余平波,丁麗鳳,陳潔

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心,上海 200127)

阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是兒科常見疾病之一,國外流行病學(xué)調(diào)查表明,好發(fā)年齡為 2～8歲,發(fā)病率為2%～3%[1]。本病以睡眠過程中出現(xiàn)呼吸障礙、呼吸暫停為主要臨床特征,伴有打鼾、多汗、反復(fù)驚醒,擾亂了正常通氣功能和睡眠結(jié)構(gòu),使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變[2],是臨床常見睡眠呼吸障礙類型之一。睡眠呼吸障礙對兒童的體格發(fā)育、內(nèi)分泌代謝水平以及神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育等均會造成一定程度的不良影響[3]。有研究已證實,在睡眠呼吸障礙患者中,即使是癥狀最輕的原發(fā)性鼾癥患者都會出現(xiàn)行為、注意力及執(zhí)行功能的損害[4]。OSAHS患病率較高、危害較大,嚴(yán)重影響兒童身心健康,具有較大的社會影響。因此,對于兒童OSAHS的預(yù)防和治療具有重要的臨床意義和社會意義。

對于重度兒童 OSAHS患者,目前治療的基本方法以手術(shù)為主,如扁桃體、腺樣體切除術(shù)。手術(shù)治療的目的在于減輕和消除氣道阻塞,但手術(shù)后易引發(fā)感染、出血等并發(fā)癥,麻醉風(fēng)險大,且術(shù)后容易復(fù)發(fā),難以根治。輕中度兒童 OSAHS雖已達(dá)到手術(shù)指征,但卻難以得到患者及家屬的知情同意,故而目前臨床多采用保守對癥治療[5]。盡管藥物治療在理論上可以一定程度減少腺樣體中T細(xì)胞增殖及增加激活T淋巴細(xì)胞的凋亡,從而使腺樣體縮小,減輕臨床癥狀,但實際臨床治療的療效不明確且存在藥物的不良反應(yīng),還存在一定的局限性。針對OSAHS所引發(fā)的注意力問題,神經(jīng)興奮劑是目前普遍用于對癥治療的常規(guī)藥物,可減少患者的行為癥狀,同時改善其認(rèn)知功能。興奮劑的應(yīng)用也存在藥物的不良反應(yīng),包括睡眠問題、食欲下降、頭痛等。對于興奮性藥物的長期療效也始終存疑[6]。因此,尋求一種簡單方便、安全、無不良反應(yīng)而又有明顯效果的治療方法迫在眉睫。針刺療法作為重要的中醫(yī)學(xué)外治法之一,因其簡便、安全、高效、無不良反應(yīng)及依賴性的特點,現(xiàn)已被廣泛運用于OSAHS的臨床治療[7-9],并被越來越多的患者所信任。單一療法有其局限性,故筆者采用針?biāo)幉⒂弥委熭p中度兒童OSAHS患者30例,并與單純藥物治療30例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入60例輕中度兒童OSAHS患者,均為2017年1月至2019年9月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)科和五官科門診患者。按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組30例。治療組中男14例,女16例;年齡最小3歲,最大6歲;病程最短3個月,最長14個月;OSAHS輕度13例,中度17例。對照組中男14例,女16例;年齡最小 3歲,最大 6歲;病程最短 3個月,最長 12個月;OSAHS輕度14例,中度16例。兩組性別、年齡、病程及病情比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要依據(jù)患者的病史、體征及整夜多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram, PSG)監(jiān)測結(jié)果。其中PSG被認(rèn)為是診斷睡眠呼吸障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。OSAHS的診斷參考《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》[10]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[11],辨證屬痰濕互結(jié)兼肺脾氣虛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為 3～6歲,性別不限;③經(jīng)PSG檢測為輕度或中度OSAHS;④父母簽署知情同意書;⑤近6個月內(nèi)未參加其他臨床試驗者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①中樞性呼吸暫停低通氣綜合征患者;②OSAHS相關(guān)疾病者,包括唐氏綜合征、神經(jīng)肌肉疾病、慢性肺病、代謝性疾病、喉軟化、懸雍垂特長特大、舌體特大、舌根后墜等;③合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;④癔病等精神相關(guān)性疾病患者;⑤認(rèn)知功能差而不能配合者;⑥癲癇控制不穩(wěn)定的患者;⑦注意力缺陷多動障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服孟魯司特鈉顆粒(順爾寧,杭州默沙東制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20140167)4 mg,每晚1次;糠酸莫米松鼻噴霧劑(內(nèi)舒拿,默沙東制藥有限公司,批準(zhǔn)文號H20140100)鼻腔給藥,每日晨起各鼻孔噴1撳。共治療3個月。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上采用針刺治療。取迎香、印堂、上星、合谷、人迎、廉泉穴。肺氣虛加肺俞;脾氣虛加脾俞、足三里。穴位定位參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[12]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?；颊呷∽?穴位局部常規(guī)乙醇棉球消毒后,用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的 0.30 mm×13～25 mm毫針行捻轉(zhuǎn)手法進(jìn)針,迎香用提捏進(jìn)針法,針尖透向鼻通方向平刺,針刺深度為0.5寸,出現(xiàn)麻脹放射感;印堂用提捏進(jìn)針,達(dá)鼻根處,使針感擴(kuò)散至鼻尖部;上星向鼻尖方向平刺 1寸;合谷向上斜刺 1～1.5寸,使患者有酸脹沉緊感;人迎、廉泉行快速持續(xù)捻轉(zhuǎn)30 s,角度為 90°～180°,頻率約200次/min,手法結(jié)束后即刻出針;肺俞、脾俞、足三里穴直刺0.5～1寸,使患者有酸脹沉緊感。除人迎、廉泉外,其余各穴留針30 min。每周治療3次,共治療3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)和夜間最低氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)

