20 m步行需要時(shí)間和晨僵時(shí)間比較

由表3可見,兩組治療前關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、20 m步行需要時(shí)間和晨僵時(shí)間比較,組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組腫脹指數(shù)、20 m步行需要時(shí)間和晨僵時(shí)間均低于治療前,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,聯(lián)合組關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、20 m步行需要時(shí)間和晨僵時(shí)間均低于美洛昔康組(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后腫脹指數(shù)、20 m步行需要時(shí)間和晨僵時(shí)間比較 (±s)

表3 兩組治療前后腫脹指數(shù)、20 m步行需要時(shí)間和晨僵時(shí)間比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 腫脹指數(shù)(分) 20 m步行需要時(shí)間(s) 晨僵時(shí)間(min)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后美洛昔康組 51 10.55±3.22 3.88±1.261) 25.38±8.62 15.59±4.271) 121.66±30.50 42.66±12.451)聯(lián)合組 51 10.96±3.65 1.39±0.481) 25.80±9.12 10.87±2.701) 123.55±30.85 17.77±5.101)t值 - 0.602 13.190 0.239 6.672 0.311 13.210 P值 - 0.549 0.001 0.812 0.001 0.756 0.001

3.4.4 兩組治療后關(guān)節(jié)功能比較

由表4可見,兩組治療前各項(xiàng)關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和日常活動(dòng)評(píng)分均低于治療前,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后，聯(lián)合組疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和日?；顒?dòng)評(píng)分均低于美洛昔康組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組患者治療后關(guān)節(jié)功能比較 (±s,分)

表4 兩組患者治療后關(guān)節(jié)功能比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 疼痛 關(guān)節(jié)僵硬 日常活動(dòng)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后美洛昔康組 51 8.62±1.22 5.25±0.961) 5.15±1.17 3.28±0.981) 42.26±6.66 38.55±4.261)聯(lián)合組 51 8.22±1.55 3.33±1.051) 5.25±1.10 1.15±0.761) 41.85±6.26 20.15±2.861)t值 - 1.448 9.638 0.445 12.270 0.320 25.610 P值 - 0.151 0.001 0.657 0.001 0.749 0.001

3.4.5 兩組臨床療效比較

由表5可見,聯(lián)合組臨床總有效率為92.2%,明顯高于美洛昔康組的 76.5%,組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.029,P＜0.05)。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不論病程長(zhǎng)短,及早對(duì)患者進(jìn)行有效的治療能降低其致殘率,控制患者病情活動(dòng),有助于防止、延緩患者病情,也是治療急性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵[7-9]。相關(guān)研究指出,活動(dòng)期病情不容易控制,因此患者致殘率較高[10-12]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床治療主要是為了緩解患者臨床癥狀,控制患者病情,避免患者軟骨破壞,從而保護(hù)患者關(guān)節(jié)功能,降低患者致殘率[13-15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制主要是正氣虧虛、腠理不密,導(dǎo)致患者機(jī)體防御功能降低,風(fēng)寒濕熱乘虛而入,痹阻肌肉、骨節(jié)、經(jīng)絡(luò),引起氣血運(yùn)行不暢[16-19]。本虛標(biāo)實(shí)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要病機(jī),本虛主要表現(xiàn)為氣血、陰陽(yáng)、臟腑虧損,標(biāo)實(shí)主要表現(xiàn)為外受風(fēng)寒、濕熱[20-22]。

美洛昔康能抑制環(huán)氧酶分泌,從而對(duì)前列腺素產(chǎn)生起到一定的抑制作用,是控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要藥物[23-24]。阮鋒等[25]研究指出,慢作用抗風(fēng)濕藥聯(lián)合非甾體藥物,能有效改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀。針灸對(duì)機(jī)體臟腑功能有調(diào)節(jié)作用,通過(guò)對(duì)局部進(jìn)行刺激,能提高其局部表皮以及真皮下的溫度,對(duì)強(qiáng)特異性、非特異性免疫有增強(qiáng)作用[26]。

隨著研究的不斷深入發(fā)現(xiàn),氧化/抗氧化系統(tǒng)失衡與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病有關(guān)。SOD屬于一種抗氧化酶,對(duì)生物體內(nèi)的超氧陰離子等自由基有一定的清除作用[27];TAOC間接反映其清除自由基能力;ROS產(chǎn)生的原因是因?yàn)檠趸瘔毫^(guò)剩,機(jī)體中產(chǎn)生大量活性氧自由基;MDA是脂質(zhì)過(guò)氧化過(guò)程的主要產(chǎn)物,其水平高低能評(píng)估機(jī)體受氧自由基攻擊的嚴(yán)重程度[28-29]。本文研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組治療后MDA、ROS水平降低,SOD、TAOC水平升高,說(shuō)明溫針聯(lián)合美洛昔康起到一定的抗氧化作用。周旻慶等[30]研究也指出,針灸能減少類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者氧自由基,降低MDA水平,提高SOD活性,有助于氧自由基的清除,從而起到抗氧化作用。與本文研究結(jié)果一致。

美洛昔康屬于烯醇酰胺類抗炎藥,對(duì)環(huán)氧酶-2具有一定的選擇性抑制作用,美洛昔康的抗炎、鎮(zhèn)痛作用顯著[31]。本文研究顯示,聯(lián)合組紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子、CRP水平降低,說(shuō)明溫針聯(lián)合美洛昔康能降低紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子、CRP水平,有助于改善患者炎癥水平。陳倩倩[32]研究指出,美洛昔康能降低患者紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子、CRP水平,本文研究結(jié)果與其研究結(jié)果一致。針灸能調(diào)節(jié)局部組織中的炎癥因子水平從而緩解患者局部炎癥反應(yīng),降低炎癥介質(zhì)對(duì)神經(jīng)末梢的刺激,起到一定的鎮(zhèn)痛作用[33-34]。本研究指出,聯(lián)合組腫脹指數(shù)、20 m步行需要時(shí)間、晨僵時(shí)間降低,說(shuō)明溫針聯(lián)合美洛昔康能改善患者臨床癥狀,促進(jìn)患者恢復(fù)。本文結(jié)果中聯(lián)合組疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日?；顒?dòng)評(píng)分降低,說(shuō)明溫針聯(lián)合美洛昔康能改善患者關(guān)節(jié)功能,促進(jìn)患者功能恢復(fù)。朱艷等[35]研究結(jié)果顯示,針灸能改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能,與本文研究結(jié)果一致。聯(lián)合組治療總有效率較高,說(shuō)明溫針聯(lián)合美洛昔康能有效提高患者治療總有效率,值得在臨床中應(yīng)用。

綜上所述,溫針聯(lián)合美洛昔康治療急性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎效果顯著,起到一定的抗氧化作用,降低患者紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子、CRP水平,改善臨床癥狀,促進(jìn)患者關(guān)節(jié)恢復(fù),提高治療有效率。