閆興堯 張宏兵

作者單位：721004 陜西寶雞，解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第987醫(yī)院神經(jīng)外科（閆興堯、張宏兵）

1 病例資料

68 歲男性，2018 年12 月20 日因間斷頭痛伴不能行走6個月、嗜睡3 d 入院。2015 年出現(xiàn)右側(cè)額顳頂部大面積腦梗死（圖1A），遺留左側(cè)肢體活動障礙，可行走，自服藥物、康復(fù)鍛煉等治療。2 年前有摔倒致頭部外傷史，逐漸出現(xiàn)左側(cè)肢體活動障礙較前加重，仍可攙扶行走，頭部輕微不適，小便次數(shù)增多，每日10 余次。6 個月前，再次摔倒，頭痛逐漸加重，逐漸不能行走，需坐輪椅。入院體格檢查：神志嗜睡，左側(cè)上肢攣縮，左側(cè)上肢肌力Ⅰ級，左側(cè)下肢肌力Ⅲ級，左側(cè)肢體肌張力高，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級，右側(cè)肢體肌張力正常。頭顱MRI 檢查示右側(cè)額顳頂枕部慢性硬膜下血腫、部分血腫機(jī)化，腦組織受壓明顯，陳舊性腦梗死（圖1B、1C）。入院后在腦立體定向下進(jìn)行額部分層處慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)，術(shù)中可見土黃色液體流出，引流干凈后可見慢性硬膜下血腫包膜呈黃色，引流量約150 ml。術(shù)后復(fù)查頭顱CT檢查示右側(cè)額顳頂枕部慢性硬膜下血腫較前明顯減少，中線結(jié)構(gòu)基本居中（圖1D）。術(shù)后10 d出院，可攙扶行走，活動障礙較前改善，小便次數(shù)正常。

2 討論

本文病例既往有大面積腦梗死病史，2 年前有頭部外傷并有肢體活動障礙加重病史，結(jié)合術(shù)前頭顱MRI 檢查，符合慢性硬膜下血腫病情發(fā)展演化過程，后期血腫逐步機(jī)化、壞死，加之有局部腦萎縮，病情相對較輕并趨于穩(wěn)定；6 個月前再次摔倒，可能出現(xiàn)再次慢性硬膜下血腫，相對于一般病人病史仍較長，所以出現(xiàn)血腫腔既有液體也有機(jī)化壞死，形成了術(shù)前這樣的慢性硬膜下血腫影像學(xué)表現(xiàn)。

圖1 大面積腦梗死后遺癥伴慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)前后影像

仔細(xì)評估后，考慮顱骨鉆孔引流術(shù)治療，引流液化血腫。由于腦組織萎縮，機(jī)化血腫組織不會產(chǎn)生腦組織的受壓，可能對腦組織的保護(hù)還有一定的益處。優(yōu)先選擇液化血腫與機(jī)化血腫交界處鉆孔，手術(shù)深度小，有助于充分引流，減少損傷。常規(guī)的鉆孔引流術(shù)有可能定位不準(zhǔn)確，存在一定困難，所以，決定在腦立體定位指引下進(jìn)行鉆孔引流術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后復(fù)查頭顱CT檢查示引流效果良好，達(dá)到手術(shù)目的。

本文病例提示，在臨床工作中，應(yīng)注意詳細(xì)詢問病史，結(jié)合病史演變進(jìn)行認(rèn)真分析，做出正確的診斷。手術(shù)計(jì)劃應(yīng)全面仔細(xì)，在沒有導(dǎo)航等高端設(shè)備下，引用腦立體定位儀等現(xiàn)有條件，精準(zhǔn)定位，提高手術(shù)效率。應(yīng)該注意大面積腦梗死病人的日常護(hù)理，防止跌傷等情況，預(yù)防不良后果。