王麗穎 王新康

心悸是心內(nèi)科就診患者的常見主訴，與潛在的心血管事件有一定的關(guān)系，若未能找出病因且未積極治療最終可能發(fā)生心血管事件。因此，查找心悸病因十分重要。

常規(guī)12導聯(lián)心電圖作為最基本、最簡單的診斷方法，是心悸患者必做的檢查項目，但檢出率低，多數(shù)時候無法捕捉心悸發(fā)作時的心電圖改變。24 h動態(tài)心電圖因記錄時間久、不影響患者正?；顒右约皵y帶方便等優(yōu)點在心悸人群中應用較為廣泛，特別是對陣發(fā)性房顫所致心悸有特殊意義。經(jīng)食管心臟電生理檢查是一種無創(chuàng)性臨床電生理診斷和治療技術(shù)，具有操作簡便、無創(chuàng)、安全可靠等優(yōu)點，對多種復雜性心律失常具有明確的診斷作用。既往文獻有關(guān)動態(tài)心電圖和經(jīng)食管心臟電生理檢查應用于心悸人群的研究較少，本研究的目的是對比動態(tài)心電圖和經(jīng)食管心臟電生理檢查在心悸人群病因診斷中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年5月因心悸行動態(tài)心電圖檢查的患者400例，因心悸行經(jīng)食管心臟電生理檢查的患者123例。納入標準：① 符合心悸癥狀，即患者對心臟跳動的感知往往被描述為心跳的不適感，或心前區(qū)的跳動感；② 近1周內(nèi)未服用抗心律失常藥物；③ 動態(tài)心電圖連續(xù)記錄22 h以上；④ 患者或家屬簽署經(jīng)食管心臟電生理檢查知情同意書。排除標準：① 合并急性冠脈綜合征；② 嚴重肝腎功能不全；③ 因食管疾病或其他原因無法行經(jīng)食管心臟電生理檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 24 h動態(tài)心電圖檢查 采用深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司BI 9800動態(tài)心電圖儀記錄24 h動態(tài)心電圖，由持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的心電診斷科醫(yī)師分析并打印報告。動態(tài)心電圖陽性定義為與心悸相關(guān)的心律失常，包括：① 房性、交界性、室性等各種類型的早搏(早搏個數(shù)>720次/24 h)；② 各種心室率規(guī)則的心動過速(竇性心動過速、房性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速、部分心房撲動、室速)；③ 各種心室率不規(guī)則的心動過速(部分房性心動過速、心房撲動，房顫，尖端扭轉(zhuǎn)型室速)；④ 各種緩慢性心律失常(伴或不伴心電圖長RR間期)，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯、完全性束支傳導阻滯。動態(tài)心電圖將病態(tài)竇房結(jié)綜合征定義為伴有竇性停搏、竇房傳導阻滯，并符合以下條件之一者[1]：① 24 h總心搏數(shù)<80 000次或白天平均心率<55次/min；② 最低心率<40 次/min；③ 最高心率<90次/min。

1.2.2 經(jīng)食管心臟電生理檢查 采用蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF-5A型心臟電生理刺激儀，按照《2015年浙江省食管法心臟電生理技術(shù)操作與診斷規(guī)范(試用版)》進行操作和分析診療。經(jīng)食管心臟電生理檢查結(jié)果陽性定義為與心悸相關(guān)的心律失常，包括：① 房性、交界性、室性等各種類型的早搏(10 s內(nèi)早搏個數(shù)≥2次)；② 各種心室率規(guī)則的心動過速(竇性心動過速、房性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速、部分心房撲動、室速)；③ 各種心室率不規(guī)則的心動過速(部分房性心動過速、心房撲動，房顫，尖端扭轉(zhuǎn)型室速)；④ 病態(tài)竇房結(jié)綜合征。病態(tài)竇房結(jié)綜合征判定標準[2]如下：竇房結(jié)恢復時間>1 500 ms(60歲以上患者>2 000 ms)，竇房傳導時間>150 ms(60歲以上患者>180 ms)，校正的竇房結(jié)恢復時間>550 ms(60歲以上患者>600 ms)。如患者出現(xiàn)以上任何一項情況且使用阿托品注射治療后仍然存在至少一項，則判定為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

400例接受動態(tài)心電圖檢查的心悸患者中，男198例、女202例，年齡12～70(46±14.3)歲。258例檢出心律失常相關(guān)性心悸，陽性率64.5%。123例接受經(jīng)食管心臟電生理檢查的心悸患者中，男60例、女63例，年齡6～60(35±18.9)歲。90例檢出心律失常相關(guān)性心悸，陽性率73.2%。兩種檢查方法對心律失常的總體檢出率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。動態(tài)心電圖檢查對頻發(fā)早搏、房速、心房撲動和房顫的檢出率明顯高于經(jīng)食管心臟電生理檢查(P均<0.05)。經(jīng)食管心臟電生理檢查對房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速的檢出率顯著高于動態(tài)心電圖檢查(P均<0.05)。見表1。

表1 兩種檢查方法陽性率的比較 n(%)

