蔡棟江 俞米林 趙剛 趙和平

子癇前期是產(chǎn)科危重病之一，若不及時、恰當處理，對母嬰生命安全與健康有嚴重威脅。子癇前期孕婦結束妊娠重要治療方法是行剖宮產(chǎn)術。不同麻醉方式對產(chǎn)婦血流動力學及母嬰影響不同［1-2］。全身麻醉對產(chǎn)婦血流動力學影響小，產(chǎn)婦相對較舒適，越來越多用于剖宮產(chǎn)術中［3］。近年來，研究顯示蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對子癇前期孕婦也是安全的，可作為備選麻醉方式之一［4］。本文探討不同麻醉方法應用于子癇前期孕婦剖宮產(chǎn)術的效果及其對血流動力學、認知功能及新生兒Apgar評分的影響，為臨床選擇更適合子癇前期產(chǎn)婦麻醉方法提供必要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2019年6月本院子癇前期擇期行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦86例。ASAⅠ～Ⅱ級。納入標準：符合子癇前期診斷標準［5］；術前給予解痙、降壓等產(chǎn)科處理后行擇期剖宮產(chǎn)術；自愿參與。排除標準：原發(fā)性高血壓疾病、重度子癇、腎炎病史、糖尿病及多胎妊娠；有嚴重心、肝、肺、腎等器官功能不全、凝血機制障礙者。隨機分為全身麻醉組（A組）和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉組（B組），各43例。A組年齡23～37（29.4±4.1）歲。體重46～88（67.3±6.5）kg。平均孕次（1.3±0.7）次；孕周35～39（36.6±2.8）周。ASAⅠ級24例、Ⅱ級19例。B組年齡23～39（28.9±6.2）歲；體重47～86（66.2±7.1）kg；平均孕次（1.7±0.8）次；孕周34～39（35.9±2.7）周；ASAⅠ級27例、Ⅱ級16例。兩組產(chǎn)婦基本資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準，產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均予常規(guī)吸氧，監(jiān)測心電圖、心率、血壓、脈搏及血氧飽和度，術前常規(guī)解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、改善宮內(nèi)缺氧治療，產(chǎn)前發(fā)生子癇產(chǎn)婦用25%甘露醇250 ml靜脈滴注降低顱內(nèi)壓。A組： 采用快速順序誘導：經(jīng)靜脈注射丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，待產(chǎn)婦睫毛反射消失，注入琥珀膽堿1.0～1.5 mg/kg，合用氯胺酮1.0～1.5 mg/kg，氣管插管。胎兒取出后，可適當追加羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg、芬太尼2.0～3.0 μg/kg、吸入2%～3%七氟烷，維持產(chǎn)婦生命體征在正常范圍，記錄生命體征1次/5 min。B組：穿刺選擇L3～4或L2～3椎間隙穿刺。穿刺成功后，緩慢注入0.75%羅哌卡因1.8 ml+50%葡萄糖注射液0.1 ml加腦脊液稀釋至2.5 ml，15 s推完。注藥后產(chǎn)婦仰臥位，測試麻醉平面，根據(jù)皮膚橫切口或縱切口調(diào)節(jié)產(chǎn)婦體位，麻醉平面上升至所需高度時，放平體位。觀察血壓變化，及時處理低血壓，記錄生命體征1次/5 min。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組產(chǎn)婦麻醉效果、起效時間。麻醉效果判定標準：優(yōu)：產(chǎn)婦無痛，肌松良好，未加任何輔助藥，血壓波動范圍<10%基礎值；良：產(chǎn)婦基本無痛，肌松可，有輕微牽拉反應，或血壓波動范圍在基礎值10%～20%，不需藥物干預；差：產(chǎn)婦出現(xiàn)牽拉痛，肌松欠佳，需加輔助藥完成手術，或血壓波動范圍>20%基礎值，需藥物干預。（2）血流動力學指標：比較兩組各時間點：麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、胎兒娩出時（T4）和術畢（T5）平均動脈血壓（MAP）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）及脈搏血氧飽和度（SpO2）。（3）母嬰結局：比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、術中低血壓和術后頭痛發(fā)生率，及胎兒娩出后1 min、5 min Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦麻醉起效時間、麻醉效果比較 見表1。

表1 兩組麻醉起效時間、麻醉效果比較（±s）

表1 兩組麻醉起效時間、麻醉效果比較（±s）

組別 n 麻醉起效時間（min）麻醉效果［n（%）］優(yōu)良差 優(yōu)良率A組 43 3.82±0.72 28（65.12）14（32.56）1（2.32）42（97.67）B組 43 7.56±1.05 26（60.47）16（37.21）1（2.32）42（97.67）t/χ2值 19.212 0.000 P值 0.001 >0.05

2.2 兩組產(chǎn)婦各時間點血流動力學變化比較 以同組麻醉前T0為對照，兩組產(chǎn)婦不同時間點的SBP、DBP、HR有不同程度降低，與T0比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在T1、T2、T3、T4 時間點，A組SBP、DBP水平明顯高于B組（P<0.05）；兩組產(chǎn)婦HR水平在T2～T5時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組產(chǎn)婦SpO2水平在T0-T5各時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦各時間點血流動力學變化比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦各時間點血流動力學變化比較（±s）

