楊登科，郭大勇，閆俊領(lǐng)，王文浩，張紹輝，張銳，胡偉

（解放軍990醫(yī)院 泌尿外科，河南 駐馬店463000）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，發(fā)病率為1.00%～5.00%，南方高達(dá)5.00%～10.00%，在泌尿外科住院患者中占首位， 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療2.0 cm以上腎結(jié)石的首選方案[1]。近年來，日間手術(shù)（day surgery） 和加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念逐漸被人們接受和認(rèn)可，國內(nèi)已有多家醫(yī)院開展泌尿外科領(lǐng)域日間手術(shù)，但多集中于輸尿管鏡和經(jīng)尿道手術(shù)[2]。PCNL 是一種風(fēng)險較大的微創(chuàng)手術(shù)，由于結(jié)石大小和部位的多樣性、術(shù)中變化的不可預(yù)測性、出血和感染等并發(fā)癥發(fā)生的可能性、較復(fù)雜的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后帶腎造瘺管時間較長等因素，使PCNL日間手術(shù)的開展有一定難度，目前國內(nèi)外僅有少量文獻(xiàn)報道了日間PCNL[3-4]。本院采用局麻下選擇性對部分腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行PCNL日間手術(shù)，旨在探索局麻下PCNL日間手術(shù)的有效性和安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2019年12月于本院接受治療并行PCNL手術(shù)的上尿路結(jié)石患者65例。其中，觀察組30 例，行局麻下PCNL日間手術(shù)；對照組35 例（符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，但不同意行日間手術(shù)者），行常規(guī)住院并在硬膜外麻醉下行PCNL手術(shù)。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、結(jié)石直徑、側(cè)別和結(jié)石位置比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡≥18 歲且≤65 歲；②影像學(xué)診斷確診為單純性腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石；③結(jié)石最大直徑≤3.0 cm；④腎盂分離度≤3.0 cm；⑤術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性；⑥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ至Ⅱ級；⑦患者均自愿簽署知情同意書。本研究通過解放軍第990醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并精神障礙；②合并惡性腫瘤；③合并糖尿病、高血壓、冠心病和腎衰竭；④孤立腎；⑤復(fù)雜性腎結(jié)石。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 在門診完成術(shù)前相關(guān)檢查，明確診斷，進(jìn)行手術(shù)預(yù)約和麻醉評估；手術(shù)當(dāng)天患者在家屬陪同下于上午9點前登記住院，完善相關(guān)病史資料采集核對，簽署手術(shù)和麻醉知情同意書。術(shù)前30 min給予抗生素靜脈滴注、鹽酸哌替啶注射液75 mg肌肉注射、鹽酸異丙嗪注射液25～50 mg肌肉注射?；颊呦热〗厥唬虻蓝】ㄒ虮砻媛樽?，在膀胱鏡下患側(cè)逆行置入5F 輸尿管導(dǎo)管，并留置導(dǎo)尿。改變體位為俯臥位，腹部墊高，用超聲在腰背部腎臟體表投影區(qū)域掃描。根據(jù)結(jié)石位置和積水情況，選取距結(jié)石最近并經(jīng)目標(biāo)腎盞穹隆和盞頸軸線的體表點為穿刺點，用1%利多卡因15～20 mL 沿穿刺點浸潤麻醉，深度達(dá)腎筋膜區(qū)域。通過逆行插入輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水，形成人工腎積水，在超聲監(jiān)視下，用18G穿刺針在目標(biāo)腎盞穹窿部穿刺，拔出針芯出尿，則證實穿刺成功。置入斑馬導(dǎo)絲，尖刀切開皮膚，用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張至20F，留置Peel-Away 鞘。置入11.5F 李遜鏡或9.8F 輸尿管鏡，采用鈥激光碎石，結(jié)石碎片經(jīng)灌注泵水流沖出或鉗夾取出。反復(fù)檢查腎盂及各腎盞無結(jié)石殘留后，輸尿管內(nèi)順行經(jīng)斑馬導(dǎo)絲置入5F 雙J 管，拔出Peel-Away 鞘，切口處壓迫1.0～2.0 min，不放置腎造瘺管。術(shù)后返回病房密切監(jiān)測生命體征。術(shù)后第2天上午8點查房，對患者進(jìn)行評估，符合出院者辦理出院手續(xù)，并詳細(xì)告知出院后注意事項。

1.2.2 對照組 常規(guī)收住院后進(jìn)行術(shù)前檢查和評估，擇期行PCNL術(shù)，麻醉方式為硬膜外麻醉，PCNL手術(shù)方法同觀察組，術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管，術(shù)后5～7 d拔出腎造瘺管后出院。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間（含麻醉時間）、住院時間、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后疼痛評分、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后1個月結(jié)石取凈率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采取獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例或百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，觀察組手術(shù)時間、住院時間和住院費用均明顯少于對照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后血紅蛋白下降值、疼痛評分和結(jié)石取凈率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后發(fā)熱2 例（BT ＜38℃），自行恢復(fù)，對照組術(shù)后發(fā)熱2例，拔造瘺管時切口出血1 例，經(jīng)局部壓迫未再出血，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

