王國強，屈建國，渠海波，喬紹文

（內(nèi)蒙古包頭市第四醫(yī)院 創(chuàng)傷運動醫(yī)學科，內(nèi)蒙古 包頭014030）

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運動損傷之一，大多數(shù)通過非手術(shù)治療可完全恢復，但約有20%的患者會出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（chronic ankle instability，CAI）[1]。CAI主要表現(xiàn)為反復出現(xiàn)扭傷和不穩(wěn)感、行走不平地面時有恐懼感或無力感、可伴有疼痛和腫脹及無法參加運動等。CAI 以手術(shù)治療為主。近年來，有較多研究使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療CAI，均取得了良好的臨床效果[2-7]。本文采用關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m-Gould術(shù)治療CAI，效果滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年3月-2019年1月本院收治的CAI患者23 例。其中，男14 例，女9 例；年齡19～48 歲，平均24.7歲；左側(cè)損傷8例，右側(cè)損傷15例；運動扭傷12 例，日常生活扭傷11 例。受傷至手術(shù)時間為8～14個月，平均11.5個月。主要癥狀表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)反復扭傷、腫脹和疼痛，休息后癥狀可部分緩解，運動后癥狀加劇。所有患者術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查和距骨傾斜應力位X線檢查。

納入標準：①輕度到中度的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，影響日常生活和娛樂活動，保守治療無效；②輕度到中度的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，合并可以采用關(guān)節(jié)鏡清理或微骨折術(shù)治療的距骨軟骨損傷；③康復治療無效的功能性不穩(wěn)定。排除標準：①嚴重肥胖者；②結(jié)締組織病引起的關(guān)節(jié)松弛者；③既往外側(cè)副韌帶重建手術(shù)失敗者；④高強度工作（特別是在不平整地面上工作）者；⑤嚴重的畸形（后足內(nèi)翻）；⑥中度到重度的退行性關(guān)節(jié)病者；⑦嚴重的腓骨肌病變者。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。將手術(shù)床向健側(cè)傾斜10°～15°，使患側(cè)踝關(guān)節(jié)處于中立位，健側(cè)安放阻擋以防止患者滑下。術(shù)前在皮膚上標記前內(nèi)側(cè)（anteromedial，AM）和前外側(cè)（anterolateral，AL）入路、外踝和外踝下方的安全區(qū)（腓骨肌腱上緣和腓淺神經(jīng)外側(cè)支之間）。在氣壓止血帶控制下開始手術(shù)，將充血水腫及增生的滑膜適度切除，使視野清晰，仔細檢查，將發(fā)現(xiàn)的游離體和軟骨碎片取出；若脛骨遠端前緣和距骨頸存在骨贅引起了撞擊，則利用磨鉆去除；距骨負重區(qū)存在軟骨損傷的，予以清理、修整，對于損傷面積＜1 cm2的行微骨折術(shù)。進一步清理踝關(guān)節(jié)外側(cè)溝和前外側(cè)溝，并可探及腓骨尖，為下一步植入錨釘做好準備。AM入路作為觀察通道，AL為工作通道。第1枚錨釘?shù)奈恢迷陔韫羌饨?.0 cm，從AL入路放置空心外套筒，通過導向器鉆孔后，植入2.9 mm錨釘（施樂輝公司：增強型羥基磷灰石帶線錨釘2.9 mm，帶1根2號ULTRABRAID超強縫線），將錨釘?shù)奈簿€從AL入路拉出。將穿入PDS-Ⅱ線的一次性靜脈留置針（18 G）從外踝前下方1.5～2.0 cm 處刺入關(guān)節(jié)內(nèi)，靜脈留置針依次穿過皮膚、皮下組織、伸肌下支持帶和關(guān)節(jié)囊；從AL 入路進入抓線器，將PDS-Ⅱ線和一根錨釘尾線一起拉出，兩根線打結(jié)后，牽拉PDS-Ⅱ線的另一端，將錨釘尾線從外踝前下方拉出，完成第1根線的穿引。用同樣的方法將錨釘另一根尾線從初次穿出點背側(cè)1.0 cm的位置穿出，完成第1 枚錨釘尾線的縫合。在第一枚錨釘近端1.0 cm 的位置，采用相同的方法植入第2枚錨釘，同樣將錨釘尾線從AL入路拉出。也使用由外向內(nèi)技術(shù)進行縫合，第2枚錨釘?shù)?根線應位于第1枚錨釘線的前上方，縫合前要清理并顯露距腓前韌帶，第2枚錨釘尾線在縫合前外側(cè)關(guān)節(jié)囊時要一并穿過距腓前韌帶，第2枚錨釘?shù)? 根尾線之間距離為1.0 cm。在穿出皮膚的兩對錨釘尾線之間各做一1.0 cm的切口，使用彎鉤將尾線從該切口中拉出，使同一錨釘?shù)?對尾線連在一起。用蚊式血管鉗鈍性分離皮下組織至踝關(guān)節(jié)囊和伸肌下支持帶，以降低損傷皮下神經(jīng)和造成皮膚凹陷的風險。此時，助手將踝置于輕度外翻、背伸中立位，術(shù)者收緊縫線，確認外側(cè)溝內(nèi)沒有嵌夾軟組織后，再用推結(jié)器打結(jié)。再次用關(guān)節(jié)鏡觀察外踝區(qū)域，確認沒有組織嵌夾于前外側(cè)溝而產(chǎn)生撞擊。最后關(guān)閉切口并包扎，用U型石膏將踝關(guān)節(jié)固定于中立位。

