郭小亮，周婷，肖小旺，劉曉惠

（1.長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長(zhǎng)沙410004；2. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 護(hù)理部，湖南 長(zhǎng)沙410008）

鹿角形結(jié)石具有取石復(fù)雜、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后殘石率高和易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。處理該類(lèi)結(jié)石一直是廣大臨床醫(yī)師的研究熱點(diǎn)[1]。目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）為指南推薦的首選治療方案[2-3]，但其并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)83.00%[4]，且存在平行盞結(jié)石難以單通道處理和多通道PNCL損傷大等缺點(diǎn)[5-6]。近年來(lái)，隨著輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）和激光技術(shù)的快速發(fā)展，有學(xué)者[7]報(bào)道，應(yīng)用RIRS 處理4 cm 內(nèi)腎結(jié)石，能大幅減少手術(shù)創(chuàng)傷，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，縮短平均住院日，但碎石效率略低。

本研究采用膀胱腎盂鏡或膽道鏡協(xié)同經(jīng)皮腎鏡（雙鏡聯(lián)合）單通道處理4 cm 內(nèi)的鹿角形腎結(jié)石，以期提高碎石效率，降低術(shù)后殘石率，并與同期采用RIRS 處理2～4 cm 鹿角形腎結(jié)石進(jìn)行對(duì)比分析，為臨床治療4 cm 內(nèi)鹿角形腎結(jié)石手術(shù)方式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年12月-2018年12月203 例在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院治療的4 cm 內(nèi)鹿角形腎結(jié)石患者的臨床資料，由CT 掃描明確結(jié)石大?。▎伟l(fā)結(jié)石最長(zhǎng)徑為4 cm內(nèi)、多發(fā)結(jié)石最長(zhǎng)徑加和為4 cm內(nèi)），平均年齡（41.05±10.25）歲。其中，RIRS組81例，單通道（20F）膀胱腎盂鏡或膽道鏡協(xié)同經(jīng)皮腎鏡雙鏡聯(lián)合治療組122 例。兩組患者年齡（P=0.356）、結(jié)石最長(zhǎng)徑（P=0.841）、體重指數(shù)（body mass index，BMI）（P=0.090）和性別（P=0.979）等基線(xiàn)數(shù)據(jù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。

1.2.1 RIRS 組 全身麻醉下，患者取截石位，使用8.0F 至9.5F 輸尿管鏡檢查術(shù)側(cè)輸尿管，上行至腎盂，留置Cook 光滑導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲放置內(nèi)徑F12 Cook輸尿管擴(kuò)張引導(dǎo)鞘，置入Olympus 電子輸尿管軟鏡。進(jìn)鏡至腎盂，依次檢查各腎盞，鈥激光粉碎結(jié)石，較大石塊用Cook取石套籃取出。術(shù)畢再次檢查各腎盞，退鏡時(shí)檢查輸尿管全程，術(shù)后手術(shù)側(cè)常規(guī)留置輸尿管支架。

1.2.2 雙鏡聯(lián)合組 全身麻醉下，患者取截石位，經(jīng)尿道輸尿管鏡下向手術(shù)側(cè)輸尿管逆行插入F4 輸尿管導(dǎo)管，留置氣囊導(dǎo)尿管?；颊吒母┡P位，彩超引導(dǎo)下，取腋后線(xiàn)至肩胛下角線(xiàn)第11至12肋間為穿刺點(diǎn)，由腎盞穹隆部穿刺，并用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F20，并留置穿刺鞘，沿鞘置入腎鏡或輸尿管鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，用鈥激光將結(jié)石擊碎，術(shù)中盡量避免改變通道角度碎石，以降低盞頸口撕裂風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)結(jié)石難以觸及時(shí)，改用電子膀胱腎盂鏡或膽道鏡從F20通道進(jìn)入各個(gè)腎盞碎石。術(shù)畢再次檢查各腎盞，退鏡時(shí)檢查輸尿管全程，術(shù)后手術(shù)側(cè)常規(guī)留置輸尿管支架。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后血紅蛋白變化、結(jié)石清除率（復(fù)查結(jié)石碎片≤4 mm）、術(shù)后并發(fā)癥和住院天數(shù)等。術(shù)后第4 周復(fù)查泌尿系CT 平掃，結(jié)石碎片＞4 mm 定義為結(jié)石殘留，顯示無(wú)殘石或結(jié)石殘塊＜4 mm 且無(wú)相關(guān)癥狀視為碎石完全?；颊邼M(mǎn)意度由第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一期結(jié)石清除率（P=0.000）、住院時(shí)間（P=0.000）和出院1 個(gè)月第三方滿(mǎn)意度調(diào)查評(píng)分（P=0.000）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組患者手術(shù)時(shí)間（P=0.715）、并發(fā)癥發(fā)生率（P=0.742）和住院費(fèi)用（P=0.084）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RIRS 組術(shù)后腰痛7 例，6 例予以止痛解痙抗感染、臥床休息后緩解，1例為輸尿管支架異位，予以膀胱鏡下重置輸尿管支架；術(shù)后發(fā)熱8例，均予以抗感染、降溫等對(duì)癥治療后，癥狀改善；1例出現(xiàn)輸尿管剝脫，留置輸尿管支架，此后6周未出現(xiàn)輸尿管狹窄；1 例出現(xiàn)輸尿管穿孔，因穿孔較大、外滲明顯，遂中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后留置輸尿管支架6 周，隨訪(fǎng)6個(gè)月亦未出現(xiàn)輸尿管狹窄。雙鏡聯(lián)合組術(shù)后腰痛15例，多為傷口疼痛或輸尿管痙攣，均予以止痛解痙抗感染、臥床休息后緩解；術(shù)后發(fā)熱7例，均予以抗感染、降溫等對(duì)癥治療后，癥狀改善；術(shù)后出血6 例，3例予以補(bǔ)液，絕對(duì)臥床后痊愈，3例予以輸血治療，其中1 例介入栓塞治療，1 例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)止血。兩組均無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)病例。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)比較Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