兩組治療前后分別參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》[10]評定AHI和夜間最低SaO2。

3.1.2 注意力損害指標(biāo)

兩組治療前后采用 IVA-CPT軟件(Brain train,美國)行注意力測試[13]。該軟件在計算機(jī)上操作,通過反復(fù)聽覺和視覺的刺激對兒童持續(xù)性注意力進(jìn)行測試。整個測試過程中,當(dāng)受試兒童聽到或看到靶目標(biāo)1時,快速點擊鼠標(biāo),當(dāng)聽到或看到干擾目標(biāo)2時,則不點擊鼠標(biāo)。整個測試目標(biāo)共出現(xiàn) 500次,每次間隔時間為1.5 s,測試過程中視覺或聽覺目標(biāo)隨機(jī)出現(xiàn)。使用綜合注意力商數(shù)及綜合反應(yīng)控制商數(shù)反映兒童注意力情況。商數(shù)正常值為100,標(biāo)準(zhǔn)差為15。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:臨床表現(xiàn)基本消失,無呼吸暫?；虻屯獬霈F(xiàn),最低 SaO2＞90%。

顯效:臨床表現(xiàn)顯著好轉(zhuǎn),AHI為1～5次/h,最低SaO2為 85%～90%。

好轉(zhuǎn):臨床表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn),AHI為5～15次/h,最低SaO2為 80%～84%。

無效:臨床表現(xiàn)沒有好轉(zhuǎn),甚至加重或出現(xiàn)頻繁覺醒,白天嗜睡明顯,鼾聲響亮以至同一房間的父母無法安睡。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見,治療組總有效率為80.0%,對照組為60.0%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后AHI和夜間最低SaO2比較

由表2可見,兩組治療前AHI和夜間最低SaO2比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后 AHI和夜間最低 SaO2與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后AHI和夜間最低SaO2與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后AHI和夜間最低SaO2比較(±s)

表2 兩組治療前后AHI和夜間最低SaO2比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 AHI(次/h) SaO2(%)治療組 30 治療前 13.72±3.08 82.00±4.51治療后 2.62±3.341)2) 92.45±7.111)2)對照組 30 治療前 13.49±3.06 83.06±4.78治療后 5.08±3.671) 90.06±10.111)

