馮 煜 謝天浩 張 弛 丁慧超 宋 健 徐國政

椎管內(nèi)腫瘤以良性腫瘤居多，首選手術(shù)治療，完整切除腫瘤、解除腫瘤對脊髓的壓迫以及維持脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性是椎管內(nèi)腫瘤顯微手術(shù)治療的兩項(xiàng)基本原則[1，2]。術(shù)中椎板處理的方法有全椎板切除、擴(kuò)大椎板切除、椎板切除成形、半椎板切除[3]等。目前，半椎板切除甚至部分半椎切除應(yīng)用越來越多，其優(yōu)點(diǎn)是既可以保證完全切除腫瘤，又對脊柱正常結(jié)構(gòu)的破壞較少，術(shù)后脊柱穩(wěn)定性良好。2018～2020年應(yīng)用半椎板技術(shù)與套筒技術(shù)顯微手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤14例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料14 例中，男8 例，女6 例；年齡14～63歲，平均43.2歲；病程1個(gè)月～2年，平均7.2個(gè)月。病變位于頸段7 例，胸段3 例，腰段2 例，1 例多發(fā)于頸段、腰段，另1 例多發(fā)于腰段、下胸段。肢體疼痛9例、麻木4例、肌力下降3例，皮膚包塊2例。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前均行MRI 平掃+增強(qiáng)檢查，腫瘤位于硬膜內(nèi)11例，其中1例位于髓內(nèi)；位于硬膜外2例；1例由硬膜內(nèi)長至硬膜外。11例腫瘤邊界清晰且明顯均一強(qiáng)化，囊變區(qū)不強(qiáng)化，腫瘤擠壓脊髓使其偏向?qū)?cè)，T1多表現(xiàn)為等或稍低信號，囊變區(qū)呈低信號，T2多表現(xiàn)為等或稍高信號，囊變區(qū)呈高信號；3例腫瘤無明顯強(qiáng)化表現(xiàn)。術(shù)前均行CT三維重建檢查，確認(rèn)腫瘤是否已破壞骨質(zhì)或影響椎體穩(wěn)定性。

1.3 顯微手術(shù)治療 均采用后正中入路，其中12例采用半椎板技術(shù)，2例采用套筒技術(shù)。術(shù)中均進(jìn)行電生理監(jiān)測。根據(jù)術(shù)前MRI檢查及X線檢查定位腫瘤所在節(jié)段并設(shè)計(jì)皮膚切口，長3.5～10 cm，其中套筒技術(shù)皮膚切口長3.5 cm左右。沿棘突一側(cè)切剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，電凝及干紗布填塞止血。根據(jù)腫瘤病變范圍用椎板咬骨鉗或磨鉆去除相應(yīng)部位的椎板及黃韌帶，顯露病變節(jié)段硬脊膜。向椎間孔生長的病變需切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以充分顯露椎間孔內(nèi)腫瘤。腫瘤若位于硬膜下則在顯微鏡下剪開硬脊膜并懸吊兩側(cè)硬脊膜，于硬膜下根據(jù)腫瘤大小分塊或整塊切除腫瘤。腫瘤切除完畢，原位連續(xù)縫合硬脊膜。腫瘤同時(shí)侵犯硬膜外及硬膜下，腫瘤切除后往往有硬脊膜缺損，則采用筋膜修補(bǔ)硬脊膜。部分病例完全位于硬膜外，往往經(jīng)椎間孔向側(cè)方生長，需切除小關(guān)節(jié)。對于硬膜外腫瘤，應(yīng)在包膜下切除腫瘤，常可保留神經(jīng)根的運(yùn)動(dòng)支。

2 結(jié)果

14 例腫瘤均獲全切除。術(shù)后病理檢查顯示神經(jīng)鞘瘤9例、神經(jīng)纖維瘤2例、皮樣囊腫1例、尤文氏肉瘤1例、毛細(xì)血管瘤1例。術(shù)后隨訪4～20個(gè)月，癥狀好轉(zhuǎn)或消失，未見腫瘤復(fù)發(fā)，未見脊柱畸形、繼發(fā)性椎管狹窄、脊柱不穩(wěn)、后突畸形。經(jīng)套筒手術(shù)及經(jīng)半椎板手術(shù)各發(fā)生切口腦脊液漏1例，采用俯臥位+傷口鹽袋壓迫后逐漸好轉(zhuǎn)。

