王敬忠，陳宏標(biāo)，彭志強(qiáng)，陳 琦

(1. 深圳市疾病預(yù)防控制中心應(yīng)急辦，廣東 深圳 518055； 2. 深圳市龍華區(qū)疾病預(yù)防控制中心傳染病防治科，廣東 深圳 518110； 3. 廣東省疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所，廣東 廣州 511430； 4. 湖北省疾病預(yù)防控制中心傳染病防治研究所，湖北 武漢 430079)

發(fā)熱伴血小板減少綜合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)是由一種新型布尼亞病毒，全稱(chēng)為發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV)引起的急性傳染病，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、血小板減少為主要特征，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情較重且發(fā)展迅速，可因多臟器功能衰竭而死亡。我國(guó)要求按照法定乙類(lèi)傳染病報(bào)告SFTS，以加強(qiáng)監(jiān)測(cè)[1]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)高發(fā)地有河南、安徽、湖北、江蘇、遼寧、山東等省份，4—10月為SFTS高發(fā)時(shí)間，且發(fā)病人群多以青壯年為主[2-3]。2017年5月深圳市第三人民醫(yī)院收治1例疑似SFTS患者，綜合患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診為SFTS，經(jīng)廣東省疾病預(yù)防控制中心復(fù)核，確認(rèn)為本省首例輸入性病例，感染來(lái)源為湖北省。為進(jìn)一步核實(shí)疫情，明確感染來(lái)源，評(píng)估疫情影響范圍，對(duì)該病例進(jìn)行了詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查分析，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部制定的《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010版)》(簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病例進(jìn)行診斷。

1.2 流行病學(xué)調(diào)查 通過(guò)反復(fù)訪談病例兩地的家屬、鄰居、診治醫(yī)生等相關(guān)知情人，以及查閱就診病歷檔案等方式開(kāi)展流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查，詳細(xì)了解病例的基本情況、發(fā)病經(jīng)過(guò)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、診療和轉(zhuǎn)歸情況等。

1.3 病例密切接觸者的搜索 訪談病例居住地的鄰居，本市和湖北的家屬，了解有無(wú)發(fā)熱等相關(guān)癥狀的病例；同時(shí)到病例就診過(guò)的診所、醫(yī)院查閱門(mén)診日志和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等有關(guān)資料，訪談醫(yī)護(hù)人員，搜索病例密切接觸者。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 采集患者和密切接觸者血標(biāo)本，提取病毒RNA，使用達(dá)安基因公司生產(chǎn)的SFTSV核酸試劑盒，采用PCR-熒光探針?lè)z測(cè)SFTSV核酸，具體操作方法參照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。分離病毒，并進(jìn)行序列測(cè)定，將測(cè)序結(jié)果與GenBank中報(bào)道的SFTSV代表株進(jìn)行對(duì)比分析。

1.5 媒介生物調(diào)查 按照《全國(guó)病媒生物監(jiān)測(cè)方案》[4]中規(guī)定的“布旗法”捕捉深圳市外環(huán)境的游離蜱，鑒定品種，并送實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展SFTSV核酸檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 病例情況 患者，男，37歲，戶(hù)籍為湖北省廣水市，于2003年來(lái)深圳務(wù)工。2017年5月13日，患者于湖北廣水家中出現(xiàn)發(fā)熱(體溫不詳)，自服藥物治療，于5月14日乘坐高鐵(車(chē)次G551)返深圳。15日因發(fā)熱達(dá)39.5℃，伴乏力、全身肌肉酸痛，分別到深圳市偉光醫(yī)院、私人診所就診，并主動(dòng)告知接診醫(yī)生其母在廣水因罹患SFTS病逝，醫(yī)生遂建議患者前往深圳市第三人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“深圳三院”)進(jìn)一步診治。5月16日患者自行前往深圳三院感染科門(mén)診就診，登革熱抗體IgM、IgG檢測(cè)陰性，以“發(fā)熱伴白細(xì)胞減少、血小板減少查因”收入該院感染三科，查肝腎功能、凝血功能均異常，胸部X線檢查未見(jiàn)異常。入院后對(duì)患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能檢查及血SFTSV核酸檢測(cè)，根據(jù)患者流行、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷為SFTS，給予患者抗病毒、護(hù)肝、升白細(xì)胞等對(duì)癥治療，于5月31日下午治愈出院。

