榮道建 張海波 潘 海 姜 雪 宋 君

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是在中老年人常見的間歇性臉部疼痛綜合征，首選卡馬西平治療，不能耐受藥物或?qū)λ幬镏委煙o反應(yīng)時，考慮外科治療。外科治療手段包括顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompressin，MVD）、經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)（percutaneous radiofrequency thermocoagulation，PRT）、球囊壓迫術(shù)及伽瑪?shù)斗派渲委煹萚1～5]。PRT操作相對安全簡便及有效，對于不能耐受藥物或拒絕手術(shù)治療的病人極具優(yōu)勢[6，7]，如何安全引導(dǎo)穿刺針精準確定射頻靶點成為該治療方法的關(guān)鍵。神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合電生理監(jiān)測引導(dǎo)定位穿刺可以提高手術(shù)的安全與有效性，并減少術(shù)中射線暴露[8，9]。2016年3月至2018年6月在神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合電生理監(jiān)測輔助下采用PRT治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛38例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料38例中，男17例，女21例；年齡42～85歲，平均65 歲；病程6 個月至8 年。左側(cè)疼痛15 例，右側(cè)疼痛23例；Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支疼痛1例，Ⅰ+Ⅱ支疼痛3 例，Ⅱ+Ⅲ支疼痛21 例，Ⅱ支疼痛5 例，Ⅲ支疼痛8例。合并高血壓病11 例、冠心病3 例、糖尿病2 例。納入標準：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分＞8 分，經(jīng)藥物治療時間超過6個月，心肺肝腎及凝血功能未見異常，術(shù)前均行頭顱CT或MRI排除顱內(nèi)占位性病變。

1.2 治療方法 術(shù)前采用高分辨率CT 進行頭顱薄層掃描，將CT 影像資料輸入CAS-R-2 型神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)進行頭顱CT三維重建，確定卵圓孔靶點位置后設(shè)計穿刺路徑（圖1）。針尖抵達卵圓孔靶點時有突破感，同時出現(xiàn)電擊樣疼痛。接射頻電極進行電生理監(jiān)測，刺激電壓低于0.5 V 時異感達原疼痛部位，表明三叉神經(jīng)半月節(jié)靶點定位準確，記錄射頻電極針尖的電阻值。靜脈注射異丙酚1～2 mg/kg進行麻醉，一般熱凝溫度在55～75 ℃，3～5 次循環(huán)（60～90 s），持續(xù)至痛覺完全消失，觸摸扳機點不再誘發(fā)疼痛為止。1.3 觀察指標 術(shù)前及術(shù)后1年采用VAS評分評價疼痛程度，＜3分為鎮(zhèn)痛有效。術(shù)后1年，采用巴羅神經(jīng)病學(xué)研究所疼痛預(yù)后分級（Barrow Neurological Insti?tute pain intensity scale，BNI）評分評估疼痛預(yù)后，Ⅰ級為療效顯著，Ⅱ～Ⅲb級為有效，Ⅳ～Ⅴ級為無效。

圖1 神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)三維成像動態(tài)反饋穿刺路徑信息

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進行分析；計量資料以±s表示，采用t檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率及電生理數(shù)值38 例卵圓孔首次穿刺成功35例，成功率為92.1%；3例首次穿刺失敗，主要是穿刺針發(fā)生輕度彎曲所致，應(yīng)用注冊模具針尖重新注冊后，經(jīng)調(diào)整穿刺針的方向與角度后完成穿刺。高頻電刺激誘發(fā)出面部感覺閾值在0.1～0.4 V，低頻電誘發(fā)出面部運動閾值在0.2～0.5 V。術(shù)前電阻值在285～560 Q，術(shù)中電阻值呈現(xiàn)緩慢上升趨勢，術(shù)后電阻值一般不超過600 Q。

2.2 手術(shù)療效 術(shù)后1 年VAS 評分[（1.5±1.2）分]較術(shù)前[（8.5±1.0）分]明顯降低（P＜0.05）。術(shù)后1 年，BNI評分Ⅰ級29 例，Ⅱ級4 例，Ⅲa 級2 例，Ⅲb 級l 例，Ⅳ級1例，Ⅴ級1例；有效率為94.7%（36/38）。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)中23例（60.5%）出現(xiàn)血壓明顯上升，5例（13.2%）發(fā)生心動過緩。術(shù)后出現(xiàn)面部麻木34例（89.5%）、穿刺部位皮下血腫4例（10.5%）、口唇帶狀皰疹2例（5.3%）、咬肌無力1例（2.6%），經(jīng)對癥治療3個月后均逐漸恢復(fù)。術(shù)后隨訪1年，沒有發(fā)生顱內(nèi)出血、腦脊液漏及顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