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%，最常見的癥狀為神經(jīng)根性疼痛，為椎管內(nèi)腫瘤的早期癥狀，常為夜間痛及平臥痛；其次為感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，多是腫瘤累及感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元所致，大小便障礙常為自主神經(jīng)功能障礙所致[4]。70%～80%的椎管內(nèi)腫瘤屬于良性病變，對放、化療不敏感，手術(shù)是惟一切實(shí)有效的治療方法，可解除脊髓壓迫，恢復(fù)神經(jīng)功能[5]。隨著現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)的發(fā)展，在椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)中，脊柱的穩(wěn)定性越來越受到重視。1983年，Denis[6]提出脊柱損傷三柱理論，對脊柱穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性做了詳細(xì)劃分，了除骨性結(jié)構(gòu)以外，有許多結(jié)構(gòu)（如肌肉和筋膜）對脊柱穩(wěn)定性起重要作用。

既往的手術(shù)方法大多都采用全椎板切除，需要切除棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，咬除兩側(cè)椎板，甚至部分關(guān)節(jié)突，術(shù)后硬脊膜裸露后的瘢痕粘連，常導(dǎo)致醫(yī)源性椎管狹窄[7]。在選擇硬膜內(nèi)脊柱腫瘤的手術(shù)通道時(shí)，另一個(gè)需要考慮的關(guān)鍵變量是保持脊柱的穩(wěn)定性。椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后脊柱后凸和脊柱不穩(wěn)定繼發(fā)于脊柱后張力帶的破壞[8～10]。脊柱后凸畸形是全椎板切除的并發(fā)癥之一，一方面是由于棘突-椎板-韌帶復(fù)合體的破壞，另一方面是由于椎旁肌肉復(fù)合體的手術(shù)剝離和去神經(jīng)造成的肌肉功能不全。

半椎板切除從一側(cè)椎板進(jìn)入椎管，保留了對側(cè)的肌肉，同時(shí)保留了棘突及對側(cè)椎板以及與其相連的韌帶，對脊柱后張力帶破壞少，術(shù)后脊柱后凸的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后脊柱穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)[8，11]。半椎板切除一般選用后正中入路，適應(yīng)于椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤，并向偏側(cè)生長。但半椎板切除不適用于體積大、惡性或與周圍組織有粘連的瘤體[12]。對于完全位于椎管外的腫瘤，如椎間孔腫瘤，甚至橫突間腫瘤，可采用旁正中經(jīng)肌間隙入路切除。

圖1 腰椎多發(fā)神經(jīng)纖維瘤采用套筒技術(shù)手術(shù)前后影像及術(shù)中觀察

圖2 頸1～2椎管內(nèi)外神經(jīng)鞘瘤采用半椎板技術(shù)手術(shù)前后影像及術(shù)中觀察

套筒技術(shù)的切口較半椎板技術(shù)更小，且對肌肉的損傷亦較小，骨移除的程度和半椎板切除基本相同，較半椎板切除的的主要是優(yōu)勢是對肌肉和皮膚的損傷較小，但限于套筒的大小，主要應(yīng)用于節(jié)段較小的腫瘤，若長節(jié)段腫瘤選用套筒技術(shù)則需采用兩個(gè)甚至三個(gè)套筒接龍來切除腫瘤。另外，套筒技術(shù)減少術(shù)中失血和術(shù)后疼痛，并可明顯縮短住院時(shí)間[13]；往往需切除部分椎旁肌肉，同時(shí)因手術(shù)通道較小，硬膜的縫合難度也大大增加，術(shù)后腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)增大。對體積相對較大或粘連較緊的腫瘤的全切率也有待提高[14]。為改善硬脊膜縫合困難導(dǎo)致腦脊液漏的問題，可采用深部縫合器械，亦可采用硬膜夾進(jìn)行關(guān)閉硬膜，嚴(yán)密的關(guān)閉硬膜可顯著降低腦脊液漏發(fā)生率。本文2例發(fā)生腦脊液漏，均為早期病例；后期在縫合后通過使用生物蛋白膠封閉，加上肌肉或脂肪等軟組織修補(bǔ)，未再發(fā)生腦脊液漏。

綜上所述，半椎板技術(shù)與套筒技術(shù)對脊柱的后柱結(jié)構(gòu)及肌肉機(jī)構(gòu)損傷較小，較好地保護(hù)了脊柱的穩(wěn)定性，對合適的椎管內(nèi)腫瘤可獲得滿意的手術(shù)效果，術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥少，其中套筒技術(shù)對皮膚和肌肉的損傷更小，對短節(jié)段腫瘤優(yōu)勢明顯。