2.1.1 流行病學(xué)史 患者母親(常住湖北省廣水市)于2017年4月9日左右曾被蜱蟲(chóng)叮咬，4月23日發(fā)病，4月25日到廣水市人民醫(yī)院診治，4月28日轉(zhuǎn)武漢協(xié)和醫(yī)院診治。4月29日患者從深圳前往協(xié)和醫(yī)院照顧母親，期間曾在未采取防護(hù)情況下接觸其母親尿液和糞便等。5月4日，其母親因病危在歸家途中病逝?；颊吲c其大哥在處置母親遺體過(guò)程中，在未采取任何防護(hù)措施的情況下接觸母親治療針孔流出的血液。5月6日患者曾與其大哥等4人上山現(xiàn)場(chǎng)查看墓地。據(jù)現(xiàn)場(chǎng)與電話調(diào)查，患者大哥于5月17日在北京因高熱、肌肉酸痛入住北京地壇醫(yī)院，采集血標(biāo)本送中國(guó)疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果提示SFTSV核酸陽(yáng)性?；颊咴趶V水市期間，否認(rèn)有蜱蟲(chóng)叮咬史及草地坐臥史。患者流行病學(xué)時(shí)間軸見(jiàn)圖1。

2.1.2 感染途徑分析 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查，患者無(wú)蜱蟲(chóng)叮咬史，有接觸SFTSV感染死者血液的行為，且同時(shí)接觸血液的大哥也發(fā)病，考慮其感染途徑是接觸傳播。病例發(fā)生的傳播鏈見(jiàn)圖2。

圖1 SFTS患者流行病學(xué)時(shí)間軸

圖2 SFTS患者感染途徑傳播鏈分析圖

2.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果 5月17日，深圳市疾病預(yù)防控制中心(CDC)采集患者血液、尿液進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果提示血液標(biāo)本SFTSV核酸陽(yáng)性，IgM、IgG 抗體陰性；尿標(biāo)本SFTSV核酸陰性。廣東省CDC5月18日對(duì)血標(biāo)本進(jìn)行復(fù)核，結(jié)果提示SFTSV核酸陽(yáng)性?；颊呦嚓P(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。該患者分離的病毒株與國(guó)內(nèi)SFTS流行省份代表病毒株核苷酸序列有高度的同源性， S、L兩個(gè)特異性基因序列相似度分別為93.8%～98.8%、95.3%～98.2%，與輸入地湖北省代表株HB29、HB154等同屬于C3基因型。

表1 SFTS患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

2.2 病例密切接觸者情況 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與訪談，工作組確定本起疫情的密切接觸者。自患者5月13日發(fā)病以來(lái)，滿(mǎn)足以下條件之一者：(1)與患者的血液、體液、分泌物、排泄物等有直接接觸者；(2)與患者共同居住、生活的家人；(3)未采取有效防護(hù)(標(biāo)準(zhǔn)防護(hù))措施下參與過(guò)患者診治等行為的所有醫(yī)務(wù)人員。對(duì)上述所有密切接觸者，從最后一次接觸日期開(kāi)始計(jì)算，進(jìn)行為期兩周(14 d)的醫(yī)學(xué)觀察。累計(jì)登記在冊(cè)管理共14人，5月23日所有密切接觸者血標(biāo)本SFTSV核酸檢測(cè)結(jié)果均陰性。截至5月31日14名密切接觸者均未出現(xiàn)任何不適癥狀，解除醫(yī)學(xué)觀察。