注：與T0比較，*P<0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP（mmHg） A組 162.84±10.16 149.37±5.93 * 129.95±8.16* 124.19±5.53* 135.54±4.35* 134.46±5.96 *B組 163.92±10.19 146.46±6.58 * 118.85±9.03* 104.25±6.14* 108.13±4.17 * 110.65±5.39 *t值 0.492 2.154 5.981 15.824 29.828 19.430 P值 0.624 0.034 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 DBP（mmHg） A組 99.84±8.16 90.38±5.73 * 75.53±4.28* 76.09±4.37* 86.71±4.58 * 85.67±5.67 *B組 99.92±8.12 82.46±6.38* 71.85±5.03* 74.25±4.17* 83.13±4.17 * 82.65±5.39 *t值 0.046 6.056 3.654 1.998 3.790 2.531 P值 0.964 <0.001 <0.001 0.049 <0.001 0.013 HR（次/min） A組 107.36±4.97 92.46±5.15 * 95.04±4.59 * 96.95±5.18 * 98.09±4.26 * 97.54±4.59 *B組 108.24±3.69 92.58±5.24 * 102.46±4.92 * 92.03±3.75* 95.16±5.89 * 93.24±6.13*t值 0.932 0.107 7.231 5.045 2.643 3.682 P值 0.354 0.915 <0.001 <0.001 0.010 <0.001 SpO2（%） A組 96.36±1.08 99.45±0.59 99.89±0.74 99.81±0.85 99.91±0.73 99.59±0.69 B組 96.63±1.56 99.62±0.78 99.73±0.87 99.47±0.87 99.87±0.92 99.68±0.65 t值 0.933 1.140 0.919 1.833 0.223 0.623 P值 0.353 0.258 0.361 0.070 0.824 0.535

以同組麻醉前T0為對照，兩組產(chǎn)婦不同時間點的MAP有不同程度降低，與T0比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組間比較，兩組產(chǎn)婦MAP在T1，T4，T5時間點血流動力學指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見圖1。

2.3 兩組母嬰結局比較 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量和術中低血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與A組比較，B組產(chǎn)婦術后頭痛發(fā)生率較A組增高，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組胎兒娩出后1 min，5 min的Apgar評分比較，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

圖1 兩組患者各時間點MAP比較

表3 兩組產(chǎn)后出血量及胎兒娩出Apgar評分比較（±s）

表3 兩組產(chǎn)后出血量及胎兒娩出Apgar評分比較（±s）

娩出后5 min Apgar評分A組 43 232.92±19.57 5（11.63） 3（6.98） 9.04±0.92 9.59±0.68 B組 43 240.96±21.68 4（9.30） 6（13.95） 9.26±0.76 9.81±0.76 t/χ2值 1.805 0.122 1.121 6.704 1.415 P值 0.075 0.725 0.291 <0.001 0.161組別 n 產(chǎn)后出血量（ml）術中低血壓發(fā)生率［n（%）］術后頭痛發(fā)生率［n（%）］娩出后1 min Apgar評分

3 討論

子癇前期是圍生期嚴重威脅母嬰生命安全的母體主要因素，發(fā)病率達5%～7%。行剖宮產(chǎn)術適時終止妊娠是確保母嬰安全有效措施，選取合適的麻醉方式與麻醉藥物是治療成功與否的關鍵環(huán)節(jié)［6-8］。目前子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術優(yōu)先選擇的麻醉方式是椎管內(nèi)麻醉（硬脊膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉），而傳統(tǒng)觀點認為，因低血壓率和血管活性藥物用量原因，硬脊膜外麻醉比蛛網(wǎng)膜下腔麻醉更安全［9-10］。研究表明［11-13］，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉應用于子癇前期產(chǎn)婦和健康產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)時，前者低血壓的發(fā)生率明顯低于后者，且低血壓易糾正，持續(xù)時間一般短于1 min，且麻黃堿用量并不比硬膜外麻醉多，對新生兒結局影響不大。同時考慮蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在剖宮產(chǎn)麻醉中具有起效迅速、鎮(zhèn)痛完善、麻醉藥用量少、椎管內(nèi)血腫或出血發(fā)生率低等優(yōu)勢，除外蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的其他禁忌證，子癇前期產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)可以選擇蛛網(wǎng)膜下腔麻醉［14-15］。

以往研究認為，全身麻醉應用于子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)，具有良好的麻醉效果，但可能存在氣管插管困難、反流誤吸、高血壓危象、腦血管意外等風險，近年來隨著麻醉技術的提高和麻醉藥物的更新?lián)Q代，尤其是丙泊酚、瑞芬太尼等新型麻醉藥物的廣泛應用，全身麻醉的安全性得到提高，可以作為子癇前期剖宮產(chǎn)的麻醉選擇［16-18］。

本資料結果顯示，全身麻醉組產(chǎn)婦麻醉起效時間短于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉組（P<0.05），但兩組產(chǎn)婦均能取得較好的麻醉效果。兩組產(chǎn)婦不同時間點SBP、DBP、MAP和HR不同程度降低，且蛛網(wǎng)膜下腔麻醉組產(chǎn)婦SBP、DBP、MAP和HR水平變化更顯著。全身麻醉相對更平穩(wěn)，對子癇前期產(chǎn)婦血壓、心率影響更小，不易引起子癇發(fā)作，對產(chǎn)婦更加有利。兩種麻醉方法對母嬰結局均無明顯不良影響，故均可用于子癇前期產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)術，安全有效。