PRT的關(guān)鍵在于安全且精準地穿刺卵圓孔。卵圓孔靠近顱底中部，前方為眶下裂，后方有頸內(nèi)動脈，前內(nèi)側(cè)為圓孔，后外側(cè)是棘孔，盲目穿刺卵圓孔可導(dǎo)致頸動脈損傷、顱內(nèi)血腫及顱神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。PRT 治療原理為三叉神經(jīng)中傳導(dǎo)痛覺的Aδ纖維和C 纖維在加熱55～75 ℃后首先發(fā)生變性，而傳導(dǎo)觸覺的Aα纖維和Aβ纖維能耐受較高溫度，通過溫控加熱可以選擇性地破壞痛覺纖維，而觸覺纖維能夠得到部分或全部保留[10]。PRT 后通常會出現(xiàn)不同程度的面部感覺減退或麻木，而脈沖射頻熱凝對于減少射頻術(shù)后感覺減退等并發(fā)癥有獨特優(yōu)勢[11]。術(shù)中電生理測試分析不同頻率下電刺激誘發(fā)面部感覺異?；蜻\動反應(yīng)的范圍及閾值可推測并微調(diào)射頻針尖的位置。閾值較高提示針尖尚未到達治療靶點或由半月神經(jīng)節(jié)病變所致，而閾值過低則易導(dǎo)致術(shù)后相關(guān)區(qū)域感覺明顯減退甚至喪失。射頻治療過程中電阻值緩慢升高的現(xiàn)象可能與半月神經(jīng)節(jié)受熱變性有關(guān)。

有研究顯示沒有神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)PRT時失敗率在10%左右，而采用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)PRT 則可獲得更持久的疼痛緩解且較少發(fā)生不良并發(fā)癥[12，13]。本文38例卵圓孔首次穿刺成功率為92.1%；3例首次穿刺失敗，主要是穿刺針發(fā)生輕度彎曲所致，應(yīng)用注冊模具針尖重新注冊后，經(jīng)調(diào)整穿刺針的方向與角度后完成穿刺。神經(jīng)導(dǎo)航定位依賴于導(dǎo)航參考架與頭部恒定的相對位置關(guān)系，故參考架固定不牢有可能導(dǎo)致定位失準。此外，應(yīng)用紅外線追蹤計算的導(dǎo)航儀默認穿刺針呈線性筆直，如果穿刺針剛性較差并在術(shù)中明顯彎曲，則定位準確性將受到影響[8]。電磁導(dǎo)航定位可規(guī)避穿刺針筆直的要求而直接追蹤針尖，在未來可能具有更大的應(yīng)用前景[14]。本文病例術(shù)后1年VAS 評分明顯降低，術(shù)后1 年BNI 評分治療有效率為94.7%。

PRT 常見的并發(fā)癥包括面部感覺減退或麻木、穿刺部位皮下血腫及口唇帶狀皰疹等，少見的并發(fā)癥包括角膜反射減退、動眼神經(jīng)損傷及咬肌無力等。本文23 例穿刺術(shù)中出現(xiàn)血壓明顯上升，5 例發(fā)生心動過緩；術(shù)后出現(xiàn)面部麻木34 例、穿刺部位皮下血腫4 例、口唇帶狀皰疹2 例及咬肌無力1 例，經(jīng)對癥治療3 個月后均逐漸恢復(fù)；術(shù)后隨訪1 年，沒有發(fā)生顱內(nèi)出血、腦脊液漏及顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥。有研究顯示術(shù)中給予丙泊酚鎮(zhèn)痛，能夠減少機體疼痛應(yīng)激反應(yīng)并降低術(shù)中心血管不良事件的發(fā)生率[15]。有學(xué)者認為由于X線或CT引導(dǎo)穿刺均不能顯示半月神經(jīng)節(jié)，主要通過電刺激測試來驗證射頻靶點，術(shù)后通常導(dǎo)致較多并發(fā)癥且鎮(zhèn)痛效果差異較大[8]。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)則具有非常明確的靶點方向和位置目標，能夠避免射頻電極與半月神經(jīng)節(jié)毗鄰的其他顱神經(jīng)接觸，可以極大地降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并減少術(shù)中射線暴露等[8，9]。

總之，PRT治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合電生理監(jiān)測，有助于提高穿刺卵圓孔準確率，減少并發(fā)癥。