2.3 媒介生物調(diào)查 深圳市CDC對(duì)全市蜱蟲(chóng)本底調(diào)查結(jié)果顯示，深圳市蜱蟲(chóng)主要有6屬8種，分別為粒形硬蜱、鈍刺血蜱、金澤革蜱、爪哇花蜱、龜形花蜱、鐮形扇頭蜱、血紅扇頭蜱、微小牛蜱，其中較為常見(jiàn)的是血紅扇頭蜱和粒形硬蜱。血紅扇頭蜱一般在犬類(lèi)常見(jiàn)，粒形硬蜱則多在牛、鼠寄生。深圳市蜱蟲(chóng)分布范圍多在山林茂盛的偏遠(yuǎn)地區(qū)，在大鵬、龍崗、坪山的林地發(fā)現(xiàn)較多，不能在城市居民區(qū)和家中繁衍，近年偶爾有蜱蟲(chóng)入室案例出現(xiàn)在南山、羅湖、龍華市區(qū)，多為寵物狗從公園山林中帶回居民家中，采樣后送實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展SFTSV核酸檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，經(jīng)殺滅處理后未見(jiàn)持續(xù)發(fā)生。本起疫情現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)蜱蟲(chóng)。

3 討論

我國(guó)SFTSV導(dǎo)致的SFTS疫情主要分布于江蘇、湖北、河南、安徽等省份，尤其是這些省份氣候濕潤(rùn)、植被茂密的丘陵地區(qū)發(fā)病率更高[5]。每年4—10月為該病的多發(fā)季節(jié)，6—9月則為其流行高峰期[6-7]。對(duì)人源和蜱源標(biāo)本中的病毒特性進(jìn)行研究和比較發(fā)現(xiàn)，SFTSV的傳播與蜱蟲(chóng)之間具有密切關(guān)系，蜱蟲(chóng)是其傳播的一種重要媒介[8-10]。急性期SFTS患者的血液、排泄物、分泌物等都存在傳染性，如果直接接觸上述物質(zhì)則很有可能導(dǎo)致感染，對(duì)此應(yīng)高度重視[11-13]。

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查情況以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，患者在深圳無(wú)蜱蟲(chóng)叮咬史，在湖北有接觸SFTSV感染死者血液的行為，且同時(shí)接觸血液的大哥也發(fā)病，經(jīng)查閱廣東省歷年來(lái)該病的監(jiān)測(cè)資料，確定該病例為廣東省首例SFTS病例，輸入地為湖北省廣水市。初步判定患者在處理其母親尸體過(guò)程中，因接觸血液被感染的可能性大，與浙江、山東等地報(bào)道的人傳人聚集性疫情發(fā)病情況類(lèi)似[14-15]。

目前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)SFTS的診斷能力還需要進(jìn)一步提高，應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)該疾病診斷、治療等知識(shí)的強(qiáng)化培訓(xùn)[16]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診到疑似SFTS患者時(shí)，一方面嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染防控措施，并及時(shí)將病例上報(bào)CDC與衛(wèi)生行政部門(mén)；另一方面還要提醒醫(yī)護(hù)人員和患者家屬進(jìn)行有效的自我防護(hù)，避免在無(wú)防護(hù)措施的情況下與患者進(jìn)行密切接觸?；颊呷绻谥委熯^(guò)程中死亡，應(yīng)立即對(duì)其尸體進(jìn)行規(guī)范、有效地處理，盡量不直接接觸患者的血液和分泌物等，最大可能降低SFTSV感染的可能性[17]。另外，通過(guò)宣傳冊(cè)、海報(bào)、報(bào)紙、電視、電臺(tái)、互聯(lián)網(wǎng)等媒體向群眾宣傳關(guān)于SFTSV感染發(fā)生、傳播、早期癥狀、危害及防治等基本知識(shí)，尤其是蜱蟲(chóng)防治等知識(shí)和方法，提高群眾的自我防護(hù)能力。衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)及時(shí)發(fā)布有關(guān)疫情的相關(guān)信息，正確引導(dǎo)輿論的方向，避免出現(xiàn)社會(huì)恐慌情緒。