日間手術(shù)最早始于英國，2003年國際日間手術(shù)協(xié)會將其定義為患者在入院后24 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療、術(shù)后觀察和康復(fù)出院的一種外科治療模式[5]。其優(yōu)勢在于能夠有效縮短患者住院時間、減少住院費用、提高床位周轉(zhuǎn)率和合理利用醫(yī)療資源。結(jié)合患者接受度、醫(yī)保政策和新方法探索期等因素，國內(nèi)對于日間手術(shù)住院時間的要求為小于48 h[6]。近年來，泌尿外科日間手術(shù)報道大多為輸尿管結(jié)石、經(jīng)尿道前列腺或膀胱腫瘤手術(shù)[7-9]，腎結(jié)石日間手術(shù)也僅以輸尿管軟鏡碎石為主[10]。PCNL 是治療直徑大于2.0 cm 以上腎結(jié)石的首選方法，具有微創(chuàng)、取石效果好和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已得到廣泛應(yīng)用。但PCNL術(shù)前要對結(jié)石的大小、部位、數(shù)目、是否合并感染、腎積水情況、患者體質(zhì)狀況、麻醉方式和手術(shù)預(yù)計時間等進(jìn)行充分評估，而術(shù)中穿刺和碎石取石過程中可能會出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，術(shù)后還需要留置一段時間腎造瘺管，一旦發(fā)生感染和繼發(fā)性出血就會延長住院時間，這些都是導(dǎo)致PCNL日間手術(shù)難以開展的原因。但隨著PCNL穿刺定位技術(shù)及定位設(shè)備的發(fā)展、泌尿外科醫(yī)生PCNL 經(jīng)驗的積累、腔內(nèi)碎石設(shè)備的改進(jìn)和部分醫(yī)院局麻下PCNL 手術(shù)的開展等[11]，為PCNL日間手術(shù)的發(fā)展提供了可能；加上近年來醫(yī)保單病種付費政策的制定與實施，從降低費用角度也為開展PCNL日間手術(shù)提出了需求。本研究選擇性對部分上尿路結(jié)石病例采用局麻下日間手術(shù)，手術(shù)全部成功，且觀察組手術(shù)時間、住院時間和住院費用均明顯少于對照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后血紅蛋白下降值、疼痛評分、結(jié)石取凈率和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明對選擇性病例行局麻下PCNL日間手術(shù)是可行的，且具有一定優(yōu)勢。

上尿路結(jié)石具有多樣性和復(fù)雜性，并不是所有腎結(jié)石都適合進(jìn)行日間手術(shù)。由于本研究是初步開展局麻下PCNL日間手術(shù)，從安全性角度出發(fā)，筆者對病例進(jìn)行了嚴(yán)格的篩選和控制：①以青壯年為主，排除兒童和高齡老年患者，以提高手術(shù)安全性；②選擇單發(fā)、直徑＜3.0 cm 的腎結(jié)石或適合行PCNL 的輸尿管上段結(jié)石，預(yù)計單次手術(shù)、單通道可以取凈結(jié)石；③預(yù)計術(shù)中穿刺次數(shù)少，手術(shù)時間少于1 h；④術(shù)前無泌尿系感染、尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，以預(yù)防術(shù)后發(fā)生尿源性感染；⑤因日間手術(shù)后不放置腎造瘺管，應(yīng)選取腎積水在中度以下的病例；⑥患者依從性好，能理解和接受可能因并發(fā)癥而延長住院時間或再次返醫(yī)院治療。

常規(guī)PCNL多采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，存在麻醉費用高、麻醉后恢復(fù)時間長和麻醉風(fēng)險增加等問題。腎臟內(nèi)臟神經(jīng)的痛覺纖維分布較分散，對穿刺等刺激引起的銳痛并不敏感。 DALELA 等[12]和ARAVANTINOS 等[13]先后報道了腎包膜及腎皮質(zhì)淺層局麻下PCNL，患者對局麻有較好的手術(shù)疼痛耐受性。PCNL 實施中除通道處皮膚肌肉疼痛外，其疼痛主要由擴(kuò)張腎包膜及淺層腎皮質(zhì)引起，而腎內(nèi)操作及碎石并不會引起明顯的疼痛。本研究觀察組中雖然部分患者術(shù)中有輕度腰部脹痛，但均能耐受手術(shù)，且術(shù)后疼痛評分與對照組沒有明顯差異，說明局麻下PCNL在技術(shù)上是可行的，還具有術(shù)前準(zhǔn)備時間短、無需禁食禁飲、術(shù)后可早期恢復(fù)下床活動和康復(fù)更加迅速等優(yōu)勢。

常規(guī)PCNL 術(shù)后一般會放置一根或多根腎造瘺管，以引流尿液、預(yù)防感染和填塞壓迫穿刺通道，且有利于二次手術(shù)，但留置腎造瘺管會明顯增加術(shù)后疼痛和延長住院時間。有研究[14]報道了不留置腎造瘺管的無管化PCNL 和腎造瘺管、雙J 管均不留置的完全無管化PCNL。有文獻(xiàn)[15-17]表明，對于合適的病例，無管化不會增加手術(shù)并發(fā)癥，還可減輕患者術(shù)后不適癥狀和縮短住院時間。因此，對于預(yù)估結(jié)石能取凈、輸尿管通暢、術(shù)中無出血、腎積水不嚴(yán)重和術(shù)前無感染的病例可采取無管化PCNL。本研究觀察組全部沒有放置腎造瘺管，術(shù)后疼痛評分低于對照組，雖然兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組患者術(shù)后當(dāng)天可正?；顒?，第2天上午均可順利出院，說明對于合適的病例采用無管化是安全的，并為PCNL日間手術(shù)創(chuàng)造了條件。

綜上所述，選擇性上尿路結(jié)石患者行局麻下PCNL日間手術(shù)，可以縮短住院時間和減少住院費用，且不增加手術(shù)風(fēng)險，能達(dá)到快速康復(fù)的目的。本研究的局限性在于病例數(shù)較少，為非隨機對照研究，病例的選擇和日間手術(shù)的流程尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。相信隨著麻醉及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展、碎石器械和設(shè)備的改進(jìn)及人們對日間手術(shù)的認(rèn)識加深，PCNL日間手術(shù)有望得以廣泛開展。