全國細菌耐藥監(jiān)測網

下呼吸道感染是臨床較為常見的感染，支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)在下呼吸道感染的病原學診斷中價值較高。為了解我國2014—2019年BALF標本來源的細菌分布及耐藥性特點，本研究對全國細菌耐藥監(jiān)測網(China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS)成員單位BALF標本分離的細菌及其藥敏結果進行回顧性分析，為下呼吸道感染的診療提供科學依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源和菌種鑒定 全部監(jiān)測數據來源于2014—2019年全國細菌耐藥監(jiān)測網(CARSS)成員單位BALF標本中分離的細菌，剔除重復菌株。經系統(tǒng)自動審核和人工審核后，不同年度最終納入數據分析的醫(yī)院數分別為1 110、1 143、1 273、1 307、1 353、1 375所。細菌鑒定按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行。

1.2 藥敏試驗 依據美國臨床實驗室標準化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)指南，按儀器說明采用自動化微生物分析儀或采用紙片擴散法進行臨床菌株的藥物敏感性試驗，藥敏結果判斷參照對應年份CLSI 文件標準[1-6]判斷。藥敏結果分為敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)三種情況，由于篇幅限制，中介結果不在結果中展示。

1.3 質量控制 自動化微生物分析儀和藥敏紙片擴散法均按照CLSI要求進行質量控制。質控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、銅綠假單胞菌ATCC 27853和肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

1.4 數據分析 所有上報數據由監(jiān)測中心采用WHONET 5.6軟件進行匯總、處理和分析，菌株數少于30株者不作分析。

2 結果

2.1 菌種構成 2014—2019年CARSS 納入分析的BALF標本共分離細菌140 321株，排在前5位的分別是銅綠假單胞菌(19.1%)、鮑曼不動桿菌(16.6%)、肺炎克雷伯菌(16.6%)、金黃色葡萄球菌(7.8%)和肺炎鏈球菌(6.2%)，見表1。

表1 2014—2019年CARSS BALF標本來源的主要菌種構成情況

2.2 主要分離菌對常見抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1 革蘭陽性菌 金黃色葡萄球菌對所有受試抗菌藥物的耐藥率總體呈現下降趨勢，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)6年間的檢出率分別為52.3%、55.5%、51.4%、42.8%、40.6%和37.9%，未發(fā)現對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥金黃色葡萄球菌。見表2。

表2 2014—2019年CARSS BALF分離金黃色葡萄球菌對抗菌藥物藥敏結果

6年間肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率總體在1.0%～4.4%，且青霉素非敏感肺炎鏈球菌(penicillin-nonsusceptibleStreptococcuspneumoniae，PNSP)呈逐年下降趨勢，對第三代頭孢菌素的耐藥率為10.4%～19.3%，對紅霉素的耐藥率6年間保持在92%以上，對左氧氟沙星的耐藥率為1.7%～2.8%，未發(fā)現對萬古霉素及利奈唑胺耐藥的肺炎鏈球菌。見表3。

表3 2014—2019年CARSS BALF分離肺炎鏈球菌對抗菌藥物藥敏結果

2.2.2 革蘭陰性菌

2.2.2.1 非發(fā)酵菌 BALF標本中銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥情況見表4～6。對所有受試抗菌藥物的耐藥率，銅綠假單胞菌總體呈下降趨勢，鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌總體變化不大。對于碳青霉烯類抗生素，銅綠假單胞菌的敏感率高于鮑曼不動桿菌。

表4 2014—2019年CARSS BALF分離銅綠假單胞菌對抗菌藥物藥敏結果

表5 2014—2019年CARSS BALF分離鮑曼不動桿菌對抗菌藥物藥敏結果

表6 2014—2019年CARSS BALF分離嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物藥敏結果

表7 2014—2019年CARSS BALF分離肺炎克雷伯菌對抗菌藥物藥敏結果

表8 2014—2019年CARSS BALF分離大腸埃希菌對抗菌藥物藥敏結果

表9 2014—2019年CARSS BALF分離陰溝腸桿菌對抗菌藥物藥敏結果

R-ETP-KPN：耐厄他培南的肺炎克雷伯菌；R-ETP-ECO：耐厄他培南的大腸埃希菌；R-ETP-ECL：耐厄他培南的陰溝腸桿菌；R-IPM-KPN：耐亞胺培南的肺炎克雷伯菌；R-IPM-ECO：耐亞胺培南的大腸埃希菌；R-IPM-ECL：耐亞胺培南的陰溝腸桿菌；R-MEM-KPN：耐美羅培南的肺炎克雷伯菌；R-MEM-ECO：耐美羅培南的大腸埃希菌； R-MEM-ECL：耐美羅培南的陰溝腸桿菌。

表10 2014—2019年CARSS BALF分離流感嗜血桿菌對抗菌藥物藥敏結果

*：為非敏感率，-為缺失數據。

3 討論

下呼吸道感染是臨床較為常見的感染，包括社區(qū)與醫(yī)院獲得性感染。下呼吸道感染病原學檢查臨床微生物實驗室接收到最常見的標本是痰和BALF標本，其中BALF標本是利用支氣管鏡，對肺段和亞肺段進行灌洗后采集到的肺泡表面液體。與痰相比，BALF標本對下呼吸道感染的診斷具有較高的敏感性與特異性，其細菌藥敏結果對下呼吸道的抗感染治療具有較高價值[7-8]。CARSS 2014—2019年監(jiān)測的BALF標本分離病原菌仍以革蘭陰性菌為主，常見細菌依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌。值得注意的是肺炎克雷伯菌的分離率逐年上升，自2017年起，肺炎克雷伯菌在BALF標本的構成超過鮑曼不動桿菌，2019年超過銅綠假單胞菌，上升至第一位，而銅綠假單胞菌的構成有所下降。

非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥率高(分別為23.3%～30.7%，75.8%～85.4%)。國內學者研究[15]表明，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是引起醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的重要病原菌。本組數據顯示，銅綠假單胞菌的耐藥率相對較低，大多在30%以下，酶抑制劑(哌拉西林/他唑巴坦等)對銅綠假單胞菌有較好的抗菌活性，所以對于非重癥的銅綠假單胞菌引起的下呼吸道感染，本數據支持哌拉西林/他唑巴坦可以作為首選抗菌藥物。近6年來鮑曼不動桿菌對所有受試抗菌藥物的耐藥率整體變化不大，但其對大部分抗菌藥物的耐藥率相對較高，仍需加強對其監(jiān)測。

縱觀2014—2019年我國BALF標本來源分離菌的分布特征和對受試抗菌藥物的耐藥結果，我國BALF標本分離菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌為主，且耐藥率呈增長趨勢，耐藥現狀日益嚴峻，突出問題主要是CRE、多重耐藥鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。呼吁臨床多送檢高質量BALF標本，在更大范圍內，對較多數量BALF標本來源的細菌分布及耐藥性進行監(jiān)測，為臨床合理用藥提供科學依據，從而防止更為廣泛的耐藥菌株產生。