3 討論

隨著經(jīng)濟的發(fā)展、社會環(huán)境的變化、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人們對健康的重視，心悸的患病率和就診率正逐年上升。心悸可由多種生理和病理因素引起，多呈一過性或陣發(fā)性，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時不等，變化迅速，無明顯規(guī)律。心悸的發(fā)生機制目前尚未完全明了，一般認為心臟活動過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)，常與心率、心律以及心搏量的改變有關(guān)。心律失常、心臟搏動增加、神經(jīng)官能癥是臨床上引起心悸的三大病因[3]。

心律失常是心悸的重要病因，任何類型的快速性和緩慢性心律失常均可引起心悸。心動過速時，舒張期縮短,心室充盈量減少，收縮期心室內(nèi)壓力上升增快,使心室肌與心臟瓣膜的緊張度突然增加而引起心悸[4]。心動過緩時，舒張期延長，心室充盈量增加，收縮期心室內(nèi)壓力上升減緩，故導致心悸。1996年Weber等[5]的一項前瞻性研究納入190例主訴為心悸的患者，病因分析的結(jié)果顯示心律失常占41%，其中心房撲動與房顫占16%，室上性心動過速占10%，室性心動過速占2%；其他病因包括心理疾病(31%)、藥物因素(6%)、系統(tǒng)性疾病(4%)和結(jié)構(gòu)性心臟病(3%)。

常規(guī)心電圖可檢測心律失常引起的心悸，但由于心悸發(fā)作有一定的條件，有些患者在記錄常規(guī)心電圖時未發(fā)作心悸。動態(tài)心電圖由于長程、連續(xù)監(jiān)測而被廣泛應用于臨床。本研究顯示動態(tài)心電圖對心律失常相關(guān)性心悸的檢出率為64.5%。美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會推薦將不明原因暈厥、近暈厥、心悸和頭暈作為動態(tài)心電圖檢查的Ⅰ類指征，將其用于患者的癥狀評估[6]。2013年P(guān)audel等[7]進行了一項前瞻性、單中心的臨床研究，目的是評價動態(tài)心電圖在心悸人群中的應用價值。該研究對335例年齡>18歲的心悸患者進行動態(tài)心電圖檢查，有83例(24.8%)動態(tài)心電圖顯示正常。其中，檢測到的最顯著的心律失常(可能是心悸病因)是室性二聯(lián)律和三聯(lián)律、陣發(fā)性室上速、室速和房顫，共有189例(56.4%)。本研究也顯示動態(tài)心電圖對早搏、房性心動過速、心房撲動和房顫的檢出率高于經(jīng)食管心臟電生理檢查，建議對于發(fā)作頻繁的心悸患者首選動態(tài)心電圖檢查。

經(jīng)食管心臟電生理檢查通過標測放大左心房電位，使得振幅明顯增大，不易被其他波形掩蓋，故有利于復制和終止心律失常[8-9]。它在心悸人群中的應用更早，1988年P(guān)ongiglione等[10]的研究入選了28例經(jīng)動態(tài)心電圖檢查結(jié)果正常的未成年(3～18歲)心悸患者，采用經(jīng)食管心臟電生理檢查及誘發(fā)技術(shù)，這些患者中有20例出現(xiàn)了心律失常，即經(jīng)食管心臟電生理檢查的陽性檢出率為71.4%。上述研究中心律失常的類型大部分是室上速，特別是有隱匿性旁道的室上速。本研究也顯示經(jīng)食管心臟電生理檢查對心律失常性心悸的檢出率為73.2%，特別是對房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速的檢出率高于動態(tài)心電圖。儲偉等[11]從1986年1月至2012年12月選取臨床有反復心悸、頭暈、短暫暈厥癥狀的12 830例患者的經(jīng)食管心房調(diào)搏檢查結(jié)果進行分析，顯示心律失常的誘發(fā)率為61.23%，室上速的誘發(fā)率明顯高于室速(50.35%vs.1.23%)。經(jīng)食管心房調(diào)搏超速抑制成功終止99.83%的室上速。所以經(jīng)食管心臟電生理檢查亦可應用于動態(tài)心電圖陰性的心悸患者，對尋找心悸病因極有價值。另外，本研究中動態(tài)心電圖與經(jīng)食管心臟電生理檢查對緩慢性心律失常的檢出率差異無統(tǒng)計學意義，兩者均可檢出病態(tài)竇房結(jié)綜合征。既往文獻也證實經(jīng)食管心臟電生理檢查對緩慢性心律失常時評價竇房結(jié)功能是否為器質(zhì)性病變有重要的臨床意義[2]。

綜上，動態(tài)心電圖和經(jīng)食管心臟電生理檢查均可廣泛應用于心悸人群的病因診斷，二者對不同類型心律失常的檢出率存在差別。臨床醫(yī)生要詳細詢問病史，為心悸患者選擇適合的檢查方法，充分利用動態(tài)心電圖和經(jīng)食管心臟電生理檢查各自的優(yōu)勢，取長補短，盡可能找到病因，以減輕患者痛苦。