1.3 術(shù)后康復

術(shù)后踝關(guān)節(jié)背屈中立位、輕度外翻位用短腿U形石膏固定，且術(shù)后即可開始活動足趾，并進行股四頭肌收縮練習，患部冰敷3 d。術(shù)后2 周內(nèi)石膏固定患肢，2周末去除石膏、切口拆線，并更換功能靴；術(shù)后3或4周開始踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈活動，每天3次，每次10～15 min?；颊叽┐鞴δ苎サ牡? 周，開始部分負重至第5 周末完全負重。術(shù)后第6 周開始佩戴袖套樣護踝100%負重，并進行物理治療：鍛煉踝關(guān)節(jié)，逐步恢復主被動活動，可利用橡皮筋開始力量訓練，進行本體感覺及步態(tài)訓練；避免踝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻活動。術(shù)后第8周患者可以佩戴護踝，在固定自行車健身器上進行訓練。術(shù)后10～12 周的日常生活中可不必佩戴護踝，但跑步健身時需佩戴，并繼續(xù)進行物理治療。術(shù)后16～20 周開始一般性的競技體育活動和體力勞動。

1.4 功能評估

末次隨訪采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分標準評價踝關(guān)節(jié)功能，90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，＜50 分為差；采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛情況，分值越低，疼痛感越輕。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪13～28個月，平均19.5個月。術(shù)后6周內(nèi)每2周復查1次，6周后每個月門診隨訪1次，半年后每3 個月門診隨訪1 次。隨訪內(nèi)容包括：仔細詢問患者癥狀改善情況并進行體格檢查，指導患者功能康復訓練，必要時行放射學檢查。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 典型病例

患者女，30 歲，診斷為右踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定。術(shù)前MRI示距腓前韌帶陳舊性損傷，X線示距骨傾斜角增大。經(jīng)過治療，術(shù)后19 個月MRI 示距腓前韌帶愈合，內(nèi)翻應力位X 線示距骨傾斜角恢復正常。見附圖。

附圖 典型病例Attached fig. Typical case

2.2 治療效果

全部病例末次隨訪時均能參與日常跑步等訓練任務，2 例合并距骨軟骨損傷者運動水平較傷前下降，余21例均能夠正常參加體育鍛煉；1例患者術(shù)后出現(xiàn)足背外側(cè)皮膚麻木，考慮為腓淺神經(jīng)損傷，經(jīng)口服甲鈷胺膠囊10周和物理治療，術(shù)后3個月癥狀消失。術(shù)前VAS 評分（6.9±1.7） 分明顯高于末次隨訪時（1.4±0.8），術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-7.92，P＜0.01）；術(shù) 前AOFAS 評 分（52.8±14.3）分，末次隨訪時（91.2±6.4）分，術(shù)后AOFAS評分較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（t=-11.85，P＜0.01）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷十分常見，尤其是積極參與運動的年輕人群。絕大多數(shù)踝關(guān)節(jié)扭傷涉及外側(cè)韌帶復合體，也稱為內(nèi)翻性扭傷。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復合體由距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶組成。距腓前韌帶最為脆弱，在任何范圍內(nèi)均緊張；跟腓韌帶斜向后下，位于腓骨肌腱鞘的深面，能限制踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的過度旋向后側(cè)；距腓后韌帶比較粗壯，損傷概率較小。踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷經(jīng)常因治療不足導致慢性疼痛和肌肉無力，并反復崴腳。由于韌帶撕裂后纖維組織較薄弱，或在拉長狀態(tài)下，本體感受器缺失或腓骨肌無力，從而易導致CAI[8]。據(jù)統(tǒng)計，80%～90%的踝關(guān)節(jié)扭傷可以通過保守治療痊愈，但有一小部分患者因損傷嚴重或在急性期治療不當，較易進展為CAI[9]。有學者將CAI定義為：創(chuàng)傷造成了至少1年的反復扭傷或打軟腿[10]。