3 討論

盡管PCNL為處理腎臟鹿角形結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[8]，但其并發(fā)癥發(fā)生率高[4，8]，還同時(shí)存在平行盞結(jié)石難以單通道處理、多通道PNCL 損傷大等缺點(diǎn)[5-6]。隨著RIRS 的發(fā)展，有學(xué)者應(yīng)用輸尿管軟鏡技術(shù)處理4 cm內(nèi)腎結(jié)石，取得了較好的效果[9]。

RIRS 利用人體自然腔道作為手術(shù)入路，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和療效好等優(yōu)勢(shì)，大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷，能預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)而縮短平均住院日[7，9]。本研究中，RIRS組平均住院日僅為3.72 d。由于受碎石效率所限，處理鹿角形腎結(jié)石需分期進(jìn)行，且無(wú)石率低，本研究RIRS 組的一期結(jié)石清除率為66.67%。RIRS的碎石成功率很大程度上取決于下盞漏斗-腎盂間夾角（infundibulopelvic angle，IPA）。GEAVLETE等[7]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)IPA在30°～90°時(shí)，RIRS碎石成功率為74.30%，當(dāng)IPA 小于30°時(shí)，RIRS 碎石成功率為0.00%。本研究顯示，RIRS組在住院時(shí)間方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，但在輸血和血紅蛋白下降等方面優(yōu)勢(shì)并不明顯，且由于一期結(jié)石清除率較低，導(dǎo)致第三方滿(mǎn)意度較低。

雙鏡聯(lián)合有利于提高結(jié)石清除率，減少多通道穿刺損傷[10-11]。手術(shù)器械的改進(jìn)，包括單通道（20F）、鈥激光、電子膀胱腎盂鏡或膽道鏡的應(yīng)用，同樣提高了結(jié)石清除率。本研究顯示，雙鏡聯(lián)合技術(shù)一期結(jié)石清除率可達(dá)到88.52%（P=0.000），充分說(shuō)明該技術(shù)在處理2～4 cm 鹿角型腎結(jié)石時(shí)具有高效性。且B 超引導(dǎo)下穿刺擁有定位準(zhǔn)確、工作通道建立安全、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等特點(diǎn)[12]。本研究中，雙鏡聯(lián)合組應(yīng)用B 超引導(dǎo)下穿刺，122 例患者術(shù)中均安全有效地建立穿刺通道，相比于C臂引導(dǎo)下穿刺，手術(shù)人員和患者的射線(xiàn)暴露更少[13]。但相較RIRS 組而言，雙鏡聯(lián)合組創(chuàng)傷較大，平均住院日明顯延長(zhǎng)（P=0.000）。但雙鏡聯(lián)合組一期清除率為88.52%，這使其第三方滿(mǎn)意度明顯提升（P=0.000），且住院費(fèi)用與RIRS組比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，術(shù)前與患者充分溝通，使患者了解不同術(shù)式治療2～4 cm鹿角形腎結(jié)石的利弊，有利于根據(jù)需求提高患者滿(mǎn)意度。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石具有結(jié)石一期清除率高和患者滿(mǎn)意度高的特點(diǎn)，而RIRS則具有術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，術(shù)者可以根據(jù)技術(shù)設(shè)備并結(jié)合患者自身?xiàng)l件，對(duì)2～4 cm鹿角形腎結(jié)石患者選擇個(gè)性化治療方案。