3.4.3 兩組治療前后注意力損害指標(biāo)比較

表3 兩組治療前后注意力損害指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組治療前后注意力損害指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 綜合注意力商數(shù) 綜合反應(yīng)控制商數(shù)治療組 30 治療前 102.6±9.2 98.4±6.8治療后 111.9±4.71)2) 106.9±6.91)2)對照組 30 治療前 103.0±9.5 98.7±7.0治療后 107.5±4.81) 103.1±7.11)

由表3可見,兩組治療前注意力損害指標(biāo)(綜合注意力商數(shù)和綜合反應(yīng)控制商數(shù))比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后注意力損害指標(biāo)與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后注意力損害指標(biāo)與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4 討論

兒童阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征發(fā)病率逐年遞增,且會對患者身心健康造成一定的危害,已成為人們關(guān)注和研究的熱點[14-16]。一項長期隨訪研究證實,70%輕度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)患者不會自然緩解,29%可出現(xiàn)癥狀明顯加重[17];與正常對照組相比,輕度OSAS患者存在明顯的注意力損害[18];甚至單純鼾癥患者也存在神經(jīng)生理功能的損害[19]。有研究顯示,經(jīng)干預(yù)后,OSAHS造成的注意力等認(rèn)知功能損害在兒童期是可逆的[20]。因此,對于輕度OSAHS患者行早期的臨床干預(yù)非常必要。

臨床上對于輕中度兒童 OSAHS常采用保守治療,常見的中醫(yī)學(xué)保守療法有針灸、推拿、耳穴、中藥內(nèi)服等[21-24],其中針灸療法在臨床上應(yīng)用廣泛且療效確鑿,尤以輕中度為著[25]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為,針刺手法是通過個體的體質(zhì)基礎(chǔ)及經(jīng)絡(luò)腧穴而發(fā)揮治療作用,其關(guān)鍵為得氣快、針感強(qiáng)、氣至病所。對于兒童OSAHS的病因,大致可以總結(jié)為扁桃體和腺樣體過度增生造成上呼吸道完全或部分阻塞而引起。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腺樣體增生肥大、扁桃體增生的病機(jī)為氣血失和,痰濕阻滯。故采用通經(jīng)活絡(luò)、化痰散結(jié)的治則。本研究所選用的人迎、廉泉穴位于頸部,腧穴所在,主治所及,故能疏通頸部經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)頸部氣血,從而達(dá)到通經(jīng)散結(jié)之效。此外,針刺治療還能激發(fā)機(jī)體固有的調(diào)節(jié)功能,使失調(diào)紊亂的機(jī)能狀態(tài)得到調(diào)整,從而使?jié)駸嶂暗脼a,肺脾之氣得補(bǔ),達(dá)到補(bǔ)虛扶正、除濕祛邪、治愈疾病的目的[26]。針刺治療的優(yōu)勢在于既能減輕癥狀,提高患者生活質(zhì)量,又能減少藥物的使用及其不良反應(yīng),故受到患者及家長的歡迎。

本研究結(jié)果顯示,治療組治療后總有效率明顯高于對照組,且改善注意力損害(綜合注意力商數(shù)、綜合反應(yīng)控制商數(shù))也明顯優(yōu)于對照組。OSAHS可能導(dǎo)致患者白天神疲、注意力不集中、記憶力損害等情況,而這些癥狀均為注意力缺陷多動障礙(attention deficit and hyperactivity disorder, ADHD)的診斷部分,通過治療可能使這部分共有癥狀得到改善,進(jìn)而使得ADHD好轉(zhuǎn)甚至痊愈[27]。結(jié)合本研究,筆者推測ADHD合并OSAHS的患者可能存在部分“假性”ADHD。

綜上所述,針?biāo)幉⒂檬且环N治療輕中度兒童OSAHS的有效方法,能改善患者注意力損害,值得深入研究。