對于CAI 患者，主張先進行3～6 個月的保守治療，無效再行手術(shù)治療。CAI的治療方法主要有非解剖重建、解剖修復和解剖重建。雖然手術(shù)種類繁多，但仍缺乏標準術(shù)式，而且部分手術(shù)會加速踝關(guān)節(jié)退變，導致嚴重的并發(fā)癥[11]。CAI的外科治療始于1932年NILSONNE的非解剖重建，后來又出現(xiàn)了Evans術(shù)、Waston-Jones 術(shù)和Chrisman-Snook 術(shù)等[12-14]代表性術(shù)式。這類手術(shù)短期效果較好，但長期隨訪結(jié)果并不令人滿意，因為該類手術(shù)改變了踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的生物力學機制，可能加速退行性病變，導致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。另外，非解剖重建手術(shù)經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率較高[15]，故現(xiàn)在已不作為CAI 治療的一線選擇。

BROSTR?M 在1966年提出了解剖修復，他將陳舊性損傷的韌帶切斷后重疊、緊縮縫合，后來GOULD對這項技術(shù)進行了改進，縫合伸肌下支持帶，以增強外側(cè)副韌帶修復。從那時起，Brostr?m-Gould術(shù)就被認為是治療CAI的金標準[16-17]。術(shù)式可解剖修復踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和力學性能[18-19]。

傳統(tǒng)的CAI解剖修復為切開手術(shù)，隨著手術(shù)設備和技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)將成為未來的發(fā)展趨勢。目前，許多用于解剖修復的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均獲得了良好的臨床效果[20-22]。有尸體研究[23-24]表明，關(guān)節(jié)鏡下修復技術(shù)可以取得與開放手術(shù)相當?shù)纳锪W結(jié)果。進一步的臨床研究[25-26]表明，關(guān)節(jié)鏡下韌帶修復治療CAI可取得與切開Brostr?m術(shù)相同的效果。

本研究利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進行外側(cè)副韌帶修復，具有以下優(yōu)點：①切口小、美容效果好，為青少年和女性患者所接受；②與開放式手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)對周圍組織損傷較小，減輕了術(shù)后疼痛，可進行早期康復計劃，使患者恢復更快[27-28]；③關(guān)節(jié)鏡手術(shù)僅使用兩個入口，可有效降低滑膜損傷和過度水腫的風險，避免廣泛粘連的形成；④關(guān)節(jié)鏡可直接觀察踝關(guān)節(jié)，使術(shù)者在手術(shù)中能一并識別和治療伴隨的關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如：軟組織撞擊、關(guān)節(jié)游離體、骨贅或骨軟骨損傷等。NERY 等[29]認為，關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m-Gould技術(shù)可以替代金標準Brostr?m-Gould手術(shù)，適用于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的解剖修復和關(guān)節(jié)內(nèi)病變的處理。

近年來，CAI的治療無論是解剖修復還是解剖重建均趨向微創(chuàng)化，關(guān)節(jié)鏡下解剖修復重建技術(shù)已廣泛應用于臨床[30]。對于初次接受手術(shù)治療的患者，筆者更傾向于選擇關(guān)節(jié)鏡解剖修復而不是重建手術(shù)，主要是因為韌帶重建手術(shù)的技術(shù)要求比較嚴苛，需要另外切取肌腱、鉆制骨道，創(chuàng)傷較大，筆者認為，可以將重建技術(shù)作為修復手術(shù)失敗后的補救手術(shù)。但對于韌帶已經(jīng)吸收、肥胖、重體力勞動和高強度運動的患者，應選擇重建手術(shù)。

本研究仍存在一定的局限性，如納入研究的病例較少、沒有設置對照組、術(shù)后隨訪時間較短等。隨著病例的增多，應選擇中長期隨訪來觀察療效。

綜上所述，在掌握好適應證的情況下，關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m-Gould 術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，能取得比較滿意的近期療效。