李愛敏 曹斌

原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)的主要病理特點為由于門靜脈周圍的淋巴細胞浸潤，導致肝內(nèi)小膽管的進行性、非化膿性、破壞性炎癥，好發(fā)于中年婦女[1]。有研究表明[2]，PBC患者的臨床表現(xiàn)與病理分期改變具有密切的相關性。本研究著重分析PBC的病理分期與臨床指標的相關性，旨在為臨床病理診斷和分期提供依據(jù)，以更好地指導臨床診治工作。

資料與方法

一、病例選擇

(1)納入標準：符合《原發(fā)性膽汁性膽管炎診斷和治療共識(2015)》中的診斷標準[3]，即存在小葉間膽管損毀和非化膿性破壞性膽管炎的組織學證據(jù)、血清抗線粒體抗體(AMA)陽性、ALP升高的生化學證據(jù)中任意2項便可確診；患者知情同意，獲得醫(yī)學倫理學審批。(2)排除標準：診斷不明確，肝穿刺禁忌證；合并其他自身免疫學疾病和肝病；對臨床檢驗工作不知情和不配合者，失訪等。

二、一般資料

選擇2017年1月至2019年9月我院收治的PBC患者34例，男性13例、女性21例；年齡29～81歲，平均(56.37±8.24)歲；病史1～12年，平均(6.18±3.54)年。以目黃、尿黃、皮膚黃染等黃疸為主要表現(xiàn)者18例，以皮膚瘙癢為主要表現(xiàn)者10例，以全身乏力、疲倦等為主要表現(xiàn)者6例；伴有脾腫大19例，肝腫大13例，飲食不振11例，脂肪瀉4例，消瘦3例。

三、研究方法

(一)病理檢查 在超聲指引下行肝穿刺病理檢查。做好術前準備，先采用彩超確認和定位，采用Menghini的1秒鐘穿刺法；行局部浸潤麻醉后將穿刺專用套針刺入皮膚和肋間肌，囑患者呼氣后屏住呼吸，在彩超的指引下從胸腔內(nèi)刺入肝臟0.5～1.0 cm，再將針芯刺入1.5～2.0 cm，固定針芯后推進套針盡量保持穿刺所得標本的長度在1.5 cm以上，迅速拔出套針和針芯，整個穿刺活檢的時間控制在2.0～3.0 s。將標本10%甲醛溶液固定和酒精脫水，石蠟包埋后連續(xù)切片，HE、網(wǎng)狀纖維Gomori法染色。由2名具有主治醫(yī)生及以上資格的病理診斷醫(yī)師分別讀片，取得共同初步診斷意見者，方為最終診斷結果。觀察肝臟纖維化、膽管增生、小葉間膽管損傷、小葉肉芽腫、小葉肝細胞壞死、膽色素聚集、單核細胞炎癥、Mallory小體等病理指標。參照Scheuer標準對患者進行病理分期：Ⅰ期為膽管炎期，Ⅱ期為小膽管增生期，Ⅲ期為瘢痕期，Ⅳ期為肝硬化期。

(二)生化檢查 清晨抽取空腹上肢末梢靜脈血液，采用生化分析儀檢測膽酸(TBA)、總膽紅素(TBil)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、ALT、凝血酶原時間(PT)、免疫球蛋白IgM水平，以及AMA滴度水平等指標。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

一、不同病理分期患者生化指標水平的比較

Ⅲ～Ⅳ期患者的血清TBA、TBil、ALP、GGT、ALT、PT水平均顯著高于Ⅰ～Ⅱ期患者，(P<0.05)。見表1。

表1 不同病理分期患者生化指標水平的比較

二、不同病理分期患者IgM和AMA滴度水平的比較

Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期兩組患者的血清IgM水平和AMA陽性率比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 不同病理分期患者IgM和AMA滴度水平的比較

三、不同病理分期與生化指標的相關性分析

經(jīng)過logistic回歸分析，TBA、TBil、ALP、GGT、ALT、PT等指標均與病理分期呈正相關。見表3。

表3 不同病理分期與生化指標的相關性分析

討 論

目前臨床上對于不同病理分期PBC患者選擇的治療方案不盡相同，因此需要盡早采取相應手段明確患者病理分期。目前臨床上多采用肝穿刺活組織病理檢查的方式來明確患者病理分期，具有良好的診斷效果，但屬于一種侵襲性檢查手段，不僅增加患者診斷痛苦，還可能帶來較多的并發(fā)癥。近幾年來有研究證實[4]，隨著臨床對疾病研究的不斷深入，對PBC患者行肝臟生物化學及免疫學指標檢測、凝血功能檢查、自身抗體檢測等實驗室項目檢查，能為病理分期提供有力的鑒別診斷依據(jù)。

本研究中先對PBC患者進行肝臟穿刺病理檢查以明確病理分期，參照Scheuer標準評估患者病理分期分成Ⅰ～Ⅳ期，在PBC的Ⅰ期中主要是小葉間膽管的非化膿性炎癥，肝小葉結構基本完整；Ⅱ期時膽小管周圍增生性炎癥，匯管區(qū)出現(xiàn)輕度的淤膽現(xiàn)象，但肝細胞損害不甚明顯。Ⅲ期時匯管區(qū)形成瘢痕，膽汁淤積較嚴重；Ⅳ期時肝細胞出現(xiàn)明顯的變性壞死，假小葉形成，膽汁淤積和肝臟功能損害嚴重[5]。

TBA和TBil是PBC患者病理分期的獨立預測因素，是因為PBC患者的病理特征以膽汁淤積為主，隨著病情的進展和病理分期的不斷增加，膽汁淤積嚴重程度也會相應增加，導致血清TBA和TBil水平不斷升高[6]。受膽汁淤積因素的影響，膽汁排泄發(fā)生障礙而反流入血，引發(fā)GGT水平升高；隨著病情的進展和肝功能的下降，肝細胞變性壞死逐漸加重，肝臟代謝功能和凝血功能下降，肝臟分泌的凝血因子的減少，ALP和ALT的肝酶指標相應升高，PT明顯延長。我們再對患者行TBA、TBil、ALP、GGT、ALT、PT、IgM和AMA滴度等實驗室指標水平的檢測，結果顯示，Ⅲ～Ⅳ期患者TBA、TBil、ALP、GGT、ALT和PT水平均高于Ⅰ～Ⅱ期患者(P<0.05)，兩組患者的IgM水平和AMA陽性率比較無差異(P>0.05)。

由于PBC的發(fā)病機制與免疫球蛋白、自身抗體均存在一定的關聯(lián)。在上述指標中，經(jīng)過回歸模型分析，TBA、TBil、ALP、GGT、ALT、PT等指標均與病理分期呈正相關，說明PBC患者病理分期與臨床檢驗指標具有密切的相關性[7]。本次研究結果顯示，Ⅰ～Ⅱ期與Ⅲ～Ⅳ期患者的血清IgM和AMA滴度水平無顯著差異，說明IgM和AMA滴度水平升高可增加PBC疾病診斷的可靠性，但對病情輕重程度不能作出明確的評價[8]。

綜上所述，PBC患者的TBA、TBil、ALP、GGT、ALT、PT等臨床生化指標水平隨著病情的進展和不同病理分期的加重而逐漸升高，呈顯著正相關，臨床可通過檢測這些生化指標水平來協(xié)助判斷PBC患者的病理分期，為臨床病情評估和制訂治療方案提高有力的依據(jù)。