全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)

非發(fā)酵革蘭陰性桿菌是一類不通過發(fā)酵糖類為其生長繁殖提供能量的細菌，分布廣泛，耐藥機制復雜，常表現(xiàn)為多重耐藥，是醫(yī)院感染的主要致病菌[1-3]。近年來其檢出率呈上升趨勢，耐藥形勢也不容樂觀，對臨床抗感染治療造成巨大威脅，已引起國內(nèi)外微生物學者和抗感染治療專家的高度重視[4-7]。本文分析了2014—2019年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS)數(shù)據(jù)中非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的臨床分布和耐藥變遷，為掌握我國細菌耐藥狀況和合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2014—2019年CARSS成員單位1 110～1 375所醫(yī)院臨床分離的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌臨床資料，依據(jù)保留每例患者每種細菌第一株的原則，剔除重復菌株后納入分析。

1.3 質(zhì)量控制 按照CLSI要求進行質(zhì)量控制，在試驗條件穩(wěn)定下每周1次施行常規(guī)質(zhì)量控制程序。質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.4 數(shù)據(jù)分析 監(jiān)測數(shù)據(jù)應(yīng)用WHONET軟件進行分析。

2 結(jié)果

2.1 上報醫(yī)院情況 2014—2019年CARSS上報醫(yī)院數(shù)為1 110～1 375所，其中74%以上的醫(yī)院為三級醫(yī)院。見表1。

表1 2014—2019年CARSS上報醫(yī)院等級分布

2.2 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌分布情況 全國醫(yī)院臨床分離的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌主要包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌，分別占細菌總數(shù)的8.8%, 7.3%, 2.1%和0.5%，2014—2019年上述菌株占細菌總數(shù)的比率相對穩(wěn)定。見表2。

表2 2014—2019年CARSS非發(fā)酵革蘭陰性桿菌分布

2.3 標本來源 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌主要分離自痰和支氣管肺泡灌洗液(2 364 884株，83.6%)，其次為尿(182 935株，6.5%)、膿液(111 628株，4.0%)，血、其他標本分別占3.6%(103 098株)、2.3%(65 378株)。

表3 2014—2019年CARSS銅綠假單胞菌對抗菌藥物耐藥變遷

表4 2014—2019年CARSS鮑曼不動桿菌對抗菌藥物耐藥變遷

表5 2014—2019年CARSS嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物耐藥變遷

表6 2014—2019年CARSS洋蔥伯克霍爾德菌對抗菌藥物耐藥變遷

2.5 耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌檢出率的變遷

2.5.1 不同地區(qū)耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌檢出率的變遷 六年來，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌檢出率從25.6%下降至19.1%，全國各省份檢出率都有所下降，其中下降最明顯的三個省份是陜西省、湖北省和河南省，分別下降13.0%，12.3%和11.5%。檢出率最高的三個省份分別是遼寧省(30.6%)、上海市(29.9%)和北京市(29.8%)，檢出率最低的三個省份分別是寧夏自治區(qū)(11.3%)、青海省(14.0%)和重慶市(14.3%)。見圖1。

圖1 2014—2019年CARSS不同地區(qū)耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌檢出率

2.5.2 不同地區(qū)耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌檢出率的變遷 2014—2019年耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌檢出率總體呈下降趨勢，先從57.0%上升至60.0%，然后下降至56.0%。18個省份檢出率有所下降，其中下降最明顯的三個省份是寧夏自治區(qū)、甘肅省和黑龍江省，分別下降19.0%、18.6%和13.7%。12個省份檢出率有所上升，其中上升最明顯的三個省份是海南省、福建省和天津市，分別上升14.1%，10.9%和10.6%。檢出率最高的三個省份分別是河南省(80.5%)、遼寧省(70.6%)和湖北省(70.2%)，檢出率最低的三個省份分別是青海省(26.1%)、天津市(27.1%)和海南省(41.1%)。見圖2。

圖2 2014—2019年CARSS不同地區(qū)耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌檢出率

3 討論

非發(fā)酵革蘭陰性桿菌在醫(yī)院感染病原菌中占相當大的比例，2011—2018年全國CHINET監(jiān)測結(jié)果顯示，非發(fā)酵革蘭陰性桿菌約占所有分離菌株的25.0%[8-15]。本研究中，2014—2019年全國非發(fā)酵革蘭陰性桿菌約占所有分離菌株的18.8%，比CHINET結(jié)果略低。常見菌株包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌，CHINET結(jié)果顯示，不動桿菌分離率略高于銅綠假單胞菌。本研究結(jié)果則與之相反，分析其原因可能與醫(yī)院等級、醫(yī)院數(shù)量、菌株數(shù)量、標本分布等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，六年間銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的敏感性無明顯變化，與CHINET監(jiān)測結(jié)果一致[16-17]。銅綠假單胞菌對氨基糖苷類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺酶/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、部分頭孢類和多粘菌素B等抗菌藥物保持較高的敏感率，敏感率從高到低依次為多粘菌素B>阿米卡星>慶大霉素>環(huán)丙沙星>頭孢吡肟>美羅培南>頭孢他啶>左氧氟沙星>哌拉西林/他唑巴坦>頭孢哌酮/舒巴坦>亞胺培南>哌拉西林>氨曲南。碳青霉烯類抗生素是臨床經(jīng)驗性治療革蘭陰性菌感染的常用藥物，本研究中銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的敏感率均超過70%，對阿米卡星的敏感率保持在較高水平，但使用單一抗菌藥物治療銅綠假單胞菌感染易引起耐藥，因此，銅綠假單胞菌引起的嚴重感染建議使用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合環(huán)丙沙星或阿米卡星進行治療[16]。鮑曼不動桿菌對氨基糖苷類(除阿米卡星)、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺酶/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、部分頭孢菌素類等抗菌藥物維持低敏感率(<50%)。為遏制我國鮑曼不動桿菌感染及其耐藥性的快速增長，2012年我國相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家完成了《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》[18], 推薦以新一代四環(huán)素類抗生素-替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥，以治療鮑曼不動桿菌引起的嚴重感染。

碳青霉烯類抗生素的不合理使用是細菌對其產(chǎn)生耐藥的重要原因。近10年來碳青霉烯類抗生素的臨床應(yīng)用逐年增加，造成銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對其耐藥率明顯上升。胡付品等[19]研究發(fā)現(xiàn)，2005—2014年我國銅綠假單胞菌對包括亞胺培南和美羅培南在內(nèi)的所有受試抗菌藥物的耐藥率均有所下降；鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥率由31.0% 逐步上升至66.7%。近六年的全國細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率從25.6%下降至19.1%，全國所有城市分離菌株對其耐藥率都有所下降；而鮑曼不動桿菌對其耐藥率先從57.0%上升至60.0%，然后再降至56.0%，全國各地區(qū)間有一定差異，其中對其耐藥率下降的有18個省區(qū)。

通過比較近六年全國細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的敏感性無明顯變化。耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌檢出率呈逐年下降趨勢，而耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌檢出率則呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢。提示全國細菌耐藥監(jiān)測工作成效顯著，有力地遏制了細菌耐藥率增長的趨勢，為防止多重耐藥細菌的播散和感染作出了一定的貢獻。